家屬陪護(hù)在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者康復(fù)治療中的作用觀察

吳杰，童雨青

杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江杭州 311300

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）是國內(nèi)最常見的慢性呼吸道疾病，且目前發(fā)病率及病死率仍有上升趨勢。慢阻肺按照病程可分為急性加重期和穩(wěn)定期，急性加重期的患者呼吸道癥狀明顯，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，常需要住院治療；穩(wěn)定期患者雖然呼吸道癥狀較急性加重期緩解，但是肺功能仍會(huì)持續(xù)下降，也可能再次急性加重。2019年全球慢性阻塞性肺疾病倡議（GOLD）借鑒哮喘管理的模式，提出慢阻肺管理循環(huán)的概念，即針對(duì)穩(wěn)定期患者，進(jìn)行評(píng)估—調(diào)整—回顧閉環(huán)管理，在評(píng)估環(huán)節(jié)最重要的一項(xiàng)就是非藥物治療（肺康復(fù)和患者自我管理）［1］。其中康復(fù)治療是關(guān)鍵的一步，陪護(hù)方式又對(duì)康復(fù)治療起到一定的作用?？紤]到家屬在患者生活上及精神上的幫扶作用具有特殊性，本課題借助網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，2019年12月1日—2021年6月30日，對(duì)本院診治的423例慢阻肺穩(wěn)定期患者進(jìn)行18個(gè)月觀察，探討家屬陪護(hù)在慢阻肺穩(wěn)定期患者康復(fù)治療中的作用及效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：按2019年GOLD倡議確定入選標(biāo)準(zhǔn)，即慢阻肺穩(wěn)定期患者，選擇本院呼吸內(nèi)科擬出院患者及慢阻肺門診患者，且同意使用網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)。同時(shí)設(shè)定排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦卒中后遺癥；②存在影響呼吸功能的其他疾病；③存在嚴(yán)重的心理精神疾病；④合并有腫瘤疾病或嚴(yán)重營養(yǎng)不良。共收集符合條件患者423例，其中家屬陪護(hù)204例（實(shí)驗(yàn)組），其他陪護(hù)方式219例（對(duì)照組），其他陪護(hù)方式包括保姆陪護(hù)、敬老院養(yǎng)老、獨(dú)居無陪護(hù)。實(shí)驗(yàn)組男121例、女83例，年齡（68.2±3.6）歲，體質(zhì)量指數(shù)（19.3±4.9）kg/m2，有合并癥173例、無合并癥31例，有吸煙史129例、無吸煙史75例，慢阻肺分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)85例、Ⅲ～Ⅳ級(jí)119例。對(duì)照組男146例、女73例，年齡（67.9±7.1）歲，體質(zhì)量指數(shù)（20.2±3.4）kg/m2，有合并癥192例、無合并癥27例，有吸煙史135例、無吸煙史84例，慢阻肺分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)91例、Ⅲ～Ⅳ級(jí)128例。合并癥指高血壓、糖尿病、高脂血癥（合并一種或者多種）。兩組上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 康復(fù)治療管理方法

1.2.1 前期準(zhǔn)備工作 提前設(shè)置微信公眾號(hào)及朋友圈，收集病例期間，兩組患者（或者患者家屬）通過掃碼進(jìn)入。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)從2019年12月1日正式開放運(yùn)行。平臺(tái)有網(wǎng)絡(luò)工程師負(fù)責(zé)后臺(tái)管理，醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)由呼吸內(nèi)科主任負(fù)責(zé)，三位呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師、一位副主任藥師、一位康復(fù)治療師為成員。將兩組患者隨機(jī)分配至10個(gè)微信群，每個(gè)微信群均有呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)師、康復(fù)師、臨床藥師在線，負(fù)責(zé)醫(yī)患交流，解答疑問，分析病情。

1.2.2 具體管理方式 建立患者信息檔案，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開放后每月發(fā)布2次慢阻肺相關(guān)知識(shí)文章，患者可以通過公眾號(hào)自行學(xué)習(xí)。平臺(tái)每月督促患者完成CAT評(píng)分，每3個(gè)月提醒患者完成肺功能檢查。每個(gè)微信群每周進(jìn)行1次集中線上患教，呼吸內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)藥物選擇及醫(yī)療設(shè)備（如制氧機(jī)、無創(chuàng)呼吸機(jī)）的正確使用，藥師負(fù)責(zé)指導(dǎo)正確使用藥物（如吸入劑、抗生素、中藥），康復(fù)師根據(jù)患者的不同病情，量身定制康復(fù)方案，如縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練、體能訓(xùn)練、器械訓(xùn)練等訓(xùn)練方式。借助平臺(tái)，患者個(gè)人或者在陪護(hù)人員帶領(lǐng)下自行選擇參與相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，正確使用各種藥具，規(guī)律性地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并及時(shí)復(fù)診。同時(shí)，醫(yī)患可以根據(jù)不同的病情資料（肺功能、CAT評(píng)分等）隨時(shí)進(jìn)行針對(duì)性交流溝通，以便調(diào)整下一步的治療方案。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組管理前和管理18個(gè)月后肺功能指標(biāo)（FEV1%pred、MVV%pred、FEV1/FVC）、CAT評(píng)分，并觀察管理18個(gè)月內(nèi)的急性加重例數(shù)。肺功能指標(biāo)通過門診就診時(shí)獲取，CAT評(píng)分通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)獲取，急性加重人數(shù)通過門診詢問及住院系統(tǒng)獲取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組管理前后肺功能指標(biāo)比較 兩組管理后肺功能指標(biāo)FEV1%pred均較管理前改善，且實(shí)驗(yàn)組改善優(yōu)于對(duì)照組（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組管理前后肺功能指標(biāo)比較（%，±s）

