產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏發(fā)生率及其影響因素的系統(tǒng)評價(jià)

劉 敏,胡珊珊,吳 蕾,劉 君,蔣盤華

無錫市婦幼保健院,江蘇214002

產(chǎn)后疲乏(postnatal/postpartum fatigue)是一種無法抵抗的筋疲力盡的感覺,伴隨個(gè)體體力勞動及腦力勞動能力下降至正常水平以下[1],其發(fā)生率為11.4%～94.7%[2-3],有研究指出產(chǎn)后疲乏從分娩結(jié)束一直持續(xù)到產(chǎn)后18個(gè)月及以上,是產(chǎn)后女性最常見的問題之一,會降低母親集中注意力的能力,增加產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率,從而增加母親對新生兒有害行為的風(fēng)險(xiǎn),干擾健康的母嬰互動,并導(dǎo)致早期母乳喂養(yǎng)終止和嬰兒發(fā)育延遲[4-5]。介于產(chǎn)后疲乏對產(chǎn)婦嬰幼兒健康產(chǎn)生負(fù)面影響,需了解并增加其相關(guān)影響因素的知識,做到早期風(fēng)險(xiǎn)識別,構(gòu)建有針對性的預(yù)防及干預(yù)策略,促進(jìn)母嬰健康。目前,國內(nèi)外研究已開展產(chǎn)后疲乏現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析,本研究旨在通過系統(tǒng)評價(jià)了解產(chǎn)后疲乏發(fā)生情況及影響因素,為產(chǎn)后疲乏的識別、干預(yù)及管理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：提供產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏發(fā)生率或影響因素的原始研究;研究設(shè)計(jì)為觀察性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的研究;無法獲取全文文獻(xiàn)的研究。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM),檢索時(shí)段為建庫至2021年3月31日;英文檢索式：(postpartum OR postpartum period OR puerperium) AND fatigue AND (factor* OR risk factor* OR protective factor*);中文檢索式：(疲乏OR疲倦OR疲勞)AND(產(chǎn)婦OR產(chǎn)后OR產(chǎn)褥期OR分娩)AND(因素OR相關(guān)因素OR影響因素);檢索策略選擇主題詞與自由詞相結(jié)合方式,使用布爾運(yùn)算符AND和OR連接;并對相關(guān)研究參考文獻(xiàn)進(jìn)行梳理,提高查全率。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

2名學(xué)習(xí)過循證醫(yī)學(xué)的研究者嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取,包括作者、發(fā)表年份、樣本量、產(chǎn)后疲乏發(fā)生例數(shù)、研究對象、研究設(shè)計(jì)、研究工具、研究地點(diǎn)、相關(guān)因素等,最后結(jié)果交叉核對;對有分歧的研究進(jìn)行討論確定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

參照澳大利亞the Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心(2016)對于描述性論文的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6],包含9條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià),對結(jié)果討論并達(dá)成共識。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A級、B級、C級。A級：完全滿足以上9條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性較小,可信度高,沒有嚴(yán)重影響研究結(jié)果的因素;B級：滿足其中6條或以上的標(biāo)準(zhǔn)為部分滿足,即發(fā)生偏倚的可能性為中度,對研究結(jié)果有一些不確定因素;C級：其中3條或以上的標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足即發(fā)生偏倚的可能性為高度,可信度低,存在嚴(yán)重影響研究結(jié)果可信度的因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型對產(chǎn)后4～6周產(chǎn)后疲乏發(fā)生率行Meta分析,得出產(chǎn)后4～6周產(chǎn)后疲乏發(fā)生率及95%置信區(qū)間(CI),逐一剔除納入研究再進(jìn)行效應(yīng)量合并行敏感性分析;采用Egger線性回歸分析研究的發(fā)表偏倚。由于各項(xiàng)研究選取產(chǎn)后疲乏評估工具的差異,研究異質(zhì)性較大,因此,采用定性分析對探討產(chǎn)后疲乏相關(guān)因素的文獻(xiàn)進(jìn)行分析和總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選,共納入23篇文獻(xiàn)[1,3,7-27],其中7篇文獻(xiàn)[1,3,7-8,24-25,27]用于產(chǎn)后疲乏的Meta分析,文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

(續(xù)表)

