兒童少年抑郁癥住院患者非自殺性自傷回顧性分析

黃淑津　朱曉茜　蒙 天　唐雅婷

兒童少年抑郁癥住院患者非自殺性自傷回顧性分析

黃淑津朱曉茜蒙 天唐雅婷

（南寧市第五人民醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

調查分析精神?？漆t(yī)院兒童青少年心理病區(qū)兒童少年抑郁癥住院患者非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）行為的發(fā)生情況及影響因素?；仡櫺苑治?36例兒童少年抑郁癥患者的臨床資料，將患者分為NSSI組和非NSSI組；比較兩組在性別、父母離異、家族史、童年不良事件、漢密爾頓抑郁量表得分等因素的差異。NSSI組459例（85.6%），非NSSI組77例（14.4%）；多因素logistic回歸分析結果顯示女性、親子關系不佳、童年不良事件、HAMD得分高是兒童少年抑郁癥NSSI的危險因素。兒童少年精神心理科抑郁癥住院患者的NSSI行為發(fā)生率較高，其危險因素為女性、親子關系不佳、童年有不良事件、漢密爾頓抑郁量表得分高者。

兒童；少年；抑郁癥；非自殺自傷；危險因素

引言

抑郁癥是一組以持續(xù)的情緒低落、易疲乏、興趣減退、活動減少為主要特征的臨床綜合征。抑郁癥患者受情緒低落的影響，常常感到孤單、自卑、悲觀，有自傷自棄念頭及行為。近年來抑郁癥發(fā)病年齡呈現(xiàn)低齡化趨勢，兒童少年抑郁癥住院患者逐年增多，自傷自殘情況亦隨之增多，尤其是非自殺性自傷行為（non-suicidal self-injury，NSSI）。NSSI成為了近年來的研究熱點。NSSI是指沒有自殺意圖的直接和故意的身體傷害，是一系列反復、故意、直接地傷害自己身體，且不會導致死亡的行為[1]，最常見始于10歲早期且持續(xù)多年，常見的方式有用刀片、削眉刀、針、筆尖、指甲、指甲鉗或其他鋒利物品劃傷、刺傷手臂、大腿等身體多處皮膚。有關NSSI危險因素的一篇Ｍeta分析[2]顯示抑郁癥是NSSI的危險因素。不良童年經歷、抑郁、女性、年齡等對非自殺自傷行為具有預測作用[3]。

在現(xiàn)有的關于NSSI的研究中，大部分的研究來自于普通人群或學生樣本，其特征遠不能代表抑郁癥患者，國內外對兒童少年抑郁癥住院患者NSSI的患病率和危險因素研究較少。抑郁與NSSI往往同時出現(xiàn)，抑郁的出現(xiàn)提示NSSI行為發(fā)生率的顯著增加[4]。大多數(shù)的研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的NSSI發(fā)生率高達34.6%～61.2%[5-8]。研究發(fā)現(xiàn)，57%的NSSI首發(fā)年齡在12～15歲，高峰年齡在15～16歲，18歲以后發(fā)病率逐漸下降，雖然這些人口學因素較難改變，但了解其影響特征在以后預防干預時可以有所側重[9]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)抑郁伴NSSI患者大多為女性，大多存在不良的親子關系、童年不良事件等。故本研究旨在了解兒童少年抑郁癥住院患者NSSI的發(fā)生率，探索NSSI的危險因素，以提高家庭和社會對NSSI的認識，為臨床制定有針對性的評估和干預措施提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

為2020年1月至2021年8月精神?？漆t(yī)院兒童青少年心理病區(qū)所有抑郁癥住院患者。入組標準：符合《國際疾病及相關健康問題統(tǒng)計分類（ICD-10）》第十版（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，第十版）抑郁發(fā)作或復發(fā)性抑郁障礙診斷標準；經兩名或兩名以上精神科主治醫(yī)師明確診斷。排除標準：住院時間小于3天；合并嚴重的神經系統(tǒng)或軀體疾?。徊v資料不全；重復入院患者。按納入排除標準一共納入536例住院患者。