表1 兩組管理前后肺功能指標(biāo)比較（%，±s）

注：與同組管理前比較，*P<0.05。

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值n 204 219 FEV1/FVC管理前62.12±0.36 63.47±2.59 0.186>0.05管理后64.22±1.59 65.71±2.05 0.133>0.05 FEV1%pred管理前45.26±8.42 44.28±7.31 0.303>0.05管理后60.23±6.31*52.13±4.59*2.32<0.05 MVV%pred管理前62.39±6.43 61.03±9.16 0.234>0.05管理后64.25±9.30 65.30±4.60 0.286>0.05

2.2 兩組管理前后CAT評(píng)分比較 兩組管理后CAT評(píng)分均較管理前下降，且實(shí)驗(yàn)組管理后CAT評(píng)分下降較對(duì)照組明顯（P均<0.05）。見表2。

表2 兩組管理前后CTA評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組管理前后CTA評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組管理前比較，*P<0.05。

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值n 204 219 CAT評(píng)分管理前27.6±4.1 26.4±6.4 0.845>0.05管理后17.8±1.6*22.5±4.2*2.563<0.05

2.3 兩組管理后急性加重例數(shù)比較 實(shí)驗(yàn)組共有131例（64.22%）發(fā)生急性加重，對(duì)照組201例（91.78%）發(fā)生急性加重，實(shí)驗(yàn)組急性加重例數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

慢阻肺目前已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，不僅給患者及其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，也給全社會(huì)和全民健康帶來很大的壓力和挑戰(zhàn)。而慢阻肺急性加重會(huì)嚴(yán)重影響疾病進(jìn)程，增加住院率，升高病死率，因此，采取有效措施預(yù)防急性加重顯得尤為重要，這就是慢阻肺穩(wěn)定期管理的重要性所在。一般來說，穩(wěn)定期的干預(yù)主要在兩方面，一是非藥物性的措施，如戒煙、肺康復(fù)鍛煉、家庭氧療、注射疫苗等［2］；另一方面就是藥物干預(yù)，如長效支氣管擴(kuò)張劑吸入、吸入性糖皮質(zhì)激素吸入、中醫(yī)中藥的使用等，但是效果不甚理想。穩(wěn)定期患者教育及管理還應(yīng)該包括提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及積極治療的信心，以及提高處理自身疾病的能力、正確地評(píng)估病情、及時(shí)復(fù)查及準(zhǔn)確使用藥物。而慢阻肺患者因?yàn)榉喂δ苷系K，生活自理能力均有一定程度受限，往往出現(xiàn)情緒低落，缺乏自信心，依從性較差，不能及時(shí)規(guī)范使用藥品及堅(jiān)持康復(fù)治療，甚至出現(xiàn)焦慮及抑郁［3］。2013年我國慢阻肺疾病診治指南已將焦慮抑郁定為慢阻肺疾病患者中常見的合并癥之一［4］。如何解決上述問題，慢阻肺患者的陪護(hù)方式就顯得尤為重要。