2.3 結(jié)果分析

2.3.1 產(chǎn)后4～6周疲乏發(fā)生率

有7項(xiàng)研究[1,3,7-8,24-25,27]報(bào)道了產(chǎn)后4～6周疲乏發(fā)生率。產(chǎn)后疲乏發(fā)生率從產(chǎn)后1 d至52周不等,介于報(bào)道產(chǎn)后疲乏發(fā)生率的研究大部分為產(chǎn)后4～6周,且研究[13,23]認(rèn)為產(chǎn)后1個(gè)月為產(chǎn)后疲乏的高峰時(shí)期。因此,基于7項(xiàng)納入研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析計(jì)算產(chǎn)后4～6周疲乏發(fā)生率,涉及6 091例產(chǎn)婦,結(jié)果顯示產(chǎn)后4～6周疲乏發(fā)生率為58%[95%CI(35%,80%)],見圖2。合并結(jié)果I2=99.5%,P<0.000 1,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,并進(jìn)行敏感性分析,逐一剔除納入研究進(jìn)行效應(yīng)量合并數(shù)據(jù)評估結(jié)果的穩(wěn)健性,獲得的產(chǎn)后疲乏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Egger線性回歸分析發(fā)表偏倚,結(jié)果顯示t=-0.04,P=0.968,可認(rèn)為無發(fā)表偏倚。

圖2 產(chǎn)后疲乏發(fā)生率的森林圖

2.3.2 產(chǎn)后疲乏的影響因素

有22項(xiàng)研究[1，3，7-23,25-27]報(bào)道了產(chǎn)后疲乏相關(guān)因素包括人口學(xué)變量、工作相關(guān)變量、孕產(chǎn)婦健康狀況、睡眠問題、母乳喂養(yǎng)問題、育兒問題、負(fù)性情緒及其他因素等涉及15 784例產(chǎn)婦。人口學(xué)變量包括年齡、產(chǎn)婦及配偶教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況等。有研究認(rèn)為年齡較大的產(chǎn)婦較易發(fā)生產(chǎn)后疲乏[22]；有研究結(jié)果顯示年齡>40歲的女性在產(chǎn)后3個(gè)月的疲乏程度較高[3]；研究發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后1個(gè)月年齡較大的初產(chǎn)婦表現(xiàn)出睡眠減少的趨勢,產(chǎn)后疲乏程度較高[15]；Giallo等[10]研究比較了產(chǎn)后3個(gè)月、5個(gè)月、7個(gè)月的產(chǎn)后疲乏水平,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后3個(gè)月的產(chǎn)后疲乏與年齡較小相關(guān),而年齡較大與疲乏程度隨著時(shí)間推移而穩(wěn)定有關(guān)。有研究認(rèn)為受教育程度較高的女性疲乏程度較低[3]；配偶的受教育程度較高是產(chǎn)后疲乏的保護(hù)因素[7]。3項(xiàng)研結(jié)果顯示經(jīng)濟(jì)狀況較差是產(chǎn)后疲乏的風(fēng)險(xiǎn)因素究[3,10,13]。有研究發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦有更多的睡眠中斷,產(chǎn)后1個(gè)月初產(chǎn)婦比經(jīng)產(chǎn)婦的疲勞程度更高[23]。也有研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后1個(gè)月初產(chǎn)婦比經(jīng)產(chǎn)婦更容易疲勞,尤其是年齡較大的初產(chǎn)婦[15]。此外,研究發(fā)現(xiàn)住院期間,初產(chǎn)婦的疲勞水平明顯高于經(jīng)產(chǎn)婦,疲勞水平更接近1個(gè)月的高峰,而在產(chǎn)后6個(gè)月,經(jīng)產(chǎn)婦表現(xiàn)出比年輕的初產(chǎn)婦更高的疲乏水平[13]。此外,研究發(fā)現(xiàn)子女?dāng)?shù)較多、剖宮產(chǎn)分娩的女性產(chǎn)后疲乏評分較高[27]。

研究認(rèn)為孕期參與工作情況影響產(chǎn)后疲乏,孕期參與工作時(shí)間越長,產(chǎn)后疲乏程度越低[26]。此外,失業(yè)[8,21]和較差的工作關(guān)系[7]是產(chǎn)后疲乏的危險(xiǎn)因素。

孕產(chǎn)婦的健康狀況也是產(chǎn)后疲乏的影響因素,2項(xiàng)研究認(rèn)為孕期疲乏與產(chǎn)后疲乏相關(guān),Bakker等[7]研究認(rèn)為孕30周疲乏與產(chǎn)后疲乏有關(guān),而Cheng等[8]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕后期疲乏水平也與產(chǎn)后疲乏相關(guān)。此外,鐵蛋白和血紅蛋白水平降低是產(chǎn)后疲乏的風(fēng)險(xiǎn)因素[14],分娩失血量與產(chǎn)后1周的產(chǎn)后疲乏程度相關(guān)[11]。Hsieh等[12]對陰道分娩產(chǎn)后1 d的產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程時(shí)間較長及會陰疼痛加劇是產(chǎn)后疲乏的風(fēng)險(xiǎn)因素。

