患者需求導向的優(yōu)質(zhì)護理模式在中風后吞咽障礙患者中的應用

趙玉潔，閆慧慧，劉占亞

(鄭州人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)，河南 鄭州 450000)

中風指腦卒中，即突發(fā)且進展迅速的腦缺血性或出血性疾病，造成腦組織結構或神經(jīng)功能缺失，具有較高發(fā)病率與致殘率，嚴重危害患者健康。其中吞咽障礙是中風后常見且嚴重的并發(fā)癥，多數(shù)患者伴有構音障礙與攝食困難，可引發(fā)吸入性肺炎、支氣管痙攣、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，重者甚至導致營養(yǎng)障礙、器官衰竭等，影響預后。同時患者深感自身軀體變化，卻難以進行語言交流，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，身心狀態(tài)不良。此類人群的護理具有特殊性，其護理質(zhì)量好壞關系到患者恢復程度?；颊咝枨髮虻膬?yōu)質(zhì)護理模式是新型護理模式，注重評估患者具體需求，提供針對性優(yōu)質(zhì)護理服務，進而提高護理質(zhì)量。本研究將其應用于中風后吞咽障礙患者，探討其護理效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2019年10月鄭州人民醫(yī)院收治的70 例中風后吞咽障礙患者，根據(jù)入院建檔順序不同將2019年3月至2019年6月間的35 例作為對照組，將2019年7月至2019年10月間的35 例作為觀察組。研究組35 例，男21 例，女14 例；年齡47～75 歲，平均(60.58±6.70)歲；腦梗死26 例，腦出血9 例；文化水平：小學及以下15 例，中學13 例，高中以上7 例。對照組35 例，男20 例，女15 例；年齡48～76 歲，平均(61.64±6.78)歲；腦梗死25 例，腦出血10 例；文化水平：小學及以下18 例，中學10 例，高中以上7 例。兩組基線資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。本研究已通過倫理委員會批準通過。

1.2 選取標準

納入標準：(1)經(jīng)頭顱CT、MRI 等確診為中風，無神志昏迷，但伴有吞咽障礙；(2)臨床資料完整；(3)患者或家屬知情本研究，簽署承諾書。

排除標準：(1)食管或咽喉部病變等其他疾病導致的吞咽障礙者；(2)復發(fā)性腦卒中者；(3)入院時便已昏迷者；(4)合并心肌梗死等心臟疾病者；(5)伴有其他嚴重軀體疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

