刺絡(luò)放血聯(lián)合紅光照射治療踝關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)前局部腫脹疼痛效果觀察

劉媛媛，周興華，郭德立，王淑穎，賈璐璐，李盼想，王 博，任 紅，李 濤

(保定市第一中心醫(yī)院 ，河北 保定 071000)

踝關(guān)節(jié)周?chē)钦墼谒闹钦壑械陌l(fā)病率較高，因踝關(guān)節(jié)周?chē)‰旒∪廨^少，患者在發(fā)生踝關(guān)節(jié)周?chē)钦酆蟠蠖喑霈F(xiàn)明顯的腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵直及軟骨、韌帶損傷等表現(xiàn)，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣闹饕椒ǎ淠軌蛴行宄钻P(guān)節(jié)腔內(nèi)的血腫與破碎骨片，促進(jìn)骨折部位結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，因而被廣泛用于閉合復(fù)位困難及踝關(guān)節(jié)骨折嚴(yán)重者的治療[2]。但踝關(guān)節(jié)周?chē)钦郯l(fā)生后24～72 h是患肢腫脹的高峰期，需充分消腫后方能進(jìn)行手術(shù)治療。早期冷敷處理能夠促進(jìn)患肢腫脹消退，抑制痛覺(jué)信號(hào)傳遞，緩解局部疼痛[3]。但常規(guī)冰敷消腫需1～2周，長(zhǎng)時(shí)間的臥床易引起褥瘡、靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，延長(zhǎng)術(shù)前等待時(shí)間。中醫(yī)刺絡(luò)放血療法是針灸的傳統(tǒng)療法之一，其能夠直接快速泄出經(jīng)絡(luò)及局部病灶處的病理產(chǎn)物，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)疏通，有利于促進(jìn)消腫和止痛[4]。紅光照射可改善局部微循環(huán)，有利于消腫止痛。故筆者嘗試將刺絡(luò)放血療法與紅光照射2種治療方法聯(lián)合用于治療踝關(guān)節(jié)周?chē)钦劬植磕[脹，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 踝關(guān)節(jié)骨折診斷參照《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中標(biāo)準(zhǔn)：存在明確外傷史；患肢病灶周?chē)浗M織出現(xiàn)不同程度的疼痛、腫脹，縱軸叩擊痛和壓痛非常明顯，踝關(guān)節(jié)功能受限；X射線檢查證實(shí)為踝關(guān)節(jié)骨折；CT平掃、MRI平掃及三維重建輔助確診。參照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[6]辨證為氣滯血瘀證：踝關(guān)節(jié)部位疼痛劇烈、腫脹，皮下有瘀斑，觸診壓痛非常明顯，踝部出現(xiàn)外翻或內(nèi)翻畸形，活動(dòng)受限，可捫及骨擦音。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述急性踝關(guān)節(jié)骨折西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70周歲；單側(cè)踝關(guān)節(jié)新鮮骨折，入院時(shí)無(wú)張力性水皰，骨折發(fā)生至入院時(shí)間不超過(guò)12 h；骨折周?chē)浗M織損傷腫脹程度為中重度，符合手術(shù)治療指征；患者均簽署知情同意書(shū)，治療依從性良好。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并骨結(jié)核、骨腫瘤等病理性骨折患者，入院前合并心功能障礙、患肢深靜脈血栓、肝腎功能不全、絲蟲(chóng)病等能夠引起下肢腫脹的疾病者，合并踝關(guān)節(jié)周?chē)つw感染、破潰、慢性皮膚病及糖尿病足等影響刺絡(luò)放血治療的疾病者，合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病導(dǎo)致無(wú)法耐受手術(shù)治療者，入院前使用抗血小板凝聚或抗凝藥物治療者，妊娠期、哺乳期及月經(jīng)期女性，合并重大精神疾病導(dǎo)致不能配合治療者。

1.4一般資料 選擇2019年10月—2021年1月保定市第一中心醫(yī)院收治的100例踝關(guān)節(jié)周?chē)钦蹞衿谑中g(shù)患者，按照完全隨機(jī)數(shù)字表研究法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組男32例，女18例；年齡20～69(49.6±4.5)歲；踝關(guān)節(jié)周?chē)钦跠anisweber分型：A型17例，B型13例，C型12例，D型8例；軟組織腫脹程度：中度29例，重度21例。對(duì)照組男30例，女20例；年齡22～68(49.1±4.3)歲；踝關(guān)節(jié)周?chē)钦跠anisweber分型：A型16例，B型14例，C型14例，D型6例；軟組織腫脹程度：中度27例，重度23例。2組患者以上資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)審批([2020]033號(hào))。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 采用西醫(yī)常規(guī)治療和護(hù)理：①患肢抬高制動(dòng)，使患肢高于心臟位置；②冰敷局部，使用純棉毛巾包裹冰塊，對(duì)患肢踝關(guān)節(jié)周?chē)鷮?shí)施冰敷治療；③指導(dǎo)患者采用冥想法、放松訓(xùn)練法、注意力轉(zhuǎn)移法等方法緩解患肢疼痛；④治療患肢腫脹，靜滴復(fù)方甘露醇注射液(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023037，規(guī)格：250 mL)250 mL，每日1次；口服七葉皂苷鈉片(綠葉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051590，規(guī)格：30 mg×24片)60 mg，每日2次。治療5 d。

