益氣活血方治療非ST段抬高型心肌梗死心源性暈厥*

曹云艷

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000

近年來(lái)，心血管系統(tǒng)疾病成為危害社會(huì)居民身心健康的重點(diǎn)不良事件，其中非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)病情表現(xiàn)兇險(xiǎn)、變化急劇，部分患者在發(fā)病后也無(wú)不適表現(xiàn)，容易被臨床忽視，極易導(dǎo)致心源性猝死的發(fā)生[1-2]。心源性暈厥常見(jiàn)于60歲以上患者，隨著年齡增加，其發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)老年患者心源性暈厥發(fā)生率高達(dá)20%，嚴(yán)重者甚至發(fā)生心臟性猝死[3]。NSTEMI是引起心源性暈厥的主要誘因，因心排血量急劇下降，回心血量減少，使腦灌注血量降低，最終形成心源性暈厥[4-5]。西醫(yī)治療NSTEMI并發(fā)心源性暈厥時(shí)，常采用解決病因、心肺復(fù)蘇、補(bǔ)液等療法，但西醫(yī)不良反應(yīng)多，整體效果不佳[6]。目前，中藥可通過(guò)多途徑有效防治心肌缺血、抑制血栓形成、恢復(fù)正常心肌及腦組織灌血流量。NSTEMI屬中醫(yī)“真心痛”“胸痹”范疇。臨床認(rèn)為，該病屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣、陽(yáng)、血、陰虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、痰濁、氣滯，故在治療上采用益氣活血、行氣化瘀、通陽(yáng)散結(jié)等治療原則。目前，中醫(yī)藥對(duì)NSTEMI并發(fā)心源性暈厥的治療研究相對(duì)較少。筆者以70例NSTEMI并發(fā)心源性暈厥患者作為研究對(duì)象，對(duì)其采用益氣活血方治療，旨在為中醫(yī)藥治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年10月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的70例NSTEMI并發(fā)心源性暈厥患者，并按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)平均分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男21例，女14例；年齡50～76(63.97±7.02)歲；單支病變患者8例，雙支病變患者16例，三支病變患者11例；急性生理與慢性健康評(píng)分14～24(16.83±1.52)分；發(fā)病至醫(yī)院就診時(shí)間30 min～12 h(58.83±16.76)min；暈厥伴胸悶、心慌11例，伴心絞痛3例，伴惡心嘔吐3例，伴黑蒙5例，伴撲倒2例，伴抽搐3例；發(fā)作時(shí)立位4例，活動(dòng)步行5例，坐位2例，臥位1例。觀察組男20例，女15例；年齡50～76(64.89±8.48)歲；無(wú)病變患者1例，單支病變患者5例，雙支病變患者17例，三支病變患者12例；急性生理與慢性健康評(píng)分14～24(16.29±1.76)分；發(fā)病至醫(yī)院就診時(shí)間30 min～12 h(59.71±13.39)min；暈厥伴胸悶、心慌10例，伴心絞痛4例，伴惡心嘔吐5例，伴黑蒙4例，伴撲倒2例，伴抽搐2例；發(fā)作時(shí)立位5例，活動(dòng)步行4例，坐位2例，臥位2例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)患者符合NSTEMI的判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：血清心肌壞死標(biāo)志物超過(guò)參考值上限值；至少伴下列1項(xiàng)指標(biāo)：心肌缺血；心電圖顯示缺血性ST-T段改變，或左束支傳導(dǎo)阻滯；心電圖顯示病理性Q波形成；新的心肌活性喪失或局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙；血栓形成。心源性暈厥：患者出現(xiàn)超過(guò)1次的黑蒙、頭暈?zāi)垦！炟驶璧沟热毖詴炟拾Y狀。

中醫(yī)辨證參照相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)[8]。氣虛血瘀證：心胸刺痛，動(dòng)則加劇，伴頭暈?zāi)垦?、黑蒙、暈厥昏倒、氣短乏力、心悸出汗，舌體肥大、邊有齒痕，舌質(zhì)暗淡或舌質(zhì)瘀點(diǎn)、瘀斑；舌苔薄白，脈弦細(xì)無(wú)力。

1.3 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且心功能NYHA分級(jí)為1—2級(jí)患者；②治療前4周未服用影響臨床結(jié)局的藥物；③無(wú)研究藥物過(guò)敏史；④患者對(duì)研究知情，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能NYHA分級(jí)為3—4級(jí)患者；②既往有冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)史；③有免疫系統(tǒng)疾病、甲亢或甲減者；④?chē)?yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、血液腫瘤疾病患者；⑤非NSTEMI心源性暈厥患者，如其他腦源性暈厥或其他類(lèi)型的心源性暈厥；⑥治療前服用特殊性藥物影響研究結(jié)果。