1.2 方法

1.2.1 人口學和臨床資料收集

采用回顧性分析方法，收集入組者資料，包括性別、年齡、病程、住院天數(shù)、家族史、父母是否離異、有無睡眠障礙、童年是否有不良事件、自傷次數(shù)、親子關系、是否留守兒童等。

1.2.2 漢密爾頓抑郁量表

漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD），共24個條目，采用5等級評分（0～4分），少數(shù)項目采用0～2分的3級評分法，大于8分為存在抑郁，得分越高抑郁程度越高。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計分析，對人口學和臨床資料進行描述統(tǒng)計；對分類變量進行χ2檢驗、秩和檢驗；對連續(xù)性變量進行獨立樣本檢驗；對非自殺自傷行為的相關因素分析采用二分類Logistic回歸分析。統(tǒng)計學檢驗均使用雙側檢驗，取＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入組患者一般情況

共有536例抑郁癥患者入組，根據(jù)有無NSSI行為將患者分為NSSI組459例（85.6%），非NSSI組77例（14.4%），其中女性479例（89.4%），男性57例（10.6%）。年齡在10歲至17歲之間，伴有精神病癥狀者有420例，占78.4%；有81例患者曾有自殺未遂，占15.1%；治療依從性差者有95例，占17.7%；伴有睡眠障礙者有514例，占95.9%；童年有不良事件者479例占89.4%；留守兒童患者206例占38.4%親子關系不佳有477例占，89%，父母離異患者有44例，占8.2%。

2.2 NSSI危險因素的單因素分析

統(tǒng)計結果顯示，NSSI組與非NSSI組在年齡、病程、住院天數(shù)、治療依從性、睡眠障礙、是否留守兒童、父母是否離異上比較均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。兩組在性別、有無精神病癥狀、有無自殺未遂、童年是否有不良事件、不佳的親子關系、HAMD得分上比較差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.0）。見表1。

表1 兩組患者一般資料、臨床特征的單因素分析

2.3 NSSI危險因素的多因素分析

采用二元Logistic回歸模型分析多變量相互作用下兒童少年抑郁癥住院患者NSSI影響因素。以有無NSSI作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量納入二分類Logistic回歸方程，結果顯示，性別、親子關系、童年不良事件、HAMD得分是兒童少年抑郁癥NSSI的影響因素。女性、親子關系不佳、童年有不良事件、HAMD得分高者為危險因素。詳見表2。

