基于疏調(diào)氣機湯治療中醫(yī)關(guān)格的探討

張大寶 張春燕 張怡民 秦竹

摘要：關(guān)格在現(xiàn)今中醫(yī)內(nèi)科的治療論述主要以漢代醫(yī)家張仲景《傷寒論》所記載的內(nèi)容為依據(jù)。關(guān)格涉及脾腎兩臟的虧損，濕濁瘀毒的阻滯，人體氣機升降失司，損傷人體氣血，陰陽失于平衡。通過對關(guān)格主要癥狀和病因病機的分析歸納，疏調(diào)人體氣機湯在“一體兩翼”的學(xué)術(shù)思想的引領(lǐng)下，能夠條達(dá)暢通人體氣機升降出入之運行，先后天之本兼顧，調(diào)氣理血，平衡陰陽。對于關(guān)格病的治療既能有效施治，又從疏調(diào)人體氣機層面加以擴展與深入研究，能夠開闊臨床治療的路徑。

關(guān)鍵詞：關(guān)格;張震;疏調(diào)氣機湯

中圖分類號：R22 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2022）04-0017-03

疏調(diào)人體氣機湯為云南省第一位國醫(yī)大師張震教授自擬的一首疏調(diào)基礎(chǔ)方劑。張老確立的“疏調(diào)人體氣機理論”，已經(jīng)在臨床各科病癥的治療中發(fā)揮重要作用。疏調(diào)氣機湯作為張老的十個疏調(diào)方的基石。此方可以應(yīng)用于氣機失于調(diào)達(dá)所導(dǎo)致的關(guān)格。該方具有疏肝為先，調(diào)順暢達(dá)周身氣機;調(diào)理脾腎，兩翼相輔的突出特點。該方在張老的臨床實踐中取得了非常顯著的治療效果。作為疏調(diào)學(xué)派的后學(xué)者，迫切需要將張老的疏調(diào)思想和經(jīng)驗名方進(jìn)行完整的梳理，進(jìn)一步探析用藥組方配伍含義。為更好的發(fā)揚張震國醫(yī)大師的疏調(diào)氣機學(xué)術(shù)思想，精準(zhǔn)的指導(dǎo)臨床治療關(guān)格提供基礎(chǔ)理論依據(jù)。

1 中醫(yī)之關(guān)格

1.1 關(guān)格之中醫(yī)概念 中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中有關(guān)“關(guān)格”之論述頗多，在歷代本草類，醫(yī)經(jīng)類，傷寒類，方書類書籍中，分別記載了關(guān)格之病因、病機、方證與藥物等內(nèi)容[1]。本文所闡釋之關(guān)格，以漢代醫(yī)家張仲景《傷寒論》記述之內(nèi)容為準(zhǔn)繩。關(guān)是指小便不通，格是指吐逆，為本病的主要癥狀內(nèi)容進(jìn)行闡釋。關(guān)格是由于脾腎兩臟陽氣衰微，溫化功能減退，濕濁之邪滯留體內(nèi)，三焦失于暢通，氣化功能不足的一種危重病癥[2]。

1.2 關(guān)格之病因病機 關(guān)格之病以小便不通，惡心、嘔吐為主而又兼有其他各種虛損癥狀。關(guān)格可由多種腎臟系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)化而來。外邪侵襲，飲食勞倦，病程遷延，治療不當(dāng)?shù)染蓳p傷脾腎陽氣;亦有人體脾腎兩臟素虛，溫化之力不足，濁毒壅滯三焦者。本病初以脾腎陽虛為本，濁毒之邪壅滯為標(biāo)。病初主要在脾腎，而以腎臟為先。病程遷延，又可延及它臟，而成本虛與標(biāo)實同在，寒熱交錯之證[3]。

1.3 關(guān)格之醫(yī)治法要 明代醫(yī)家王肯堂精準(zhǔn)闡明本病的治療原則為“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”。關(guān)格為病，脾腎兩臟虛損為本，進(jìn)而造成氣血虧虛，陰陽失調(diào)，治療應(yīng)當(dāng)緩圖調(diào)補，以期固本培元，增強生機。濕濁毒邪壅塞為標(biāo)，進(jìn)而傷陰損陽，應(yīng)該速效除邪，減少病邪的進(jìn)一步侵損，以期調(diào)整機體，使疾病不再繼續(xù)發(fā)展。關(guān)格的治療要攻補兼施，補益虛損與祛除濁邪兩顧?？傮w而言，在疾病之初，應(yīng)主以健脾溫腎，兼治其標(biāo);疾病中晚期，重視濕濁瘀毒的清除，更加注重人體先后天之本的治療恢復(fù)[4]。