予以常規(guī)護理干預，包括進行健康宣教、吞咽功能康復訓練、排痰指導、進食功能訓練及飲食護理、常規(guī)心理指導、體位護理等。

1.3.2 研究組

在對照組基礎上給予患者需求導向的優(yōu)質(zhì)護理模式干預，(1)組建小組，由護士長督導，神經(jīng)科、心理、營養(yǎng)醫(yī)師進行專業(yè)指導，采取自愿報名與培訓考核擇優(yōu)錄取的模式選取本科室3 名護理人員，組成干預小組，由小組人員共同商討護理計劃。(2)評估需求與循證，通過既往中風后吞咽障礙患者存在的護理問題尋找患者所需護理需求，然后通過發(fā)放患者需求調(diào)查問卷、與患者或家屬交流、病情分析等方法評估入選患者各方面需求，最后將總結的患者需求通過檢索知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫進行驗證，最后確定包括知識需求、吞咽技能需求、心理需求、生理與安全需求、家庭與社會需求等內(nèi)容，并據(jù)此制定相應護理措施。(3)知識需求護理，通過1對1 模式、網(wǎng)絡平臺，如微信公眾號、微信群消息推廣等，向患者進行吞咽障礙知識、中風后疾病轉歸等教育，主要采用通俗易懂的語言向患者說明積極進行吞咽鍛煉重要性，說明如何配合臨床護理，促進恢復。(4)吞咽技能需求護理，現(xiàn)場展示并指導患者攝食直接訓練(進食體位、食團性質(zhì)、食物入口位置、一口量、進食速度等)、口腔器官運動訓練，每日進行1 次，每次40～50 min，每周5 次，囑咐患者進行4 周訓練；指導患者若咽部存在食物殘留需暫停進食，做幾次空吞咽，待食物全部咽下后再進食避免誤咽與嗆咳；每次進食后囑咐患者飲適量(5 mL)溫水，刺激吞咽反射等。同時，開展科室健康教育宣教，拍的宣教視頻在床旁電視循環(huán)播放，安排卒中健康管理師對患者進行個性化指導護理人員及時進行針對性的答疑和指導。(5)心理需求護理，護理人員在日常護理工作中主動與患者溝通，建立信任感，便于患者積極配合臨床護理；了解患者心理負擔，通過提高患者對中風后吞咽障礙認知、講解早期鍛煉重要性，提高依從性，樹立信心；使用積極暗示法，如“你做得很好”“積極鍛煉能早日恢復正常吞咽功能”“你意志很堅強”等激勵患者，提高正性心理，鼓勵患者完成相關鍛煉；告知患者在感到煩躁或低落時可通過聽自己喜歡的音樂或冥想法轉移注意力，穩(wěn)定情緒，緩解不良心理等。(6)生理與安全需求護理，重視進食體位。舒適功能位，對于不能坐起進食者取仰臥位，軀干上抬30°，頭頸稍前屈，將偏癱側用枕頭墊起；可坐起進食者，取坐位，頸部稍前屈，喉上抬，增高舌肌張力，便于食物進入食管。保證進食時間充足，并放緩進食速度。(7)家庭與社會需求護理，家屬情緒可影響患者心理壓力，囑咐家屬避免盲目的擔憂與恐懼，多陪伴關心患者；可鼓勵患者與朋友聊天，不拒絕朋友探視，提高社會支持度，利于恢復；同時于院內(nèi)定期舉行病友交流會、健康知識競賽、手工比賽等活動，以提升患者社會交往能力，減輕孤獨感。

兩組均干預1 個月。

1.4 觀察指標

(1)吞咽能力恢復情況，洼田飲水試驗，患者取坐位，讓其喝下30 mL 溫水，像平常一樣喝下，觀察飲水過程，分1 級(一次喝完，無噎嗆)、2 級(分2 次以上喝完，無噎嗆)、3 級(一次喝完，但有噎嗆)、4 級(分2 次以上喝完，有噎嗆)、5 級(常嗆噎，難以喝完全部水)。

(2)負性情緒，以抑郁—焦慮—壓力量表中文簡版(DASS-21)評估，該量表由抑郁、焦慮與壓力維度組成，共21 條，以每條0～3 分計分，評分越高，負性情緒越重。

(3)心理彈性，采用心理彈性量表(CD-RISC)描述患者堅韌、自強與樂觀，共25 條，以每條0～4 分計分，共0～100 分，評分與心理彈性成正比。

(4)吞咽生命質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評估，SWALQOL 包括11 個維度(心理負擔、食欲、食物選擇、進食時間、語言交流、心理健康、進食恐懼、社會交往、疲憊、睡眠與吞咽癥狀)，共44 條，分別對應1～5 分評分，將總評分轉換為百分制，分值越高，患者生命質(zhì)量越高。

(5)于兩組干預前后以健康促進生活方式量表(HPLP)評估健康行為，包括精神成長、健康責任、人際關系、體育運動、壓力管理、營養(yǎng)6 等個維度，48個條目，每個條目1～4 分，分值48～192 分，分值與健康行為呈正相關。

(6)于兩組干預前后以自我護理能力測定表(ESCA)評估自護能力，包括自我責任感(0～24 分)、健康知識水平(0～68 分)、自我概念(0～32 分)、自我護理技能(0～48 分)等4 個維度，滿分0～172 分，得分與自護能力呈正相關。

(7)于兩組干預后以紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)調(diào)查家屬護理滿意度，分值19～95 分；其中非常滿意：95 分；滿意：76～94 分；一般：57～75 分；不滿意：38～56 分；非常不滿意：19～37 分。滿意度=非常滿意率+ 滿意率。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組吞咽能力恢復情況比較

研究組吞咽能力恢復情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組吞咽能力恢復情況比較[n(%)]

