乳腺癌術后皮下再積液原因分析

張文宇 王青兵 賈海全

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國占各種惡性腫瘤的7%～10%［1］。乳腺癌的手術方法在國內主要是標準根治術及改良根治術。皮下積液是該手術后常見并發(fā)癥。文獻報道發(fā)生率可達28%～20%［2］，近年來隨著技術的不斷改進，皮下積液發(fā)生率有明顯下降，但仍有部分患者出現拔管后再積液，我們對近年來我院病例進行回顧性分析，以探討其原因及防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2003年1月1日至2011年12月1日收治乳腺癌80例，均為女性，年齡29～68歲。所有病例均經病理學證實，均為浸潤性癌，其中導管癌64例，小葉癌9例，粘液癌2例，乳頭狀癌5例;TNM分期:Ⅰ期15例，Ⅱ期42例，Ⅲ期21例，IV期2例。

1.2 方法 隨機將患者分為觀察組及對照組，其中觀察組56例，對照組24例，兩組臨床資料間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，觀察組采用電刀與結扎混合游離，對照組單純采用電刀游離，兩組均實施改良根治術，手術游離范圍一致，術中常規(guī)放置腋下及胸骨旁兩根橡皮引流管，外接持續(xù)負壓吸引器，觀察組術后7～10 d后據引流量拔管，對照組術后均在7 d內拔管。

1.3 皮下積液評判標準 局部皮瓣隆起，觸之有漂浮感，局部穿刺有液體引出［3］。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數據均經SPSS 13.0軟件進行處理，計數資料應用t檢驗，計量資料用χ2檢驗，以P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 引流量與再積液發(fā)生率 兩組術后均持續(xù)負壓吸引，每日引流量大于20ml時拔管后觀察組再積液7例(12.5%)，對照組再積液6例(25.0%);引流量小于等于20ml時拔管觀察組再積液4例(7.1%)，對照組再積液2例(8.3%)。觀察組術后再積液共11例(19.6%)，對照組再積液8例(33.3%)。差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 拔管時間與再積液 術后7 d內拔管后觀察組發(fā)生再積液8例(14.3%)，對照組再積液發(fā)生5例(20.1%);術后7-10 d以上拔除引流管后觀察組再積液3例(5.4%)，對照組3例(12.5%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 皮瓣游離方法與在積液 觀察組術后1周6每日引流液大于20ml者14例(25.0%)，而對照組術后1周每日引流液大于20ml者10例(41.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 觀察組和對照組術后再積液發(fā)生情況比較

3 討論

皮下積液是乳腺癌根治術后常見并發(fā)癥，如處理不當，可致皮下積液及皮下感染，甚至皮瓣壞死，不僅延長住院時間，同時也增加了患者痛苦和經濟負擔，應引起重視。王新華等認為乳腺癌術后皮下積液多發(fā)的主要原因是創(chuàng)面大，液體產生過多而引流不暢［4］。本組分析術后再積液結果顯示此并發(fā)癥出現與多種原因有關，現分析如下。

由于乳腺癌手術范圍大，創(chuàng)面較大，術中滲血滲液較多，電刀游離皮瓣優(yōu)點明顯，符合無菌無瘤原則，術中出血少，術野清晰，手術時間短等，但也可能殘留皮下組織稍多，而且由于電刀的熱效應，不僅可以切開脂肪組織，同時可灼傷脂肪組織使其壞死液化［5］，術后皮下組織液化出血，用電刀并不能徹底閉合淋巴管，術后易并發(fā)淋巴管炎及淋巴漏等，在處理淋巴組織尤其是腋下淋巴組織時盡量不用電刀，并且盡可能將所有淋巴管徹底結扎，術后皮下積液量會明顯減少［6］。清掃腋靜脈周圍淋巴結時遇到細小的淋巴管時要結扎或電凝，減少術后淋巴漏。本研究觀察組術后1周每日引流液大于20ml者約占25.0%例，而對照組術后1周每日引流液大于20ml者占41.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明電刀游離配合結扎能減少術后滲出及淋巴漏。