表2 兒童少年抑郁癥患者NSSI危險因素的二元多因素 logistic 回歸分析

3 討論

本研究結果顯示，在所調查的精神?？漆t(yī)院兒童青少年心理病區(qū)10～17歲的抑郁癥住院患者中，85.6%有NSSI行為，高于一般人群。一項薈萃分析顯示全球兒童和青少年非自殺自殘患病率為19.5%[10]，青少年社區(qū)人群中，總體NSSI患病率為7.6%[11]。很顯然臨床樣本中NSSI比率較高，可能與不同的樣本來源和數(shù)量、不同的評估工具、不同的調查時間和數(shù)據(jù)收集程序不同有關。其原因還有可能是兒童少年抑郁癥表現(xiàn)不典型，一開始多表現(xiàn)為心煩易怒，偶有自傷，父母常認為是叛逆，未給予足夠重視，且多數(shù)患兒不愿主動與父母溝通病情[12]，直到出現(xiàn)反復自傷，甚至自殺未遂無法隱瞞才愿意尋求幫助，才得以引起父母的重視，即使就診，大多數(shù)父母擔心住院治療影響學業(yè)，多選擇門診治療，門診治療效果不理想時才住院治療，故住院患者大多為重度抑郁伴有NSSI。雖然來醫(yī)院就診和住院的青少年自傷患者不斷升高，但相當多的患者沒有得到及時的治療，國外有研究顯示一半以上有自殘想法和行為的青少年在發(fā)病1～2年后才接受治療[13]。盡管國內尚沒有這方面的研究，但臨床工作中確實發(fā)現(xiàn)有相當多的患者常在自傷后1～2年才來就診，這部分患者述自小學5年級或6年級開始自傷，如果父母看見了就解釋是不小心傷到的，或者常年穿長袖衣服、戴袖套等，不讓傷口暴露在外，因此父母或周圍人未覺察或未在意。進入中學階段，學習壓力、人際交往壓力增大，再加上住校后生活需要自理，患者不能很好適應，導致原有的情緒行為問題加重，自傷行為更頻發(fā)，被老師同學發(fā)現(xiàn)后才建議來醫(yī)院治療。非自殺自傷的患者有可能是抑郁癥、焦慮癥、強迫癥、精神分裂癥或其他心境障礙，也有可能是受同伴、網絡影響，因好奇或一時沖動發(fā)生非自殺自傷行為，但大多數(shù)反復自傷的患者符合抑郁發(fā)作的診斷，同樣，抑郁發(fā)作的患者中有較高的NSSI發(fā)生率，可能是因為NSSI與抑郁癥發(fā)病機制有交叉，NSSI可以預測抑郁癥、自殺發(fā)生，盡早發(fā)現(xiàn)和及時干預NSSI行為能有效預防抑郁癥發(fā)生及自殺行為[6]。故臨床上診治兒童少年自傷患者需重點評估是否存在抑郁癥，診治兒童少年抑郁癥患者需要關注其NSSI行為。因此，對兒童少年抑郁癥患者NSSI行為發(fā)生的相關因素進行研究及干預具有重要臨床意義。

本研究顯示兒童少年抑郁癥患者中女孩出現(xiàn)NSSI行為的比率高于男孩，對于性別差異，國內外研究結果不一致，多數(shù)研究結果顯示女孩發(fā)生NSSI明顯高于男孩[14]，Costa等[15]發(fā)現(xiàn)，女性占所有檢出者的72.73%，可能與女生性格較柔弱，受到傷害后不敢維護自己權益，加上少年期的社會角色轉變能力較差，更容易受到社會負面信息的影響，相對更容易出現(xiàn)情緒問題和NSSI行為，而且，女生進入青春期后激素水平急劇變化，下丘腦-垂體-腎上腺素軸功能異常，可能是導致女性NSSI檢出率增高的另一個原因。女孩子自傷原因還有可能受二胎開放同胞競爭或重男輕女思想的影響，有一部分女孩子明顯感覺到父母自從生了弟弟之后對她的關注減少了，或者干脆讓女孩子回老家隨爺爺奶奶或外公外婆生活，而父母將弟弟帶在身邊照顧，導致女孩子心理不平衡，對父母感到失望、不滿，或感覺父母不愛自己，或感覺家里人偏心弟弟、重男輕女，而很多父母并未意識到問題嚴重性，患兒嚴重時對父母有怨恨心理，但不敢或不懂如何和父母表達自己的需求，常覺孤單無助，悲觀消極，遇到事情時心煩生氣，又不懂如何化解，因此通過自傷的方式來發(fā)泄情緒，或希望通過自傷能引起家里人的重視，或者通過自傷的疼痛感讓自己感覺到自己的存在。