2.2 兩組干預前后負性情緒、心理彈性比較

干預前兩組DASS-21 及CD-RISC 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；干預后研究組DASS-21 評分較對照組降低，而CD-RISC 評分較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后負性情緒、心理彈性比較(±s) 單位：分

2.3 兩組SWAL-QOL 評分比較

干預前研究組SWAL-QOL 評分為(52.13±6.14)分，對照組為(51.46±6.71)分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(=0.436，=0.664)；干預后研究組SWAL-QOL 評分為(80.21±8.74)分，高于對照組(73.26±9.23)分，差異有統(tǒng)計學意義(=3.235，=0.002)。

2.4 兩組HPLP 評分比較

干預前研究組HPLP 評分為(63.24±7.67)分，對照組為(65.14±8.35)分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(=0.991，=0.325)；干預后研究組HPLP 評分為(147.68±12.75)分，高于對照組(94.61±8.56)分，差異有統(tǒng)計學意義(=20.445，＜0.001)。

2.5 兩組干預前后ESCA 評分比較

干預前自我責任感、健康知識水平、自我概念、自我護理技能評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；干預后研究組自我責任感、健康知識水平、自我概念、自我護理技能高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表3、續(xù)表3。

續(xù)表3 兩組干預前后ESCA 評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組干預前后ESCA 評分比較(±s) 單位：分

2.6 兩組護理滿意度比較

護理滿意度組間比較，研究組97.14%明顯高于對照組77.14%，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

中風后吞咽障礙可增加患者誤吸與嗆咳風險，引發(fā)吸入性肺炎等并發(fā)癥，阻礙患者恢復，加重病情進展，需予以康復訓練與護理干預促進患者恢復。常規(guī)護理干預往往忽視患者情緒障礙對于吞咽功能恢復的干擾。為更好應對患者吞咽障礙，臨床有研究對老年腦卒中后吞咽困難患者開展需求導向理念模式的干預，發(fā)現(xiàn)有較好臨床應用價值。

本研究將需求導向理念與優(yōu)質(zhì)護理有效結合，將患者需求導向的優(yōu)質(zhì)護理模式干預應用于本院中風后吞咽障礙患者，結果發(fā)現(xiàn)干預后研究組CD-RISC 評分高于對照組，DASS-21 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，患者發(fā)生吞咽障礙后會因語言交流與吞咽負擔等產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，而本干預模式能通過專業(yè)小組評估患者需求發(fā)現(xiàn)患者心理問題，與患者建立信任，提高中風后吞咽障礙認知，幫助患者建立信心，以音樂與冥想療法轉移注意力，減輕負性情緒，后給予積極暗示法提高正性心理，從而改善患者心理彈性。促進患者吞咽能力恢復是重要干預目標，實施患者需求導向的優(yōu)質(zhì)護理模式干預后發(fā)現(xiàn)，研究組吞咽能力恢復情況優(yōu)于對照組，SWAL-QOL 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，說明此干預模式還可提高患者吞咽功能，改善生命質(zhì)量。本干預模式由專業(yè)小組實施，可保證護理質(zhì)量；在對患者實施前先評估了解中風后吞咽障礙患者具體需求，并予以數(shù)據(jù)庫求證，保證護理干預科學合理性；然后針對患者不同需求表現(xiàn)，對應實施知識、吞咽技能、心理、生理與安全、家庭與社會需求干預，全方位提高患者吞咽能力，進而改善患者生命質(zhì)量。此外，本研究結果顯示，研究組HPLP 評分、ESCA 評分、護理滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。分析其原因可能在于本研究對患者進行知識、吞咽技能，能提升患者疾病認知度，使其認識到吞咽鍛煉對其病情恢復的重要意義，從而提升鍛煉依從性，改善健康行為，提高自護能力。

綜上所述，對中風后吞咽障礙患者實施患者需求導向的優(yōu)質(zhì)護理模式干預，能提高患者吞咽功能，明顯減輕負性情緒，提高心理彈性，改善健康行為及自護能力，進而提升患者生命質(zhì)量、護理滿意度，此干預模式要求護理人員掌握該模式理念與流程，具備溝通技巧與責任感，以提高護理質(zhì)量。