乳腺癌術中用滅菌蒸餾水反復沖洗，吸出血凝塊及組織碎塊，術后采用腋下及胸骨旁置兩根橡皮引流管，用負壓吸引器吸進皮下積氣，持續(xù)負壓吸引保證不因負壓吸引而漏氣，選擇軟硬度適宜的引流管，引流管位置正確，一根放在腋靜脈下2 cm，另一根放在胸骨旁避免管子扭曲折彎，引流管始終保持引流通暢，有利于創(chuàng)面愈合［7］。也有主張術后3 d僅有血清樣液流出，如果引流量不超過15ml時可以考慮拔管［8］，術后引流管拔除過早或引流不暢使手術腔隙不能很快縮小必然會加重積液的形成，增加皮下積液、積血、切口感染的機會［9］。本組中對照組術后7 d內拔管者再積液發(fā)生率20.1%，比觀察組發(fā)生率明顯增高，我們認為適當延長拔管時間，有利于創(chuàng)面愈合及皮瓣生長，且持續(xù)負壓吸引有利于皮瓣與胸肌間的粘連愈合，同時并不明顯增加患者痛苦，而可以明顯降低拔管術后再積液發(fā)生率。

適度應用胸帶包扎可減少術后積液及再積液發(fā)生率。乳腺癌術后多層敷料或棉墊妥善加壓包扎，松緊要適中，如胸帶過松，皮瓣與胸壁不能牢牢固定，導致皮下積液發(fā)生，過緊會影響皮瓣的血液循環(huán)，且影響患者呼吸功能。拔管時要壓好引流管受力點的內緣，以免引起粘附好的皮瓣重新裂開［10］。

有學者認為，過早的活動患側肩關節(jié)，造成腋下皮瓣與胸壁不能粘合，從而出現皮下積液［11］。但術后早期在肩關節(jié)內收的情況下可活動前臂及腕肘關節(jié)，促進血液循環(huán)及淋巴回流，以盡可能降低皮下積液的發(fā)生。還應注意術后引流管保持無菌，避免逆行性感染的發(fā)生。

綜上所述，術中仔細操作，嚴格止血，合理使用電刀，術后置雙管負壓引流，胸帶加壓包扎，分次延期拔除引流管，保證皮下積液充分引流，能減少甚至防止術后皮下積液的發(fā)生，促進乳腺癌患者術后早日康復。

［1］湯釗猷.現代腫瘤學.上海:上海醫(yī)科大學出版社，1993:644.

［2］楊永久，李瑞平，胡振華.乳腺癌術后皮下積液的防治.中國普通外科雜志，2005，14(4):310-311.

［3］韓淵，于冰.乳腺癌術后皮下積液產生原因及對皮瓣壞死的影響.新疆醫(yī)科大學學報，2005，28(9):865.

［4］王新華，王洪光.預防乳腺癌術后皮下積液的新方法.中國醫(yī)藥導報，2008，5(8):113.

［5］王茂盛.乳腺癌根治術預防皮緣壞死及積液40例的體會.中華普外科學雜志，2010，4(2):196-199.

［6］Choi Y J，Ko E Y，Han BK，et al.High-resolution uLtra sonoraphic Features of axillary lymph node metastasis in patients with breast cancer.Beast，2009，18(2):119.

［7］武正炎.普通外科手術并發(fā)癥預防與處理.北京:人民軍醫(yī)出版社.

［8］吳祥德，耿翠芝.乳腺外科手術學.北京，人民衛(wèi)生出版社，2006.

［9］梁英平，李俊海，周燦，等.雙管負壓引流加壓包扎對乳腺癌改良根治術后皮下積液的影響.現代腫瘤醫(yī)學，2008，16(10):1705-1706.

［10］宋志軍.乳腺癌根治術后皮下積液的防治.中國實用醫(yī)藥，2007，2(33):94.

［11］嵇宇，劉雪.乳腺癌改良根治術后皮下積液的預防與處理.安徽醫(yī)學，2008，29(3):308-309.