本研究發(fā)現(xiàn)與親子關系良好、童年無明顯不良事件的兒童少年抑郁癥患者相比，親子關系不良、童年經歷不良事件的患者發(fā)生NSSI的幾率更高。不良童年經歷對非自殺自傷行為具有預測作用[3]，大多數(shù)研究表明童年不良事件與非自殺性自傷有關[16]。童年不良事件主要包括校園欺凌、虐待、忽視、性侵犯、目睹家庭暴力等。有一項Meta分析顯示童年期不良經歷與青少年抑郁呈正相關[17]，而抑郁增加了非自殺自傷行為發(fā)生的可能性。臨床上反復發(fā)生非自殺自傷行為的患者常述大腦控制不住回憶童年期受到傷害的事情，大腦浮現(xiàn)當時的一些場景，最多見的是與校園欺凌有關，如被同學起外號嘲笑，被同學孤立，被威脅拿錢出來買東西，更有甚者被同學打罵等，因害怕被報復不敢報告老師，或者即使報告了，老師對欺凌者批評教育后，欺凌者反而轉為用更為隱蔽的方式欺凌患者，患者只能忍氣吞聲，導致抑郁及自傷行為的發(fā)生，用軀體疼痛的方式來緩解心理的疼痛。因此，父母及老師在兒童經歷不良事件后對兒童進行積極地引導及與兒童建立良好的親密關系非常重要，可能可以減少抑郁及非自殺自傷行為的發(fā)生。

有研究顯示親子依戀是少年自傷行為發(fā)生的影響因素，父母與子女有良好的信任和溝通可減少NSSI行為的發(fā)生風險，而父母與子女疏離則增加NSSI的發(fā)生風險，積極改善親子關系質量對NSSI的防控可能具有一定的作用[18]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)兒童少年抑郁癥患者對親子關系不滿意，覺父母控制欲太強，批評指責過多，過于看重學習成績，習慣性用命令性語氣，打罵多，覺得不到父母的尊重和理解。有些因自幼在寄宿學校，或父母長期在外工作，少與父母溝通交流，與父母關系生疏，遇到挫折時不敢或者不愿意與父母溝通，不懂如何宣泄負性情緒，故習慣用自傷的方式來緩解情緒。治療期間如父母能積極參與商定子女的治療方案，主動學習親子溝通課程并注意把握機會改善親子關系，則治療效果較好，反之，則治療效果不佳。有些父母認為孩子生病都是手機癮造成的，只要戒了手機癮病就能好，有些父母認為孩子生病后到了醫(yī)院交給了醫(yī)生，由醫(yī)生全權負責教育并糾正孩子的不良行為習慣，這部分父母未意識到自己存在的問題，把孩子的問題只歸因于孩子本身或社會影響，這樣的想法對治療其實是不利的。有些父母治療期間常勸說孩子要聽話，要求醫(yī)生一起勸說孩子要聽話，如不聽話則認為病情沒好，或者有些父母說道理都懂，但就是做不到，無法控制自己的情緒批評責罵孩子，或者即使嘴上說不怪孩子，但表情卻表現(xiàn)生氣憤怒，導致孩子對父母失去信任，親子關系難以修復，非自殺自傷行為亦反復發(fā)作。有些父母能主動反思自身存在的問題，主動尋求心理醫(yī)生的幫助，積極改變教育方式，積極學習親子關系溝通技巧，能站在孩子角度考慮問題，能尊重理解孩子，與孩子重新建立良好的親子依戀關系，孩子遇到問題時愿意主動向父母訴說及尋求幫助，抑郁及自傷行為則能不斷減輕、減少。

童年期不良事件如童年虐待和親子關系均與NSSI關聯(lián)緊密，減少童年期不良事件、改善親子關系對NSSI的防控具有一定的積極作用[19]。對有不良童年經歷及親子關系不佳的兒童和少年的心理健康評估中，應考慮到是否存在非自殺自傷行為，從而進行早期干預。此外，人際關系不佳、同伴自傷、家庭功能失調等亦是抑郁伴非自殺自傷行為的可能危險因素，需進一步進行研究。