多項(xiàng)研究認(rèn)為睡眠問題是產(chǎn)后疲乏的風(fēng)險(xiǎn)因素,包括睡眠質(zhì)量差、睡眠不足、睡眠中斷、夜間清醒時(shí)間更多和白天嗜睡等[3,10,13-17,19,21-23,25-27],研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦睡眠障礙越多與產(chǎn)后疲乏程度越高相關(guān),且疲乏水平和補(bǔ)充睡眠之間未發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)[16],多數(shù)產(chǎn)后女性都經(jīng)歷了支離破碎的睡眠模式,尤其是在產(chǎn)后的1個(gè)月,研究顯示睡眠問題與產(chǎn)后4～6周的產(chǎn)后疲乏有較大的相關(guān)性[13,15,17,19,22-23,25,27]。

多項(xiàng)研究認(rèn)為母乳喂養(yǎng)問題是產(chǎn)后疲乏的影響因素[3,9,18,22]。Wambach[22]研究分析了產(chǎn)后3 d及產(chǎn)后3周、6周、9周母乳喂養(yǎng)問題和產(chǎn)后疲乏之間的關(guān)系,采用了母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)量表,關(guān)注與母乳喂養(yǎng)問題相關(guān)的5個(gè)方面包括乳房不適、哺乳姿勢及吸吮問題、其他過程問題、乳量不足、母乳喂養(yǎng)相關(guān)社會問題,結(jié)果表明,母乳喂養(yǎng)問題和疲勞之間存在中等及以上的相關(guān)性。林鳳珠等[25，27]研究結(jié)果表明母乳喂養(yǎng)的女性疲乏程度高于其他喂養(yǎng)方式的女性。但是,有研究發(fā)現(xiàn)在日本≥35歲的產(chǎn)婦中,采用配方奶喂養(yǎng)的女性產(chǎn)后疲乏程度更高[21]。此外,Senol等[18]研究認(rèn)為分娩時(shí)開始母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦和每隔1 h母乳喂養(yǎng)以及母乳喂養(yǎng)期間不需要協(xié)助的產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏評分較低,而嬰兒需額外補(bǔ)充配方奶的產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏評分較高。

育兒問題包括嬰兒的睡眠特征、無人照顧嬰兒、對育兒的擔(dān)憂、嬰兒護(hù)理工作量、新生兒煩躁、進(jìn)食以及為新生兒提供安全等;預(yù)計(jì)出院后撫養(yǎng)孩子的困難[21],無人照顧嬰兒[8],嬰兒的夜間睡眠方式[8],嬰兒睡眠特征[9],對撫養(yǎng)兒童的擔(dān)憂[13],照顧新生兒母親會面臨一些問題,包括新生兒煩躁、進(jìn)食或?yàn)樾律鷥禾峁┌踩玔22]。Wambach[22]發(fā)現(xiàn)育兒困難與產(chǎn)后6～9 周的產(chǎn)后疲乏有中等相關(guān)性。Taylor等[20]研究也表明產(chǎn)后疲乏與育兒困難之間呈中等相關(guān)性。有2項(xiàng)研究認(rèn)為嬰兒護(hù)理工作量較多是產(chǎn)后疲乏的風(fēng)險(xiǎn)因素[25,27]。

負(fù)性情緒包括壓力、抑郁及焦慮。研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦焦慮是產(chǎn)后疲乏的風(fēng)險(xiǎn)因素[3,9,17,27],Taylor等[20]研究認(rèn)為焦慮是強(qiáng)有力的預(yù)測指標(biāo)。多項(xiàng)研究證實(shí)了抑郁[3,9,19,22]及壓力[19,22,25]是產(chǎn)后疲乏的影響因素。有研究認(rèn)為產(chǎn)后抑郁和睡眠質(zhì)量直接影響產(chǎn)后疲勞,而育兒壓力通過產(chǎn)后抑郁和睡眠質(zhì)量對產(chǎn)后疲乏產(chǎn)生間接影響[19]。此外,從事健康行為的自我效能低下[10],用餐時(shí)間縮短[13,21],社會支持水平[27],對社會支持的滿意度[13]、膽汁質(zhì)和抑郁質(zhì)型氣質(zhì)[1],自責(zé)、退避型應(yīng)對方式[1]及被動的應(yīng)對方式[7]也是產(chǎn)后疲乏的影響因素。