1.5.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采取刺絡(luò)放血和紅光照射治療5 d。①刺絡(luò)放血療法：骨折部位皮膚以醫(yī)用酒精消毒，使用一次性采血針(規(guī)格：25 kGy 1/1 000 mg)快速刺入壓痛點(diǎn)與怒張靜脈處，深度1～2 mm，出血3～5滴后，以抽氣罐在放血部位吸拔10 min，拔罐后使用消毒棉球擦凈血液，每日1次。② 紅光照射：使用紅光治療儀(北京科電微波電子有限公司，KDH-150S型)照射踝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄄课唬?檔，距離8 cm左右，每次照射40 min。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1踝關(guān)節(jié)腫脹值 治療前及治療3 d、5 d后,患者取仰臥位，使用軟尺測(cè)量患者健肢和患肢踝關(guān)節(jié)的周徑(于踝關(guān)節(jié)腫脹的最高點(diǎn)處測(cè)量)，取2次測(cè)量值的平均值，并根據(jù)公式患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑(cm)-健側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑(cm)計(jì)算出腫脹值。

1.6.2疼痛評(píng)分 治療前及治療3 d、5 d后,使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度，該方法借助長(zhǎng)度10 cm的標(biāo)尺，標(biāo)尺上標(biāo)注0～10數(shù)字，0代表無(wú)痛，10代表最劇烈的疼痛，指導(dǎo)患者根據(jù)自己感覺(jué)的疼痛程度將滑動(dòng)游標(biāo)放于相應(yīng)的數(shù)字處。

1.6.3術(shù)前等待時(shí)間 根據(jù)踝關(guān)節(jié)腫脹程度評(píng)分評(píng)估術(shù)前等待時(shí)間(患者入院時(shí)至手術(shù)當(dāng)天的時(shí)間)，當(dāng)踝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分為0分(患處沒(méi)有腫脹，局部皮膚正常)和1分(患處有輕微腫脹，指壓出現(xiàn)輕度凹陷，皮膚稍微緊張，存在皮紋)，皮膚褶皺試驗(yàn)為陽(yáng)性，則認(rèn)為符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.6.4腫脹消除臨床療效 根據(jù)患者治療5 d后消腫率判定療效。優(yōu)：消腫率≥75%；良：消腫率為50%～75%；可：消腫率為25%～49%；差：消腫率不足25%。消腫率=(治療前后患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑之差)/(治療前患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑與健側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑之差)×100%。

1.6.5安全性 記錄2組治療過(guò)程中針刺、刺絡(luò)放血意外事件及藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

1.6.6術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、切口裂開(kāi)及非甲級(jí)愈合。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料使用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用相關(guān)樣本秩和檢驗(yàn)；定量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊時(shí)行t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)行校正t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組踝關(guān)節(jié)腫脹值比較 2組治療3 d、5 d后腫脹值均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組相同時(shí)間段的腫脹值均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組踝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊咧委熐凹爸委? d、5 d后腫脹值比較

2.22組踝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較 2組治療3 d、5 d后疼痛評(píng)分均呈明顯降低(P均<0.05)，且觀察組相同時(shí)間段的疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組踝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊咧委熐凹爸委? d、5 d后疼痛評(píng)分比較分)

2.32組術(shù)前等待時(shí)間比較 觀察組術(shù)前等待時(shí)間為(5.0±0.6)d,對(duì)照組為(7.1±0.7)d,觀察組明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。

2.42組治療后腫脹消除臨床療效比較 觀察組優(yōu)良率為58.0%，明顯高于對(duì)照組的16.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組踝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊咧委? d后腫脹消除臨床療效比較 例(%)

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組均未出現(xiàn)暈針、彎針、滯針等針刺意外事件，2組治療期間均未出現(xiàn)輸液反應(yīng)、藥物過(guò)敏及胃腸道不良反應(yīng)。