1.4 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)及脫落標(biāo)準(zhǔn)(自擬)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；②未按照規(guī)定服用藥物患者；③無(wú)法準(zhǔn)確對(duì)治療效果做出判斷的患者；④數(shù)據(jù)不全、臨床資料欠缺者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，研究未結(jié)束而退出試驗(yàn)患者；②研究期間出現(xiàn)重度不良反應(yīng)而無(wú)法堅(jiān)持研究患者。

1.5 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，入院后給予心肺復(fù)蘇、阿托品注射，吸氧，控制血壓<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；依據(jù)患者病情：抗血小板治療：阿司匹林(拜耳醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)首次劑量300 mg，隨后每日100 mg；或氯吡格雷(深圳信立泰，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542)，首次劑量225 mg，隨后每日75 mg；抗凝：低分子肝素(深圳賽保爾，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052319)，皮下注射 4 000 U，每12 h 1次；調(diào)脂：瑞舒伐他汀(阿斯利康藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20170008)，每次10 mg，每天1次；若無(wú)禁忌證：貝那普利(北京諾華，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000292)，每次5 mg，每天兩次；初期靜脈滴注硝酸甘油(北京益民藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020289)5～10 μg·min-1，待72 h后改為口服藥物?；颊呷羰峭?，可采用冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予益氣活血方，若患者無(wú)法口服，可先鼻飼，每次150 mL，每天3次，待患者恢復(fù)正常經(jīng)口飲食后，再口服中藥湯劑。方藥組成：巴戟天、黃芪、延胡索各20 g，丹參30 g，淫羊藿、麥冬各15 g，熟附子、田七各10 g，水蛭6 g。辨證加減：挾寒凝者加干姜10 g；痰濁者加法半夏10 g，橘紅8 g。以上中藥由鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院提供，由本院藥房統(tǒng)一煎制。兩組均連續(xù)用藥4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 心功能患者在治療前后檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)指數(shù)(ventricular segmental motion index，WMSI)及心臟舒張期血流速度E與A峰比值(diastolic blood flow velocity E to A peak ratio，E/A)，WMSI指數(shù)：采用室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)分析方法進(jìn)行估算，采用16節(jié)段分區(qū)法對(duì)左心室室壁各節(jié)段的心肌運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)分：正常運(yùn)動(dòng)為1分，運(yùn)動(dòng)功能減退為2分，運(yùn)動(dòng)消失為3分，運(yùn)動(dòng)障礙為4分。

1.6.2 心肌酶功能患者在治療前后檢測(cè)血清肌酸激酶同工酶(serum creatine kinase isoforms enzymes，CK-MB)、心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTnI)及磷脂酶A2(phospholipase A2，LP-PLA2)，于治療前后采集靜脈血3 mL，離心10 min，3 000 r·min-1，離心半徑12 cm，隨后測(cè)定心肌酶相關(guān)指標(biāo)。

1.6.3 血流動(dòng)力學(xué)患者在治療前后檢測(cè)血小板聚集率(platelet aggregation rate，PAG)、外周血管阻力指數(shù)(peripheral vascular resistance index，SVRI)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，ELWI)及平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)；PAG以血小板聚集率測(cè)定儀器檢測(cè)；其余3種指數(shù)測(cè)定：經(jīng)右側(cè)鎖骨或頸內(nèi)靜脈穿刺置管，放置PICCO動(dòng)脈導(dǎo)管，綜合計(jì)算出3種指標(biāo)。

1.6.4 中醫(yī)證候積分于治療前后記錄其證候標(biāo)準(zhǔn)改變情況，包括心胸刺痛、頭暈?zāi)垦?、氣短乏力、黑蒙，按?yán)重程度計(jì)0分(無(wú))、1分(輕微)、2分(中度)及3分(重度)[9]。

1.6.5 心電圖監(jiān)測(cè)療效兩組患者在治療期間觀察心電圖ST段、T波改變情況。顯效：心電圖ST段壓低，或(和)T波倒置恢復(fù)正常；有效：ST段壓低回升超過(guò)1.5 mm，但未恢復(fù)正常值；T波變淺超過(guò)50%；無(wú)效：心電圖改變較治療前無(wú)差異。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.6.6 主要終點(diǎn)事件發(fā)生率兩組患者觀察1個(gè)月時(shí)間，記錄患者心源性死亡、惡性心律失常、心肌梗死、心源性休克、卒中、心力衰竭等惡性事件的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心電圖監(jiān)測(cè)療效比較觀察組心電圖監(jiān)測(cè)有效率為94.29%，高于對(duì)照組的65.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心電圖監(jiān)測(cè)療效比較 例(%)

