縣域協(xié)同救治體系對ST段抬高型心肌梗死救治效果的影響

李志明，胡厚祥，杜松柏，謝佑龍，岳榮川，陳麗

1南部縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川南充 637000；2川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，四川南充 637000

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心血管病中的急危重癥，具有起病急、進展迅猛、病死率高等特點［1］。我國經(jīng)濟和醫(yī)療資源分布不均且農(nóng)村人口基數(shù)較大，農(nóng)村地區(qū)STEMI患者多，且病死率高于城市［2］。早期再灌注治療是改善STEMI患者預后的關鍵，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）能夠在較短時間開通“罪犯血管”，迅速恢復冠狀動脈TIMI血流，已被國內(nèi)外指南推薦為STEMI患者首選治療策略。我國從2013年開始探索胸痛中心（CPC）運作模式，即規(guī)范急性胸痛救治流程，旨在縮短STEMI患者再灌注時間，降低病死率以及改善預后［3-4］。南部縣地處西部經(jīng)濟落后地區(qū)，農(nóng)村人口眾多，城鎮(zhèn)化較低，STEMI患者中農(nóng)村患者居多。南部縣人民醫(yī)院于2016年率先在縣域內(nèi)開展STEMI的急診介入治療，并于2017年5月啟動胸痛中心建設，2018年8月成為川東北地區(qū)首家通過國家認證的區(qū)域性協(xié)同胸痛中心。本文對縣域協(xié)同救治體系建設前后收治的165例STEMI患者進行匯總分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇南部縣人民醫(yī)院于2016年6月1日—2018年5月31日成功實施PPCI或靜脈溶栓的165例STEMI患者。納入標準：①符合中華心血管病學分會2015年制定的STEMI診斷標準［5］；②發(fā)病時間<12 h或發(fā)病12～24 h仍有進行性缺血性胸痛或血流動力學不穩(wěn)定患者；③成功實施PPCI或靜脈溶栓患者。排除標準：①血流動力學不穩(wěn)定或已使用呼吸機及心肺復蘇者；②PPCI未成功開通“罪犯血管”和靜脈溶栓未再通的患者；③重要時間節(jié)點信息缺失患者。將165例STEMI患者根據(jù)胸痛中心不同階段分為建設前組（2016年6月1日—2017年5月31日）75例、建設后組（2017年6月1日—2018年5月31日）90例。本研究經(jīng)南部縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或家屬知情同意。

1.2 縣域協(xié)同救治體系應用方法 建設前組按照醫(yī)院綠色通道，常規(guī)進入急診救治流程。由急診科分診接診，在急診室完成各項檢查，心電圖提示STEMI，立即請心內(nèi)科住院總醫(yī)師會診。除外主動脈夾層及肺栓塞等，確診后由家屬或患者本人簽署同意書，自愿選擇PPCI或靜脈溶栓。若選擇PPCI，一鍵啟動導管室，術后送入冠心病重癥監(jiān)護室（CCU）后續(xù)治療；若選擇靜脈溶栓，在CCU完成溶栓治療。

建設后組按照胸痛中心運行流程，建立覆蓋全縣的協(xié)同胸痛救治網(wǎng)絡，首份心電圖完成后通過胸痛微信群傳輸心電圖，10 min內(nèi)完成遠程診斷及治療方案。擬行PPCI患者同時啟動術前準備及知情同意，一鍵啟動導管室完成手術，拒絕PPCI、導管室占臺或?qū)Ч苁覚C械維護時在急診科或救護車上完成靜脈溶栓治療，全程記錄重要時間點，對整個救治流程進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)控。

1.3 觀察指標 收集患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、既往病史（吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、既往PCI、腦梗死）。觀察并比較兩組PPCI比例、靜脈溶栓比例、總缺血時間、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（FMC）時間、FMC至球囊擴張（FMCtoB）時間、進入大門至球囊擴張（DtoB）時間、知情同意時間、導管室激活時間、開始穿刺至球囊擴張時間、FMC至開始溶栓（FMCtoN）時間、進入大門至開始溶栓（DtoN）時間、院內(nèi)總心衰率及病死率。院內(nèi)Killips心功能分級為Ⅱ級及以上定義為院內(nèi)心衰。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較［例（%）］

