蔡氏內(nèi)異Ⅰ號(hào)方治療子宮內(nèi)膜異位癥*

謝丹丹，張婷婷，莊夢斐，曹陽，陸黎娟

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見病，發(fā)病率為15%～20%，并呈逐漸升高的趨勢。痛經(jīng)、盆腔粘連、盆腔包塊、慢性盆腔疼痛以及不孕是子宮內(nèi)膜異位癥主要的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。子宮內(nèi)膜異位癥病變可以發(fā)生在任何部位，患者常常除了忍受經(jīng)行腹痛、慢性盆腔痛、生育困難的痛苦，還要忍受術(shù)后復(fù)發(fā)，甚至多次手術(shù)的折磨。西醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥以手術(shù)和激素類藥物為主，遠(yuǎn)期療效并不理想。中醫(yī)藥在治療子宮內(nèi)膜異位癥方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。蔡小蓀教授系滬上蔡氏婦科第七世嫡系傳人，在繼承先人關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步創(chuàng)新，系統(tǒng)形成了一套獨(dú)樹一幟、效果顯著的治療方案。針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥由瘀滯引起的經(jīng)前或經(jīng)期腹痛，經(jīng)量不暢或過多，有瘀塊下行后腹痛稍減，也有經(jīng)量愈多愈痛的患者，蔡老運(yùn)用具有活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛之功的基本類方——蔡氏內(nèi)異Ⅰ號(hào)方進(jìn)行治療，取得了較好的臨床療效[1]。筆者采用蔡氏內(nèi)異Ⅰ號(hào)方治療氣滯血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥患者30例療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究病例來源于2019年1月至2021年3月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的患者。根據(jù)患者前來診治的順序進(jìn)行隨機(jī)編碼，由專人提供對(duì)應(yīng)隨機(jī)分配好編號(hào)的藥物，以此隨機(jī)化分為治療組和對(duì)照組。本研究共納入60例患者，治療組和對(duì)照組各30例。治療組年齡(35.03±4.93)歲；病程分布：1～4年25例，5～8年2例，9～12年3例。對(duì)照組年齡(34.80±5.99)歲；病程分布：1～4年25例，5～8年4例，9～12年0例，13～16年1例。兩組患者年齡和病程分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究方案已經(jīng)我院倫理委員會(huì)的審查，倫理批號(hào)：2019-041，所有患者及患者家屬均表示知情并于同意書簽字。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合指南》[2]以及《子宮內(nèi)膜異位癥的診療指南》[3]。①經(jīng)期或經(jīng)前經(jīng)后腹痛呈逐步性加重；②經(jīng)期伴有小腹部不適，逐漸性加??；③直腸、肛門部刺激癥狀(里急后重感、肛門墜脹、大便次數(shù)增多等)逐漸加重，和月經(jīng)周期相關(guān)，經(jīng)后癥狀消失；④婦科檢查時(shí)可以在直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段、子宮峽部等處捫及觸痛或壓痛結(jié)節(jié)；⑤超聲提示附件區(qū)有囊腫，或婦檢時(shí)捫及附件區(qū)粘連、緊張感；⑥如果不進(jìn)行抗炎治療，經(jīng)前或經(jīng)后附件區(qū)的包塊大小有顯著變化；⑦腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)特有或典型的內(nèi)異病灶形態(tài)，或?qū)梢刹∽兯徒M織病理檢查，進(jìn)行組織學(xué)鑒定；⑧術(shù)后復(fù)發(fā)者。只要符合以上①—③中任何1項(xiàng)和④—⑥中任何1項(xiàng)，或⑦或⑧即可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)①主癥：月經(jīng)來臨前、經(jīng)期小腹墜脹疼痛、拒按，逐年加重，經(jīng)行不暢，色暗，有血塊，塊下則痛減，胞中結(jié)塊，固定不移。②次癥：乳房脹痛，肛門墜脹，煩躁。③舌脈：舌色暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄白，脈弦澀[4]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①年齡20～45歲；②符合子宮內(nèi)膜異位癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)或病理診斷標(biāo)準(zhǔn)之一；③符合子宮內(nèi)膜異位癥氣滯血瘀證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；④無惡性腫瘤、心腦血管疾病、肝、腎功能不足等嚴(yán)重原發(fā)疾病或精神疾?。虎萃鈪⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①子宮附件炎癥所導(dǎo)致盆腔部位疼痛的患者；②一般的卵巢囊腫或卵巢癌的患者；③生殖器官結(jié)核的患者；④患有心腦疾病、肝功能異常、腎功能衰退及血液、代謝、免疫方面等嚴(yán)重疾病者。