2.62組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，明顯低于對(duì)照組的22.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組踝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊呤中g(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折后局部腫脹疼痛是創(chuàng)傷骨科經(jīng)常遇到的棘手問(wèn)題，若得不到及時(shí)處理，直接影響到手術(shù)最佳選擇時(shí)機(jī)，降低手術(shù)治療效果。踝關(guān)節(jié)骨折后發(fā)生腫脹疼痛的原因較多，目前認(rèn)為主要與以下兩方面有關(guān)：①骨折斷端因毛細(xì)血管破裂、髓腔出血等引起周?chē)鲃?dòng)力學(xué)改變，加上創(chuàng)傷導(dǎo)致血管壁通透性增高，血液滲入周?chē)M織間隙，引起患肢腫脹[8]；②踝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織受損后引起無(wú)菌性炎癥，釋放出大量炎性物質(zhì)，末梢神經(jīng)感受器受到刺激而產(chǎn)生疼痛，病灶處肌肉因疼痛產(chǎn)生痙攣，周?chē)苁艿綌D壓，淋巴液回流和靜脈回流受阻，血管通透性不斷升高，從而加重軟組織水腫[9]。研究表明[10-11]，踝關(guān)節(jié)骨折后手術(shù)最佳時(shí)機(jī)為骨折發(fā)生后8 h以?xún)?nèi)，但實(shí)際中卻常因局部軟組織腫脹程度嚴(yán)重，而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)至骨折后7～10 d。若在患肢腫脹期采用手術(shù)治療易引起術(shù)后切口皮膚裂開(kāi)、切口感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)療效，延長(zhǎng)患者康復(fù)進(jìn)程。目前西醫(yī)針對(duì)踝關(guān)節(jié)周?chē)钦酆缶植磕[脹的治療方法主要包括休息、包扎、患肢抬高、冰敷及藥物對(duì)癥治療，但總體治療效果并不理想。

踝部骨折后局部腫脹疼痛歸屬中醫(yī)“骨傷”“筋傷”“瘀血”等疾病范疇。中醫(yī)認(rèn)為，踝部遭受外傷暴力等創(chuàng)傷后導(dǎo)致骨斷筋傷，經(jīng)脈氣血耗損嚴(yán)重，血液溢出脈外，聚集于皮膚組織下，形成瘀血，瘀血聚積脈道中，引起氣機(jī)失調(diào)，血瘀不散發(fā)為腫，脈絡(luò)不通發(fā)為痛。另外，血不利則為水，“血瘀”“蓄水”相互搏結(jié)，阻滯于病灶局部，久而化熱，導(dǎo)致患處皮膚溫度升高。故氣滯血瘀是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折后局部脹痛的主要病機(jī)，治宜采用活血化瘀、行氣止痛之法。刺絡(luò)放血療法使用歷史可上溯至新舊石器時(shí)代，早在《五十二病方》中就有關(guān)于排膿放血治療疾病的相關(guān)記載，《內(nèi)經(jīng)》中則明確闡述了刺絡(luò)放血的治療方法，并提出“菀陳則除之”的治則，其為刺絡(luò)放血療法在后世的發(fā)展和廣泛使用奠定了重要的理論基礎(chǔ)[12]。氣血凝滯不通是踝關(guān)節(jié)骨折局部脹痛的主要原因，而刺絡(luò)放血療法恰好具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、散結(jié)消腫、養(yǎng)血和血之功效，通過(guò)刺絡(luò)放血療法能夠促使滯留于經(jīng)絡(luò)或組織間的瘀血等病理產(chǎn)物得以祛除，從而疏通經(jīng)絡(luò)氣血，改善局部血液循環(huán)，減輕損傷部位腫痛[13-14]。另外，放血療法能夠消除致痛物質(zhì)，并能在病灶處形成負(fù)壓，使新鮮血液流向病灶，促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于加快受損組織修復(fù)，起到祛瘀生新的作用[15]。為加強(qiáng)刺絡(luò)放血療法的治療效果，臨床多在放血后配合拔罐，玻璃罐以閃火法方式吸附于刺絡(luò)患處，借助熱力將罐內(nèi)空氣排出，并在內(nèi)部形成一種負(fù)壓狀態(tài)，藉由溫?zé)岽碳ぷ饔么龠M(jìn)患處血液循環(huán)，促使瘀血排出，從而減輕受損組織腫脹感，發(fā)揮活血祛瘀、消腫止痛之功。

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，光療成為臨床治療疾病的常用療法，其借助人工或自然光源促進(jìn)疾病痊愈。紅光照射是光療的一種，波長(zhǎng)600～700 nm，具有熱效應(yīng)和光化學(xué)效應(yīng)雙重治療作用，對(duì)皮膚具有良好的穿透作用，其能夠促進(jìn)細(xì)胞增殖和生長(zhǎng)因子釋放，有利于減少手術(shù)切口皮緣壞死率，加快切口愈合。另外，紅光照射還能降低5-羥色胺水平，促進(jìn)局部滲出物吸收，有助于減輕疼痛程度，抑制炎癥反應(yīng)[16]。

本研究將刺絡(luò)放血聯(lián)合紅光照射用于踝關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)前，結(jié)果顯示治療后觀察組踝關(guān)節(jié)腫脹值、疼痛評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，術(shù)前等待時(shí)間明顯短于對(duì)照組，治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，且2組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。提示刺絡(luò)放血聯(lián)合紅光照射能夠快速減輕踝關(guān)節(jié)周?chē)钦劬植磕[脹和疼痛程度，縮短術(shù)前等待時(shí)間，為手術(shù)治療做好準(zhǔn)備，從而可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且治療安全性高，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。