2 疏調(diào)氣機湯簡介

2.1 “一體兩翼”之學(xué)術(shù)思想 張震國醫(yī)大師創(chuàng)立的疏調(diào)人體氣機學(xué)術(shù)思想已經(jīng)廣泛應(yīng)用到臨床實踐中。作為一名有著半個多世紀(jì)臨床治病診療經(jīng)驗，中醫(yī)理論根底扎實的資深醫(yī)學(xué)泰斗，張老認(rèn)為在實際臨證中應(yīng)有的思想“欲求臨床療效的提高，勿忘對機體氣機之疏調(diào)”，深刻地影響著醫(yī)者們在疾病診療過程中的判斷，擴展延伸著臨證的思路與治療方法。疏調(diào)思想之精髓在于提升肝臟的功能發(fā)揮，同時又兼顧人體先后天之本的功能，“一體兩翼”之學(xué)術(shù)思想理論，內(nèi)涵豐富，應(yīng)用廣泛，影響深遠(yuǎn)，特色鮮明[5]。

2.2 疏調(diào)氣機湯組成 柴胡10 g，香附10 g，郁金10 g，紫丹參10 g，川芎10 g，枳實10 g，杭白芍12 g，白術(shù)10 g，淮山藥20 g，仙靈脾15 g，云茯苓15 g，楚薄荷6 g，生甘草6 g。

2.3 疏調(diào)氣機湯功效主治 該方調(diào)達(dá)肝氣，補養(yǎng)肝血，體用兼顧，以達(dá)理氣疏肝肝郁之功，健脾促進(jìn)生機，強腎培元固本，調(diào)理氣之運行和補充血之耗傷，協(xié)調(diào)人體陰陽與升降出入之功能。適用于情志傷肝，肝郁難解，少陽樞機不暢，氣機壅阻，人體先后天之本虛損，氣血耗損虧虛，陰陽失衡之病[6]。

3 疏調(diào)氣機湯治療中醫(yī)關(guān)格之探討

3.1 疏肝理氣，通利三焦 《葉氏醫(yī)案存真》：“關(guān)格者，愚意離愁郁結(jié)，病屬七情。”清·傅山《傅山男科》：“怒氣傷肝……而成此癥，以開郁為主?！?近代名醫(yī)秦伯未在《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》：“抑郁傷肝，……清陽無以舒展，濁陰上僭，致成否象?！?可見關(guān)格之為病，當(dāng)有情志之因。可見抑郁，憤怒可以影響肝臟功能，木氣橫逆影響中焦，致使人體氣機運行失常。治療當(dāng)以理氣疏肝解郁，恢復(fù)氣機運行。彭培初教授[7]認(rèn)為本病存在著少陽樞機不利的情況。柴胡，主入足厥陰經(jīng)?！独坠幮再x》：“（柴胡）疏通肝木，推陳致新?！辈窈钌普{(diào)理肝氣，對肝郁氣滯之病最為適用。香附，辛、微苦，平。歸肝、三焦經(jīng)?！侗静菅芰x補遺》：“（香附）凡血氣藥必用之，”香附芳香辛行之力能疏理肝氣。郁金，味辛性苦，寒。歸肝、膽、心經(jīng)?！侗静萁?jīng)疏》：“（郁金）血分之氣藥”，能入肝經(jīng)行氣又能解郁。疏調(diào)氣機湯中以上3味配伍能夠疏肝理氣解郁，調(diào)暢情志，又能調(diào)理人體三焦壅滯之氣機，以復(fù)升降。正和本病氣機滯留不行，三焦壅阻之候。杭白芍，酸斂進(jìn)足厥陰血分，補養(yǎng)肝血，斂肝防亢逆。肝者體陰而用陽。諸藥相參，體用同調(diào)，散斂同收，正和肝性。疏調(diào)氣機湯對于情志傷肝以及病變過程中的氣機壅阻，有突出效果。