2.2 兩組再灌注策略比較 建設前組PPCI 31例（41.33%），建設后組83例（92.22%），兩組比較P<0.001。建設前組靜脈溶栓44例（58.67%），建設后組7例（7.78%），兩組比較P<0.001。

2.3 兩組PPCI患者救治時間比較 見表2。

表2 兩組PPCI患者救治時間比較（min，±s）

表2 兩組PPCI患者救治時間比較（min，±s）

組別建設后組建設前組t值P值n 83 31總缺血時間353.4±180.8 425.2±143.5 1.296 0.204發(fā)病至FMC時間247.8±172.5 241.8±139.7 0.113 0.917 FMCtoB時間105.60±28.45 183.40±88.96 3.527 0.001 DtoB時間84.22±25.71 157.40±74.07 3.948<0.001知情同意時間29.72±18.21 68.35±31.48 4.476<0.001導管室激活時間14.45±4.90 27.88±9.73 4.890<0.001開始穿刺至球囊擴張時間29.75±7.43 43.25±8.08 4.241<0.001

2.4 兩組靜脈溶栓患者救治時間比較 建設后組7例靜脈溶栓中3例拒絕PPCI治療選擇溶栓，2例因?qū)Ч苁艺寂_選擇溶栓，2例因血管造影機儀器故障選擇溶栓治療。兩組靜脈溶栓患者救治時間比較見表3。

表3 兩組靜脈溶栓患者救治時間比較（min，±s）

表3 兩組靜脈溶栓患者救治時間比較（min，±s）

組別建設后組建設前組t值P值n 7 4 4總缺血時間321.4±143.9 357.0±193.0 0.340 0.742發(fā)病至FMC時間253.6±147.1 282.4±155.8 0.301 0.772 FMCtoN時間41.20±29.13 119.2±71.23 2.266 0.053 DtoN時間31.00±8.57 90.60±24.39 5.155<0.001知情同意時間24.40±14.60 58.83±26.86 2.406 0.040

2.5 兩組院內(nèi)總心衰率及病死率比較 與建設前組比較，建設后組院內(nèi)總心衰率下降［7.78%（7/90）比21.33%（16/75），χ2=6.266，P=0.012］，院內(nèi)總病死 率 下 降［3.33%（3/90）比 12.00%（9/75），χ2=4.556，P=0.033］。

3 討論

胸痛中心是基于“快速診斷、及時治療、減少死亡、避免浪費”的目的而建立的區(qū)域胸痛救治體系，實現(xiàn)真正意義上的“綠色通道”，使STEMI患者的獲益最大化［6］。我院作為西部地區(qū)農(nóng)業(yè)大縣的縣級醫(yī)療機構，胸痛中心建設前一年靜脈溶栓仍是STEMI患者本人及家屬自愿選擇的主要再灌注治療方式，占58.67%，分析原因可能是患方對溶栓接受度高、風險性費用低，再者溶栓操作簡單、方便快捷等，基于院前急救及急診科缺乏STEMI患者溶栓治療扎實的?？浦R及風險評估，所有符合溶栓的STEMI患者均需轉(zhuǎn)入CCU病房才進行溶栓治療。我院胸痛中心強化了急診介入治療的迫切性以及有效性，同時加強院前急救及急診科醫(yī)務人員專業(yè)培訓及優(yōu)化救治環(huán)節(jié)，胸痛中心建設后一年僅7例患者（拒絕PPCI、導管室占臺及導管室維護情況下）選擇溶栓治療，其中6例患者在急診科完成，1例患者在救護車上即成功實施溶栓，致使FMCtoN時間、DtoN時間縮。即便是第三代特異性溶栓藥［5，7-8］，靜脈溶栓成功率也只有80%，達到TIMI血流3級不足65%，35%患者需要補救性PCI。然而不可否認的是，靜脈溶栓具備快速、簡便、經(jīng)濟、易操作等諸多優(yōu)點，現(xiàn)階段仍是我國基層醫(yī)療機構接診STEMI患者不可或缺的再灌注策略［9］。研究［10］表明，院前溶栓較院內(nèi)溶栓的早期病死率下降17%（尤其是發(fā)病小于120 min患者），且發(fā)病180 min內(nèi)靜脈溶栓與PPCI效果相當，縣級及以下基層醫(yī)療機構首診的STEMI患者在條件允許下應當積極考慮院前溶栓［9-10］。