本研究顯示兒童少年抑郁癥住院患者中HAMD得分高者發(fā)生NSSI行為的幾率增高，抑郁被認為是NSSI的危險因素，有研究發(fā)現(xiàn)不良童年事件如欺凌受害等對非自殺自傷的影響部分由抑郁癥狀介導[20]。臨床上發(fā)現(xiàn)兒童少年抑郁癥NSSI患者抑郁、自殺意念的水平更高，常伴有沖動控制障礙、情緒調節(jié)困難、述情障礙等情緒問題。因抑郁癥患者常對自身及周圍世界存在歪曲認知，過度悲觀自責，找不到活的意義，因此在兒童少年時期掌握情緒調節(jié)技能及樹立正確的人生觀、價值觀，引導其思考并賦予生命存在的意義，可能有助于預防非自殺自傷行為。對于抑郁癥發(fā)作期則應盡快控制抑郁癥狀，改變其歪曲認知，則有助于減少非自殺自傷行為。目前對抑郁癥NSSI的干預有心理治療（辯證行為療法、接納承諾療法、認知行為療法）、藥物治療（舍曲林等抗抑郁藥）、物理治療（重復經顱磁刺激治療、無抽搐電休克治療）、網絡管理、家庭干預等，但針對兒童少年抑郁癥NSSI干預的研究尤其是臨床隨機對照研究較少，今后可針對NSSI進行臨床干預研究。

4 結束語

綜上所述，兒童少年抑郁癥患者NSSI行為發(fā)生率較高，女性發(fā)生率高于男性，有童年不良事件、親子關系不良、HAMD得分高者的患者更容易發(fā)生NSSI，本研究對理解兒童少年抑郁癥住院患者NSSI行為及制定防治NSSI行為措施有一定的指導意義。盡管NSSI的目的不是結束生命，但NSSI患者在某個時段亦會出現(xiàn)自殺想法，是自殺的一個預測因子，尤其是兒童少年抑郁伴有NSSI患者更是自殺高危人群，應對此類人群應加強干預。本研究為回顧性研究，無法闡明NSSI與相關因素的因果關系，樣本量小，外推需謹慎，今后需擴大樣本量，對NSSI行為進行追蹤研究。

[1]美國精神醫(yī)學學會. 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第五版)[M]. 張道龍，譯. 北京: 北京大學出版社，2016.

[2] Fox K R, Franklin J C, Ribeiro J D, et al. Meta-analysis of risk factors for nonsuicidal self-injury[J]. Clinical Psychology Review, 2015, 42: 156-167.

[3] Baiden P, Stewart S, Fallon B. The role of adverse childhood experiences as determinants of non-suicidal self-injury among children and adolescents referred to community and inpatient mental health settings[J]. Child Abuse and Neglect, 2017, 69: 163-176.

[4] Barrocas A L, Giletta M, Hankin B L, et al. Nonsuicidal self-injury in adolescence: longitudinal course, trajectories, and intrapersonal predictors[J]. Journal of Abnormal Child Psychology, 2015, 43(2): 369-380.

[5] 房金濤，李文秀. 抑郁障礙患者非自殺性自傷行為及其風險因素分析[J]. 臨床精神醫(yī)學雜志，2019，29(1): 19-22.

[6] 曹亞寧，杜亞松. 青少年非自殺性自傷與抑郁障礙關系的研究進展[J]. 中國健康心理學雜志，2021，29(9): 1437-1440.

[7] 黃穎，覃青，林琳，等. 青少年重度抑郁患者自傷行為及危險因素研究[J]. 醫(yī)學與哲學，2020，41(8): 43-46.

[8] Kang L, Li R, Liu H, et al. Nonsuicidal self-injury in undergraduate students with major depressive disorder: The role of psychosocial factors[J]. Journal of Affective Disorders, 2021, 290: 102-108.

[9] 李振陽，王皋茂，班晨，等. 青少年非自殺性自傷現(xiàn)狀及危險因素研究進展[J]. 國際精神病學雜志, 2021, 48(04): 586-589.