3.2 溫腎填精，固本培元 關(guān)格之病，以腎為要。當(dāng)代名醫(yī)岳美中明確了本病之關(guān)鍵在腎陽衰微，氣化失司?！澳I為胃關(guān)，職司開合”。腎臟因陽氣微弱，造成不能主司開闔，而形成尿閉之證，病位關(guān)鍵在在腎。腎于人體最為重要，乃是真氣本源，陰陽之本始。人體五臟六腑陰陽皆賴于此，腎臟之虛損，因人體是一個整體，其他皆受影響。腎為藏精之臟，精能化血，腎臟功能減退，影響精血化生。腎為命門，蘊藏真火，命門不足則不能溫暖中焦之臟導(dǎo)致陽氣衰憊，水濕代謝受阻。腎與膀胱相表里，腎臟陽氣微弱，膀胱功能失常，水液停聚，而成小便不通?！吨胁亟?jīng)》：“水者腎之制也”。對于腎臟虛衰之關(guān)格，治療當(dāng)注重補腎填精，固本培元，增陰復(fù)陽，以期腎臟功能正常發(fā)揮。仙靈脾，性微溫，主入下焦，填精補髓之佳品，長于溫補下焦臟腑陽氣?！兜崮媳静荨罚骸埃ㄏ伸`脾）興陽，強筋骨”。云茯苓，補泄同具，補益中焦，又能溫暖腰膝，利小便祛濕邪?！度杖A子本草》：“（茯苓）補五勞七傷，暖腰膝”。茯苓能入膀胱，使中焦脾胃之氣透之于下而淡滲濕邪。淮山藥，三焦氣陰并補，補腎氣益腎陰?！端庤b》：“（山藥）氣溫，味甘平，無毒。治諸虛百損，療五勞七傷。”甘草，補氣之力亦優(yōu)，有利于虛損之恢復(fù)。以上諸藥配伍，腎氣腎精得充，腎之陰陽得復(fù)，故能正常發(fā)揮腎之正常生理功能。

3.3 顧護(hù)脾胃，以填生機 關(guān)格者腎虛難以恢復(fù)，則脾必衰微。脾胃乃是人體生機之源，脾胃乃是人體氣血充盛的重要臟腑?！夺t(yī)徑句測》：“蓋人身之氣血津液，皆有中焦造作醞釀出來，……無待于五臟六腑之造作”。脾胃兩臟功能減弱，則氣血化生難續(xù)，不能充盈機體，諸臟失于榮養(yǎng)隨之虛損。葉天士言：“上下交損，當(dāng)治其中”。孫洽熙言：“關(guān)格，系因中氣頹敗，濁邪壅塞，升降導(dǎo)致”。腎寒脾弱，濁邪閉阻，升降不調(diào)，治療當(dāng)健脾恢復(fù)升降之能，兼需祛濕除水[8]。五臟虛損，應(yīng)調(diào)理脾胃之功能，一則增進(jìn)食欲促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收與藥物的吸收;二則脾胃強盛，氣血充盈豐厚，精血同源，助腎精盈旺;三則脾胃主司人體氣機升降，脾胃功能提升，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。白術(shù)，主入中焦，補氣之力優(yōu)，又能除濕行水?！度杖A子本草》：“（白術(shù)）治水氣，利小便，止反胃嘔逆?！卑仔g(shù)能促進(jìn)體內(nèi)水濕之邪的消除，通利小便，又能止嘔，正和本病主證。云茯苓，健運中焦臟腑彌補機體虧損。《傷寒明理論》：“（茯苓）滲水緩脾?！?《醫(yī)學(xué)啟源》：“（茯苓）除濕，和中益氣為主?！?淮山藥，藥性平緩，黏膩藥力留置中焦，能補五臟虛勞?！侗静菪戮帯罚骸埃ㄉ剿帲┲沃T癥百損，益氣力，健脾開胃。”以上諸藥配伍，中焦脾胃之氣得復(fù)，人體生機得充。