1.5 治療方法治療組給予蔡氏內(nèi)異Ⅰ號(hào)方顆粒，方藥組成：丹參12 g，炒當(dāng)歸10 g，川牛膝10 g，延胡索12 g，制香附10 g，制沒藥6 g，川芎6 g，生蒲黃 12 g，赤芍10 g，血竭3 g，五靈脂10 g。對(duì)照組給予蔡氏內(nèi)異Ⅰ號(hào)方制作成性味和外觀相似、制作技藝相同的顆粒作為安慰劑。以上顆粒劑均委托四川新綠藥業(yè)科技發(fā)展有限公司組織生產(chǎn)(符合GMP條件)。服藥方法：開水沖服，每日1劑，早晚飯后 0.5 h 溫服，于月經(jīng)前1周開始服用，連續(xù)服藥至月經(jīng)來潮第2天為1個(gè)療程，共服藥3個(gè)月經(jīng)周期，即3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 主觀指標(biāo)比較治療組和對(duì)照組患者治療前、第3個(gè)療程結(jié)束后的痛經(jīng)癥狀評(píng)分，痛經(jīng)視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、疼痛分級(jí)指數(shù)(pain rating index，PRI)、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(present pain intensity，PPI)評(píng)分，中醫(yī)證候評(píng)分。

1.6.2 客觀指標(biāo)檢查治療前后患者月經(jīng)第5天盆腔B超(子宮+附件)，檢測治療前后患者月經(jīng)周期第5天血清CA125、CA199水平。

1.6.3 安全性指標(biāo)治療前后均檢測患者的血、尿常規(guī)，空腹檢測患者的肝、腎功能以及檢查患者的心電圖。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)①痊愈：包括瘀血癥狀在內(nèi)的主要臨床癥狀全部消失，盆腔包塊或附件囊腫等局部的體征基本消失；②顯效：包括瘀血癥狀在內(nèi)的主要臨床癥狀基本消失，盆腔包塊縮小(月經(jīng)周期同一時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，B超也于治療前后同一時(shí)間進(jìn)行檢查)；③有效：主要臨床癥狀減輕，盆腔包塊或附件囊腫無增大或略縮小(月經(jīng)周期同一時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，B超也于治療前后同一時(shí)間進(jìn)行檢查)，停藥之后3個(gè)月內(nèi)癥狀不加??；④無效：主要臨床癥狀無改善或有惡化，局部病變及體征有加重趨向[5]。

1.7.2 痛經(jīng)療效判定標(biāo)準(zhǔn)①痊愈：治療后痛經(jīng)癥狀量表總評(píng)分降低至0分，腹部疼痛及其余相關(guān)臨床癥狀不復(fù)存在，停藥之后3個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)痛經(jīng)癥狀未見復(fù)發(fā)；②顯效：治療后痛經(jīng)癥狀量表總評(píng)分下降至治療前總評(píng)分的1/2以下，腹部疼痛顯著改善，其余相關(guān)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，不服用止痛藥也不影響工作；③有效：治療后痛經(jīng)癥狀量表總評(píng)分降低至治療前總評(píng)分的1/2～3/4，腹部疼痛改善，其余相關(guān)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，服用止痛藥可以繼續(xù)工作；④無效：腹痛及其余臨床癥狀沒有變化[5]。

1.7.3 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：中醫(yī)證候療效指數(shù)≥90%；顯效：66.67%≤中醫(yī)證候療效指數(shù)<90%；有效：33.33%≤中醫(yī)證候療效指數(shù)<66.67%；無效：中醫(yī)證候療效指數(shù)<33.33%[5]。