目前，很多學(xué)者關(guān)注陪護(hù)方式與老年慢病管理之間的關(guān)系。李寶麗等［5］研究認(rèn)為，不同陪護(hù)方式對(duì)老年慢性病患者生存質(zhì)量有很大影響，家屬陪護(hù)在總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康這五個(gè)方面優(yōu)于非家屬陪護(hù)。李冉等［6］的研究關(guān)注住院老年患者，結(jié)果顯示92%的患者希望醫(yī)院允許家屬進(jìn)行陪護(hù)，患者對(duì)于家屬陪護(hù)需求的原因中，排名前3位的分別是：別人無法取代家屬在我心里的位置；家屬比其他人更能了解我的需求；看到家屬心里踏實(shí)，增加安全感。閆穎等［7］的研究結(jié)果顯示，希望家屬陪護(hù)有95例（40.9%），≥60歲患者的陪護(hù)需求率明顯高于<60歲的患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在此次研究的慢阻肺穩(wěn)定期患者中，也存在著不同的陪護(hù)方式，比如家屬陪護(hù)、生活保姆陪護(hù)、敬老院保姆陪護(hù)，還有少量獨(dú)居無陪護(hù)。經(jīng)過18個(gè)月的觀察可以發(fā)現(xiàn)，家屬（配偶或者子女）陪護(hù)的慢阻肺患者肺功能指標(biāo)FEV1%pred的改善優(yōu)于非家屬陪護(hù)患者，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺功能是慢阻肺患者診斷、療效評(píng)估、病情嚴(yán)重程度分級(jí)最為重要的指標(biāo)，也是影響預(yù)后及生活質(zhì)量最關(guān)鍵的因素。穩(wěn)定期慢阻肺患者的管理，很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)就是肺功能的康復(fù)治療，它是為患者量身打造的全面干預(yù)，總體目標(biāo)在于改善慢性呼吸道疾病患者的身體和精神狀態(tài)，并促進(jìn)長期的健康［8］。國內(nèi)學(xué)者的研究也支持肺康復(fù)治療在穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用［9］。在本網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)中，康復(fù)師講授家庭康復(fù)鍛煉的方法及療程，包括圖片、視頻、文件，并親自演示呼吸訓(xùn)練、器械訓(xùn)練等，以改善患者生活質(zhì)量并增加活動(dòng)耐力，而真正執(zhí)行者往往是陪護(hù)人員，所以陪護(hù)質(zhì)量的好壞往往決定著肺康復(fù)治療的效果。家屬在患者陪護(hù)方面的付出，是非家屬所不能比擬的。一方面，慢阻肺患者家屬的陪護(hù)對(duì)患者生活上和精神上的支撐作用是其他任何人都無法替代的。另一方面，老年患者在患病后，從照顧他人變?yōu)楸蝗苏疹?，容易產(chǎn)生自我貶低的心理情緒，此時(shí)親人的關(guān)懷陪護(hù)可使患者以更積極的心態(tài)面對(duì)治療，從而有利于患者的康復(fù)［10］。因此，家屬陪護(hù)的慢阻肺患者，肺功能的康復(fù)治療更為規(guī)范、更為持久、效果更好，從而有利于肺功能的改善。

CAT評(píng)分是呼吸內(nèi)科臨床工作中運(yùn)用最廣泛的慢阻肺評(píng)估方式，從呼吸道癥狀、體力、睡眠多方面進(jìn)行主觀測評(píng)，簡單實(shí)用。它不僅可以評(píng)估肺功能，動(dòng)態(tài)觀察還可以預(yù)測急性加重的發(fā)生。在此次研究中，兩組穩(wěn)定期慢阻肺患者借助網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)［11］，接受醫(yī)師、藥師、康復(fù)治療師的專業(yè)指導(dǎo)，CAT評(píng)分均有下降。而家屬陪護(hù)的慢阻肺患者，肺功能改善更明顯，治療更積極，CAT評(píng)分下降更顯著。

急性加重次數(shù)也是反映慢阻肺預(yù)后很重要的指標(biāo)。與之相關(guān)的不僅有肺功能的嚴(yán)重程度，還有生活方式、營養(yǎng)狀態(tài)、依從性等，陪護(hù)方式也在其中起重要作用。從遠(yuǎn)期來說，慢阻肺是高病死率、高患病率的疾病，急性加重的次數(shù)與預(yù)后相關(guān)；從近期來說，急性加重的臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促，所以慢阻肺患者普遍需要陪護(hù)。一方面是生活護(hù)理，解決患者吃住行的困難，尤其是營養(yǎng)攝入問題最為重要，因?yàn)椴煌瑺I養(yǎng)狀態(tài)與慢阻肺患者的急性加重及預(yù)后相關(guān)［12］；其次，督促和幫助患者及時(shí)復(fù)診，按時(shí)服藥；最重要的一點(diǎn)是，配合醫(yī)務(wù)人員，堅(jiān)持完成穩(wěn)定期的康復(fù)治療，包括肢體鍛煉、呼吸功能鍛煉、正確使用無創(chuàng)呼吸機(jī)、規(guī)范氧療、正確使用?？扑幘叩取＜覍倥阕o(hù)的慢阻肺患者，往往依從性較好，生活方式較為健康，飲食營養(yǎng)較為充足，能積極配合進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并且能更及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)就診。此次研究中，家屬陪護(hù)的慢阻肺患者急性加重例數(shù)少于對(duì)照組，也能佐證陪護(hù)方式的重要性。

綜上可見，穩(wěn)定期慢阻肺患者康復(fù)治療中采用家屬陪護(hù)可改善患者肺功能、改善CAT評(píng)分、減少急性加重次數(shù)。在臨床實(shí)踐中，一方面需要臨床醫(yī)護(hù)人員更關(guān)注慢病患者的親情需求，采取適當(dāng)增加家屬探視時(shí)間及次數(shù)的方式；其次，提倡家屬陪護(hù)以緩解患者內(nèi)心壓力，給予更多人文關(guān)懷；再者，強(qiáng)化非家屬陪護(hù)人員的素質(zhì)教育、專業(yè)技能的職業(yè)教育，以提高陪護(hù)質(zhì)量。