眾所周知，PPCI被認為是STEMI首選再灌注方式［5，7-8］，近年來在基層醫(yī)院逐步得到開展［4，11］。院內(nèi)救治流程不完善等原因?qū)е陆^大多數(shù)STEMI患者的DtoB時間超過90 min，患者院內(nèi)心血管惡性事件并未下降［2］。胸痛中心建設前一年我院PPCI僅為41.33%，且患者均未“繞行”?？h人民醫(yī)院主要接診自行就診以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診患者，對于轉(zhuǎn)診的STEMI患者，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滯留和轉(zhuǎn)運時間常抵消了D2B的縮短［12］。因此近年來國外指南更關注FMCtoB［7-8］，F(xiàn)MCtoB不僅包含部分院前急救時間，即首診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等非PCI醫(yī)院的就診延誤時間，還包括院內(nèi)救治時間。我院胸痛中心建設前一年STEMI患者的 FMCtoB及 DtoB分別是（183.4±88.96）、（157.4±74.07）min。胸痛中心建設通過全院全員培訓以及落實“三會”制度，即“聯(lián)合例會、質(zhì)量分析會、典型病例討論會”，整合了醫(yī)院內(nèi)外有效資源并規(guī)范了STEMI救治，通過網(wǎng)絡醫(yī)院培訓建立了區(qū)域內(nèi)STEMI轉(zhuǎn)診方案，致此胸痛中心建設后STEMI患者收治數(shù)量增加，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診患者明顯增多。這些與通過胸痛中心建設逐漸形成了縣域協(xié)同救治體系有關，更重要的是實施PPCI策略高達92.22%，考慮跟首選溝通急診介入治療再灌注策略以及對所有患者實行“先救治后收費”等措施密不可分。由于我院心內(nèi)科施行住院總醫(yī)師制度，再者心導管室擁有4名急診PCI獨立術者以及4名導管室護士，致使導管室激活時間以及開始穿刺至球囊擴張時間明顯下降。多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診、救護車入院以及首診急診科入院的STEMI患者實施“繞行”直達導管室完成手術，F(xiàn)MCtoB及DtoB明顯縮短。

既往研究［13-14］顯示，總缺血時間過長主要系發(fā)病至FMC時間以及知情同意時間過長所致，這與胸痛中心建設前數(shù)據(jù)一致，可能原因是民眾健康意識薄弱，對疾病認知不足，呼救、自救意識缺乏，對縣級醫(yī)院手術能力存疑等。鑒于此，我們在全縣范圍內(nèi)通過電視臺、電臺廣為宣傳，制作宣傳欄、手冊、微視頻、定期健康講座、手術展示等相關宣傳資料，持續(xù)開展公眾教育、媒體宣傳等工作，PPCI、靜脈溶栓患者知情同意時間均縮短，但發(fā)病至FMC時間均未縮短［14］，該原因亦是目前我國胸痛中心模式下STEMI患者總體病死率并未出現(xiàn)拐點的主要原因［5，9］。所以廣大老百姓，尤其是廣大農(nóng)村患者在就醫(yī)意識上需要進一步加強以及建立縣—鄉(xiāng)—村“胸痛救治一體化”體系的根本所在，這亦是今后一段時間我們優(yōu)化胸痛中心流程的重中之重。本研究結果顯示，與建設前組比較，建設后組院內(nèi)總心衰率、總病死率均下降，救治效果得以提高。

綜上所述，依托胸痛中心建設，初步形成了縣域協(xié)同救治體系，我院STEMI再灌注策略已經(jīng)由靜脈溶栓轉(zhuǎn)變以PPCI為主，改變了再灌注方式，提高了救治效果。