3 討論

本研究Meta分析結(jié)果顯示，產(chǎn)后4～6周疲乏發(fā)生率為58%[95%CI(35%,80%)],其發(fā)生率較高,產(chǎn)后疲乏在產(chǎn)后期間被列為前五大問題之一,對母嬰的健康產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響[3],提示相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏問題,衛(wèi)生保健提供者應(yīng)在隨訪期間評估母親的疲勞水平,并開展相關(guān)研究，以揭示產(chǎn)后疲乏的發(fā)生機(jī)制,為適當(dāng)?shù)母深A(yù)或支持提供借鑒。本研究還發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后疲乏受多種因素影響,且影響因素與產(chǎn)后疲勞之間的相關(guān)性隨著產(chǎn)后的發(fā)展而變化[7,10],其影響因素可能包括年齡、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、工作情況、產(chǎn)后出血、鐵蛋白水平較低、血紅蛋白水平較低、孕產(chǎn)婦健康狀況、睡眠問題、育兒問題、母乳喂養(yǎng)問題、負(fù)性情緒及其他因素等。研究認(rèn)為年齡較大是產(chǎn)后疲乏的風(fēng)險(xiǎn)因素,且隨著產(chǎn)后時(shí)間延長疲乏趨于穩(wěn)定,尤其是年齡較大的初產(chǎn)婦,經(jīng)產(chǎn)婦在產(chǎn)后早期疲乏程度低于初產(chǎn)婦,而后期則表現(xiàn)出更高的疲乏程度,可能是由于具有撫育子女的經(jīng)驗(yàn),而后期養(yǎng)育多子女需要更多的精力支出[13,27];經(jīng)濟(jì)狀況較差、教育程度較低、無業(yè)及工作關(guān)系較差的產(chǎn)婦疲乏程度較高,可能是由于其在養(yǎng)育嬰幼兒時(shí)面對更多的經(jīng)濟(jì)問題、信息獲取困難及社會支持較低[3,7,10],提示在產(chǎn)后隨訪階段需加強(qiáng)此類人群管理,提供更多的社會支持。研究認(rèn)為產(chǎn)后出血、鐵蛋白水平較低、血紅蛋白水平較低等情況與產(chǎn)后早期疲乏相關(guān),可能是血液的攜氧能力下降[28],而通過對癥治療后疲乏改善,提示對于此類產(chǎn)婦及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療。本研究發(fā)現(xiàn)孕后期疲乏是產(chǎn)后疲乏的風(fēng)險(xiǎn)因素,提示可以在孕期進(jìn)行積極干預(yù)預(yù)防產(chǎn)后疲乏。睡眠問題幾乎是每個(gè)產(chǎn)婦無法回避的,產(chǎn)后護(hù)理應(yīng)著重于促進(jìn)充足的睡眠,提供情感支持以及促進(jìn)年齡較大的初產(chǎn)婦的角色適應(yīng),分娩后睡眠效率的明顯下降和疲勞的加劇提示醫(yī)護(hù)人員需要為妊娠女性提供預(yù)期的指導(dǎo),以幫助從妊娠過渡到產(chǎn)后階段[23],采取適當(dāng)干預(yù)措施改善睡眠質(zhì)量,如認(rèn)知行為療法[29]。母乳喂養(yǎng)問題也是產(chǎn)后疲乏風(fēng)險(xiǎn)因素,但研究并不認(rèn)為母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦疲乏程度較高[30-31],Senol等[18]研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)無須協(xié)助的產(chǎn)婦疲乏較低,而母乳喂養(yǎng)過程中遇到乳房不適、哺乳姿勢及吸吮問題、其他過程問題、乳量不足等問題時(shí)則疲乏程度較高[22],提示需關(guān)注產(chǎn)婦母乳方面的困難,給予支持。研究認(rèn)為育兒問題和負(fù)性情緒是疲乏的風(fēng)險(xiǎn)因素,提示應(yīng)強(qiáng)化產(chǎn)婦的社會支持,給予適當(dāng)?shù)闹委?、干預(yù)、信息和支持,來自伴侶和助產(chǎn)士的實(shí)際幫助和支持可能是產(chǎn)后疲乏的保護(hù)因素[3]。此外,由于抑郁和焦慮是產(chǎn)后疲乏較強(qiáng)的預(yù)測因素[15,20,32],且疲乏與抑郁癥狀之間存在復(fù)雜的雙向關(guān)系[33],應(yīng)該加強(qiáng)心理評估,更多地關(guān)注高危群體,如之前被診斷為抑郁癥或具有抑郁及焦慮癥狀的女性,針對預(yù)防和管理疲乏的措施也可能在育兒初期改善或預(yù)防抑郁癥狀的發(fā)展[33]。

本研究的局限性及對未來研究的啟示：納入研究異質(zhì)性較高,可能與研究對象、產(chǎn)后疲乏評估工具、研究地區(qū)及研究方法等差異有關(guān),多數(shù)納入研究的研究對象為正常妊娠及分娩產(chǎn)婦,未來研究需要更多的異質(zhì)樣本得出更普遍的結(jié)果,同時(shí),需要開展更多高質(zhì)量的隊(duì)列研究和縱向研究,以確定產(chǎn)后疲乏與影響因素間的關(guān)系。