中醫(yī)證候療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者綜合療效比較治療組顯效4例，有效21例，無效5例，有效率為83.33%；對(duì)照組顯效2例，有效11例，無效17例，有效率為43.33%；組間綜合療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 兩組患者痛經(jīng)療效比較治療組有效率為86.67%，對(duì)照組有效率為40.00%，兩組痛經(jīng)療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組和對(duì)照組患者治療后痛經(jīng)癥狀評(píng)分均顯著低于治療前(P<0.01)，且治療組效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者治療前后痛經(jīng)癥狀評(píng)分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后痛經(jīng)VAS、PRI、PPI評(píng)分比較治療組和對(duì)照組患者治療后的VAS、PRI、PPI均顯著下降(P<0.01)，且治療組效果均優(yōu)于對(duì)照組，詳見表2、表3、表4。

表2 兩組患者治療前后痛經(jīng)VAS比較 分)

表3 兩組患者治療前后痛經(jīng)PRI比較 分)

表4 兩組患者治療前后痛經(jīng)PPI評(píng)分比較 (分)

2.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較治療組有效率為83.33%，對(duì)照組有效率為46.67%；兩組之間中醫(yī)證候療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組和對(duì)照組患者治療后中醫(yī)證候評(píng)分均顯著低于治療前(P<0.01)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分)

2.5 兩組患者治療前后卵巢囊腫最大直徑比較治療組患者治療后卵巢囊腫體積顯著小于治療前(P<0.01)，見表6。

表6 兩組患者治療前后卵巢囊腫最大直徑比較 (mm)

2.6 兩組患者治療前后血清CA125和CA199 水平比較治療后，治療組血清CA125水平顯著降低(P<0.05)；兩組患者治療后CA125水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。治療后，治療組和對(duì)照組血清CA199水平均降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表8。

表7 兩組患者治療前后血清CA125水平比較 (U·mL-1)

表8 兩組患者治療前后血清CA199水平比較 (U·mL-1)

3 討論

中醫(yī)并無子宮內(nèi)膜異位癥的記載，依據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“痛經(jīng)”“癥瘕”“經(jīng)期延長”“不孕”“腸蕈”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥的基本病理基礎(chǔ)為血瘀[6]。氣滯血瘀是臨床較為常見的氣血同病，是指氣機(jī)郁滯而致血行瘀阻或由血瘀而致氣行阻滯。婦女常因肝氣郁結(jié)，疏泄不暢而沖任失調(diào)，瘀阻胞宮，繼而發(fā)病。臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)來潮前、經(jīng)期小腹墜脹疼痛，經(jīng)行不暢，色暗黑，夾血塊，血塊行出則疼痛減輕，子宮腔體內(nèi)有結(jié)節(jié)，位置固定，經(jīng)前乳脹，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈弦。因此，氣滯血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生發(fā)展的重要病因病機(jī)。王清任立足氣血合脈之說，創(chuàng)膈下逐瘀湯以逐瘀活血、理氣止痛。張景岳對(duì)經(jīng)期腹痛“血瘀全滯無虛者”以及“血癥欲行滯止痛者”，選方用藥常以活血化瘀佐以行氣，創(chuàng)通瘀煎，可活血祛瘀而不傷正，瘀祛去血除而滯全無。

全國名老中醫(yī)蔡小蓀教授以既往各個(gè)朝代的醫(yī)學(xué)大家對(duì)“血痕”“癥結(jié)”的診治經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，緊緊圍繞瘀血內(nèi)停的疾病發(fā)生機(jī)制，把理氣通滯、活血化瘀作為治療總體原則，通過整體辨證的思想，思考病因給予治療，對(duì)于無法排出瘀血的癥狀，則遵循“通則不痛”的原則，以化瘀為目的，注重祛除瘀血，然后又依據(jù)不同的疾病分型特點(diǎn)針對(duì)性調(diào)整，最終實(shí)現(xiàn)整體通暢的效果。根據(jù)女子多氣多郁的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)女子調(diào)經(jīng)皆以血為基礎(chǔ)、以氣為推動(dòng)，主張“氣以通為順，血以調(diào)為補(bǔ)”，通調(diào)相結(jié)合。將月經(jīng)不同周期生理結(jié)合疾病病理特點(diǎn)，自擬內(nèi)異系列方，其擬定的蔡氏內(nèi)異Ⅰ號(hào)方，用于經(jīng)前1周及經(jīng)期痛經(jīng)，以調(diào)為本，疏肝養(yǎng)血為先，理氣止痛為要。方以四物湯加減，理氣化滯，活血化瘀，配伍溫通類藥：沒藥、血竭、五靈脂、生蒲黃，可化癥瘕，除積血，兼止痛，共奏理氣通滯、活血化瘀止痛之功[7]。