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療前心胸刺痛、頭暈?zāi)垦！舛谭α?、黑蒙評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后的相關(guān)證候評(píng)分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后相關(guān)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后LVEF、E/A、WMSI比較與治療前比較，兩組患者治療后LVEF、E/A升高，WMSI降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后LVEF、E/A高于對(duì)照組，WMSI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后LVEF、E/A、WMSI比較

2.4 兩組患者治療前后心肌損傷指標(biāo)比較治療后，兩組患者CK-MB、cTnI、LP-PLA2表達(dá)低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組相關(guān)表達(dá)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后心肌損傷指標(biāo)比較

2.5 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較治療后，兩組患者PAG、ELWI降低，SVRI、MAP增加(P<0.05)；觀察組PAG、ELWI低于對(duì)照組，SVRI、MAP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.6 兩組患者主要終點(diǎn)事件比較觀察組發(fā)生1例心源性休克，占2.86%；對(duì)照組發(fā)生2例心源性休克，2例惡性心律失常，1例心源性死亡，1例卒中，1例心力衰竭，占20.0%；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.081，P=0.024)。

3 討論

心源性暈厥有突發(fā)性、暫時(shí)性及廣泛性的發(fā)病特點(diǎn)，患者發(fā)病后意識(shí)喪失、肌張力喪失，通常發(fā)病屬暫時(shí)性，一般能自行恢復(fù)[10]。暈厥患者預(yù)后與發(fā)病原因關(guān)系密切，其中心源性暈厥發(fā)病兇險(xiǎn)、病情嚴(yán)重、預(yù)后差，主要是因心臟排血量急劇減少，回心血量降低，導(dǎo)致腦組織因灌注血量減少而缺氧缺血，最終誘發(fā)心源性暈厥[11]。NSTEMI是誘發(fā)心源性暈厥的主要病因，在入院就診后需要進(jìn)行糾正病因、控制血壓、降低血脂、抗血小板及抗凝等基礎(chǔ)治療，雖然有一定效果，但病情反復(fù)、遠(yuǎn)期效果不佳。故臨床需探索一種更為合理、有效的治療方法。

歷代中醫(yī)典籍對(duì)NSTEMI并發(fā)心源性暈厥并未有直接病名，臨床根據(jù)其具體表現(xiàn)，將其歸屬于“真心痛”“心悸”等范疇?！鹅`樞·厥病》曰：“真心痛……心痛甚?！蓖瑫r(shí)伴大汗淋漓、黑蒙、暈厥、瀕死感等表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為，“心主血脈”，心陽(yáng)(氣)是推動(dòng)血液運(yùn)行的主要機(jī)制，若機(jī)體陽(yáng)氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，則出現(xiàn)血瘀氣滯，使血脈不通、不通則痛。寒邪侵襲、七情失調(diào)、飲食不節(jié)、痰飲內(nèi)停、年邁體虛等因素均會(huì)導(dǎo)致本虛標(biāo)實(shí)，誘發(fā)真心痛。另外，真心痛病位在于心，心主血脈，心病則無(wú)法鼓動(dòng)血液運(yùn)行血脈，使血滯不暢；或心脈溫煦喪失，氣血運(yùn)行乏力，皆可導(dǎo)致血脈瘀滯，胸陽(yáng)舒展不佳而誘發(fā)真心痛、心悸[12]。氣虛血瘀、心脈痹阻在NSTEMI并發(fā)心源性暈厥的發(fā)病中占據(jù)著無(wú)法忽視的地位。因此，在中醫(yī)治療該病多采用益氣活血、行氣化瘀、通陽(yáng)散結(jié)等治療原則。本病病機(jī)關(guān)鍵也在于腎，腎陽(yáng)虧損則造成脾陽(yáng)心陽(yáng)兩虛，此時(shí)心陽(yáng)不足，胸陽(yáng)不振，故導(dǎo)致氣滯血瘀痹阻脈絡(luò)而誘發(fā)暈厥、心痛等癥狀。