[10] Lim K, Wong C, McIntyre R, et al. Global lifetime and 12-month prevalence of suicidal behavior, deliberate self-harm and non-suicidal self-injury in children and adolescents between 1989 and 2018: a meta-analysis[J]. International Journal of Environmental Research and Public Health, 2019, 16(22): 4581.

[11] Buelens T, Luyckx K, Kiekens G, et al. Investigating the DSM-5 criteria for non-suicidal self-injury disorder in a community sample of adolescents[J]. Journal of Affective Disorders, 2020, 260: 314-322.

[12] 朱曉茜，龍汨. 開放式兒童青少年心理病房患者的臨床資料分析[J]. 大眾科技，2020，22(4): 95-97.

[13] Lustig S, Koenig J, Resch F, et al. Help-seeking duration in adolescents with suicidal behavior and non-suicidal self-injury[J]. Journal of Psychiatric Research, 2021, 140: 60-67.

[14] Amarendra G, Koen L, Shubhada M, et al. Non-suicidal self-injury and identity distress in Flemish adolescents: exploring gender differences and mediational pathways[J]. Personality and Individual Differences, 2015, 82: 215-220.

[15] Costa R, Peixoto A, Lucas C, et al. Profile of non-suicidal self-injury in adolescents: interface with impulsiveness and loneliness[J]. Journal of Pediatrics, 2021, 97(2): 184-190.

[16] Li X, Zheng H, Tucker W, et al. Research on relationships between sexual identity, adverse childhood experiences and non-suicidal self-injury among rural high school students in less developed areas of China[J]. International Journal of Environmental Research and Public Health, 2019, 16(17): 3158.

[17] 謝國蝶，韓阿珠，陳俐如，等. 童年期不良經歷與青少年抑郁關系隊列研究的Meta分析[J]. 中國學校衛(wèi)生，2019，40(8): 1177-1181.

[18] 茹福霞，楊麗霞，傅樹堅，等. 中學生親子依戀及其與非自殺性自傷行為的關系[J]. 中國學校衛(wèi)生，2018，39(5): 681-684，687.

[19] 蔣志成，徐慧瓊，汪姍姍，等. 童年期虐待經歷和親子關系與中學生自傷行為的關聯(lián)[J]. 中國學校衛(wèi)生，2020，41(7): 987-990.

[20] Baiden P, Stewart S, Fallon B. The mediating effect of depressive symptoms on the relationship between bullying victimization and non-suicidal self-injury among adolescents: Findings from community and inpatient mental health settings in Ontario, Canada[J]. Psychiatry Research, 2017, 255: 238-247.

Retrospective Analysis of Non-Suicidal Self-Injury of Hospitalized Patients in Children and Adolescents with Depression

To investigate and analyze the non-suicidal self-injury (NSSI) behavior of children and adolescents with depression in the psychological ward of children and adolescents in psychiatric hospital and its influencing factors.The clinical data of 536 children and adolescents with depression were retrospectively analyzed and divided into NSSI group and non-NSSI group. The differences between the two groups in gender, parental divorce, family history, childhood adverse events, Hamilton depression scale score and other factors were compared.There were 459 cases (85.6%) in the NSSI group and 77 cases (14.4%) in the non-NSSI group. Multivariate logistic regression analysis showed that female, poor parent-child relationship, childhood adverse events, and high HAMD score were risk factors for NSSI in children and adolescents with depression.The incidence of NSSI behavior in inpatients with depression in the department of child and adolescent psychiatry is higher, and the risk factors are female, poor parent-child relationship, childhood adverse events, and high score of Hamilton depression scale.

children; adolescents; depression; non-suicidal self-injury; risk factors

R749

A

1008-1151(2022)02-0097-04

2021-11-27

黃淑津（1983－），女，南寧市第五人民醫(yī)院兒童青少年心理病區(qū)主治醫(yī)師，碩士，研究方向為兒童青少年精神心理衛(wèi)生。