子宮內(nèi)膜異位癥是盆腔疼痛的病因之一，異位內(nèi)膜重復(fù)的周期性出血會(huì)引起炎癥從而導(dǎo)致痛經(jīng)[8]。子宮內(nèi)膜異位癥所導(dǎo)致的粘連及異位病灶通過壓迫腹膜下盆腔間隙的神經(jīng)也會(huì)引起疼痛癥狀[9]。痛經(jīng)大多取決于卵巢激素的周期性變化，而非經(jīng)期盆腔疼痛的機(jī)制更為復(fù)雜[10]。本研究通過視覺模擬評(píng)分、痛經(jīng)癥狀量表(包括疼痛時(shí)間、是否影響工作學(xué)習(xí)及伴隨癥狀等)體現(xiàn)患者治療前后疼痛癥狀的改變情況，結(jié)果顯示，治療后均較治療前好轉(zhuǎn)(P<0.05)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明蔡氏內(nèi)異Ⅰ號(hào)方能夠改善子宮內(nèi)膜異位癥患者痛經(jīng)癥狀，包括疼痛程度、疼痛時(shí)間及伴隨癥狀等。

CA125是臨床常見的腫瘤抗原，子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞(子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢與腹膜)是其主要來源。刺激體腔上皮細(xì)胞可升高血清中CA125水平。因此，CA125也成為當(dāng)前無創(chuàng)診斷標(biāo)志物研究的熱點(diǎn)之一，在有癥狀的女性中，CA125≥30 U·mL-1對(duì)診斷子宮內(nèi)膜異位癥有高度特異性[11]。CA125的水平與子宮內(nèi)膜的生長活性相關(guān)，輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者的血清CA125并未顯著升高，但在月經(jīng)期和黃體期，CA125可能會(huì)升高，重度子宮內(nèi)膜異位癥患者的血清CA125水平明顯升高，且常伴有盆腔疼痛[12]。CA125在診斷女性患有晚期疾病時(shí)可能更準(zhǔn)確[13]。本研究結(jié)果顯示，痛經(jīng)嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥患者血清中CA125水平較高，與既往研究結(jié)論一致，治療后兩組患者血清CA125水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明蔡氏內(nèi)異Ⅰ號(hào)方能夠很好地控制子宮內(nèi)膜異位癥病情程度，降低患者CA125水平。

CA199是一種糖類蛋白，構(gòu)成了機(jī)體眾多的黏膜細(xì)胞。消化道部位癌細(xì)胞是其主要分泌細(xì)胞類型，因此，其也被主要應(yīng)用于消化道惡性腫瘤臨床診斷和治療效果的評(píng)估。謝志賢等[14]研究顯示，血清CA199水平在第Ⅲ、Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥、合并卵巢巧克力囊腫、子宮腺肌病和有粘連時(shí)較高。吳淑英[15]發(fā)現(xiàn)，血清、腹腔液中CA199水平與子宮內(nèi)膜異位癥密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后組內(nèi)、組間血清CA199水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能因治療前多數(shù)患者血清CA199水平無明顯升高，治療后也未產(chǎn)生差異；抑或因指標(biāo)缺乏敏感和特異性所致。

綜上所述，蔡氏內(nèi)異Ⅰ號(hào)方治療氣滯血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥患者療效顯著，可顯著降低患者痛經(jīng)程度和血清CA125水平，改善中醫(yī)證候相關(guān)癥狀，縮小卵巢囊腫。