益氣活血方中附子可直接入腎經(jīng)，有溫腎補(bǔ)脾、振奮心陽(yáng)、回陽(yáng)救逆、祛寒散熱、止痛的作用；黃芪有益氣升陽(yáng)、健脾救脫、固元衛(wèi)表的作用；巴戟天、淫羊藿有溫腎補(bǔ)氣、振奮心陽(yáng)的作用；麥冬有滋陰補(bǔ)腎、生陽(yáng)健脾的作用；田七有化瘀止血、活血定痛的功效；水蛭有活血祛瘀、破血通經(jīng)、逐瘀消癥的功效；延胡索有活血化瘀、溫經(jīng)散寒、化痰瀉濁的功效。因此，全方共奏溫腎補(bǔ)脾、振奮心陽(yáng)、益氣固元、活血化瘀、化痰鎮(zhèn)痛之功，能助心血運(yùn)行，使心陽(yáng)充盛、血脈運(yùn)行正常，以此恢復(fù)正常心肌血供、血氧，改善臨床癥狀[13]。本研究中觀察組心電圖監(jiān)測(cè)有效率為94.29%，高于對(duì)照組的65.71%，治療后心胸刺痛、頭暈?zāi)垦?、氣短乏力、黑蒙評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用益氣活血方可以提高NSTEMI并發(fā)心源性暈厥患者的臨床效果，降低中醫(yī)證候評(píng)分。

本研究中觀察組治療后LVEF、E/A高于對(duì)照組，WMSI低于對(duì)照組，CK-MB、cTnI、LP-PLA2表達(dá)低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果表明，采用益氣活血方可以改善患者心功能，減輕心肌損傷。其原因?yàn)椴捎梦麽t(yī)糾正心肌缺氧、解決病因時(shí)，益氣活血方可以溫腎健脾、振奮心陽(yáng)、益氣固元。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，附子有抗心肌缺血，改善冠狀動(dòng)脈血供的作用[14]；黃芪能促進(jìn)血液運(yùn)行，擴(kuò)張血管、心肌保護(hù)以及減輕氧自由基對(duì)心肌組織的損傷[15]；巴戟天能促進(jìn)刀豆蛋白A活化的人體淋巴細(xì)胞增殖，促進(jìn)體液免疫，提高單核巨噬細(xì)胞的廓清率以及吞噬功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[16]；麥冬有明顯的抗心肌缺血作用，其中麥冬總苷可以降低右心房的自律性以及興奮性，延長(zhǎng)左心房不應(yīng)期，起到顯著的抗心律失常作用，減輕心源性暈厥癥狀[17]。因此，采用益氣活血方可以增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)心肌代謝、增強(qiáng)心肌收縮力以及缺血心肌電的穩(wěn)定性，改善患者心臟功能。

通常NSTEMI并發(fā)心源性暈厥發(fā)病時(shí)，心臟泵衰竭而導(dǎo)致重要臟器血灌注量減少，心脈痹阻而使氣機(jī)紊亂[18]。故分析患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，對(duì)評(píng)價(jià)臟器血灌注量有積極意義。LP-PLA2是血小板活化因子乙酰水解酶，其表達(dá)升高，可使血小板活化增強(qiáng)，脂類(lèi)促炎物質(zhì)的釋放，可加快血栓斑塊的形成[19]。血小板聚集率是反映血小板聚集功能的重要指數(shù)，其指數(shù)越高，血小板聚集功能越強(qiáng)，血栓形成加劇[20]。ELWI是反映機(jī)體心肺功能的重要指標(biāo)，可反映機(jī)體心臟功能[21]。本研究中觀察組治療后PAG、ELWI低于對(duì)照組，SVRI、MAP高于對(duì)照組，主要終點(diǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，益氣活血方可改善機(jī)體血液循環(huán)，產(chǎn)生更好的血流效應(yīng)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿主要成分淫羊藿苷、多糖等成分，可抑制血小板聚集，并能促解聚，起到抗炎作用[22]。田七有降壓、調(diào)脂、免疫調(diào)節(jié)等作用，能夠促進(jìn)血液循環(huán)，改善心肌氧代謝[23]。水蛭可發(fā)揮直接抗凝、水解纖維蛋白原的作用，溶解血栓、降低血液黏度，改善血流動(dòng)力學(xué)的作用[24]。益氣活血方可起到的抗血小板聚集、抗心律失常、保護(hù)心肌等作用，能促進(jìn)患者病情恢復(fù)，減少不良事件的發(fā)生[25]。

綜上所述，益氣活血方可提高NSTEMI并發(fā)心源性暈厥患者的治療效果，提高患者心功能，保護(hù)心肌組織，改善血流動(dòng)力學(xué)。但本研究也有一定問(wèn)題：本研究無(wú)法做到隨機(jī)雙盲對(duì)照法，故研究的科研思路、合理性需要進(jìn)一步商榷；研究缺乏特異性客觀指標(biāo)，研究樣本量小，研究時(shí)間短，未對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，故研究結(jié)果數(shù)據(jù)存在偏倚。因此，臨床仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，采用隨機(jī)雙盲對(duì)照法研究，以此確定益氣活血方可提高NSTEMI并發(fā)心源性暈厥患者的治療效果，為中醫(yī)藥在心血管疾病中的廣泛應(yīng)用起到促進(jìn)、指導(dǎo)作用。