3.4 泄?jié)峄?，防止惡?關(guān)格之為病，以濕濁毒邪彌漫久稽為主，濁邪停留在內(nèi)，病程日久，遷延難愈又有化熱化寒之變，而成濕邪與寒熱交錯內(nèi)阻之證。關(guān)格之病，多因它病傳化而來。久病入絡(luò)，阻礙氣血運行，氣滯血瘀又當(dāng)治以行氣活血化瘀通絡(luò)。濕邪傷及腎陽，則發(fā)為水腫，陽損及陰，肝腎陰虧，則又肝陽上亢，而并發(fā)眩暈，中風(fēng)。濕邪困阻中焦脾胃，則惡心，嘔吐，腹瀉。陽虛水犯，又可凌心射肺，而成咳喘心悸。腎病及心，心陽不振，并發(fā)心悸，胸痹。邪陷心包則為神昏。應(yīng)遵循明代醫(yī)家王肯堂所闡明本病的治療原則。總在祛除濕濁毒邪，減少對臟腑之損傷，氣血陰陽之侵害。紫丹參，苦寒，達(dá)心肝血分，善于活血祛瘀。川芎，性辛溫，善于活血行氣。《日華子本草》：“（川芎）治一切氣，一切血?！?枳實，辛散苦降，擅長除結(jié)氣消痰濕?！睹t(yī)別錄》：“（枳實）逐停水?！笔枵{(diào)氣機湯諸藥配伍，對于體內(nèi)濕濁之邪能通過健脾祛濕，淡滲利濕，溫陽化濕等不同形式加以解除。對于體內(nèi)瘀血阻絡(luò)，也能通過行氣活血，活血祛瘀之法加以治療。人體氣機運行正常，三焦通利，出入暢通無礙，又能有效解決濁邪瘀毒。脾腎兩臟兼顧，氣血同調(diào)，人體正氣強旺，增強抗邪能力。濕濁毒邪，蓄積瘀血得解，陰陽平衡，則能保證人體不再受此侵損，有利于疾病的恢復(fù)，防止不同形式的傳變。

4 臨證加減

疏調(diào)氣機湯總在疏調(diào)人體氣機，通利三焦，脾腎兼顧，氣血兼調(diào)，協(xié)調(diào)陰陽。但在關(guān)格之病的治療過程中，應(yīng)根據(jù)具體證候之變化，隨癥加減，靈活變通，不可拘泥不化?！毒霸廊珪酚涊d：“用方之意貴在圓通”。脾腎陽氣虛損者，可入辛熱之品，如吳茱萸等溫中祛寒;濕濁內(nèi)停者，可加蒼術(shù)、法夏、木香、砂仁等行氣燥濕，和胃降逆;肝腎陰虛者，可用枸杞，女貞子等填陰補虛;陰虛陽亢者，可加天麻、石決明等降泄亢逆之陽;濕濁瘀積日久生熱者，可加黃芩等清熱除濕;瘀血阻絡(luò)而至出血者，可加茜草、蒲黃;痰邪蒙蔽心包者，可加膽南星、半夏等除痰利竅。關(guān)格病的治療總要分清病情之緩急，臟腑之病位，濁瘀之輕重。醫(yī)治當(dāng)脾腎虛損與濁瘀壅塞兼顧，攻補皆用，才能達(dá)到預(yù)期之效果。對于急癥等危機情況又當(dāng)靈活選方，不可固守一方。

5 小結(jié)

通過從疏調(diào)氣機湯蘊含的學(xué)術(shù)思想出發(fā)，深度挖掘其精義，用藥特點，遣藥組方的規(guī)律與原則。針對關(guān)格中存在的脾腎兩臟虛損，氣化失司，人體氣機升降失常進(jìn)行精準(zhǔn)施治，能夠有效祛除濕濁瘀毒之邪，補益虧損之氣血，協(xié)調(diào)失衡之陰陽，提升整體之正氣，增強抗病之能力與預(yù)后轉(zhuǎn)歸之效果。對關(guān)格的治療角度從疏調(diào)人體氣機層面加以補充擴展。中醫(yī)在關(guān)格治療過程中，能夠辨證審因，有效針對患者具體癥狀進(jìn)行醫(yī)治，在提升患者生存質(zhì)量方面特色突出。但從整體而言，由于關(guān)格變化多端，涉及臟腑頗多，存在很多變證，臨床屬危重病種，對于此病的治療仍需具體分析，詳加辨證。本文對中醫(yī)關(guān)格的概念和病因病機進(jìn)行了具體介紹，也從疏調(diào)氣機層面對其詳細(xì)論述，以期為臨床和今后的研究提供思路。

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（收稿日期：2021-06-24）