后牙斜面導板和面弓矯治器對替牙列晚期骨性Ⅲ類患者氣道結構的影響

王越　俞萬鈞

[摘要] 目的 通過后牙雙斜面導板（TIPD）和面弓矯治器（FM）的矯正，探討其對骨性Ⅲ類青少年上氣道結構的影響。方法 選取2016年12月30日至2018年12月30日在寧波市鄞州人民醫(yī)院口腔正畸科門診經過納入與排除標準篩選的骨性Ⅲ類青少年患者30例，15例戴用TIPD矯治器，15例戴用FM矯治器，分別分析比較兩組矯治前后上氣道矢狀徑及舌骨位置的變化量及兩組相關指標改變量。結果 TIPD組和FM組患者矯治后氣道指標（PNS-R、PNS-Ad1、PNS-Ad2）較矯治前顯著增大，氣道指標（Pas1-Pas2、Va1-Va2）及軟腭指標（Sp1-Sp2、PNS-P1）較矯治前顯著減小，差異均有統計學意義（P<0.001，P<0.05）。TIPD組舌骨位置（AH-CVP）顯著減小，舌骨位置（AH-NP、AH-RGn、AH-MP）顯著增大，差異有統計學意義（P<0.05）。 FM組舌骨位置（AH-MP）顯著增大，差異有統計學意義（P<0.05）。其余指標組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組氣道指標（PNS-R、PNS-Ad1、Pas1-Pas2）以及舌骨位置（AH-CVP、AH-NP、AH-RGn、AH-MP）比較，差異有統計學意義（P<0.05，P<0.001），其余指標組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 TIPD和FM矯治器均能擴大患者的上氣道上段，改善鼻咽段、腭咽段的不足，并使上氣道下段（舌咽段及喉咽段矢狀徑）減少，改善患者上氣道上段的通氣功能。FM矯治器更適合應用于以上頜發(fā)育不足為主的骨性Ⅲ類患者，而TIPD更加適用于以下頜發(fā)育過度為主的骨性Ⅲ類患者。

[關鍵詞] 后牙雙斜面導板;面弓矯治器;骨性Ⅲ類;上氣道;替牙列晚期

[中圖分類號] R783.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）07-0074-06

Effect of posterior inclined plane device and facemask on airway structure in skeletal Class Ⅲ patients in late mixed dentition

WANG Yue? YU Wanjun

Department of Stomatology， Ningbo Yinzhou People′s Hospital， Ningbo? ?315100， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of posterior twin inclined plane device （TIPD） and facemask （FM） on the upper airway structure in skeletal Class Ⅲ adolescents. Methods A total of 30 skeletal Class Ⅲ adolescent patients who were screened by the inclusion and exclusion criteria at the Outpatient Clinics of the Department of Orthodontics in Ningbo Yinzhou People′s Hospital from December 30， 2016 to December 30， 2018 were selected as the study subjects. 15 adolescent patients wore TIPD and another 15 adolescent patients wore FM for orthodontic treatment. The changes in the sagittal diameter and hyoid bone position of the upper airway before and after orthodontic treatment in the two groups were analyzed and compared， and the changes in related indexes were also compared between the two groups. Results The airway indexes（PNS-R， PNS-Ad1， PNS-Ad2） between the TIPD group and the FM group were significantly higher after orthodontic treatment than those before orthodontic treatment，the airway indexes （Pas1-Pas2， Va1-Va2 ）and soft palate indexes（Sp1-Sp2，PNS-P1） between the TIPD group and the FM group were significantly lower after orthodontic treatment than those before orthodontic treatment， with statistically significant differences （P<0.001，P<0.05）. The hyoid bone position （AH-CVP）was significantly narrowed and the hyoid bone position （AH-NP， AH-RGn， AH-MP） was significantly extended in the TIPD group， with statistically significant differences（P<0.05）. Meanwhile， the hyoid bone position （AH-MP） was significantly extended in the FM group， with statistically significant differences （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the remaining indexes（P>0.05）. In terms of the efficacy， it was found that there were statistically significant differences between the two groups in airway indexes （PNS-R， PNS-Ad1， Pas1-Pas2） and hyoid bone position（AH-CVP， AH-NP， AH-RGn， AH-MP） （P<0.05，P<0.001）， while there were no statistically significant differences between the two groups in the remaining indexes （P>0.05）. Conclusion Both the TIPD and FM can enlarge the upper segment of the upper airway of patients， improve the deficiencies of the nasopharyngeal and palatopharyngeal segments， and narrow the lower segment of the upper airway （the sagittal diameter of the linguopharyngeal and laryngopharyngeal segments）， thus improving the ventilation function of the upper segment of the upper airway of patients. The FM is more suitable for skeletal Class Ⅲ patients with predominantly underdeveloped upper jaw， while the TIPD is more suitable for skeletal Class Ⅲ patients with predominantly overdeveloped lower jaw.

[Key words] Posterior twin inclined plane device;Facemask;Skeletal Class Ⅲ; Upper airway; Late mixed dentition

骨性Ⅲ類是青少年錯■畸形患者中較常見的類型之一，也是最難矯治的錯■畸形之一。骨性Ⅲ類占所有混合牙列期錯■畸形的9.65%，主要表現為三種類型，分別為上頜發(fā)育不足型、下頜發(fā)育過度型以及混合型[1-2]。目前對于正畸醫(yī)生而言，混合型骨性Ⅲ類矯治較困難。

骨性Ⅲ類患者常存在上頜骨發(fā)育不足，且國內外研究均證實上頜發(fā)育不足的骨性Ⅲ類錯■畸形中存在上氣道上段（鼻咽段、腭咽段）結構性狹窄[3-4]，對患者的日常生活造成消極的影響?，F今，對替牙列晚期骨性Ⅲ類的矯治比較常用的是后牙雙斜面導板（twin inclined plane device，TIPD）和面弓矯治器（facemask，FM）。TIPD通過后牙斜導使下頜漸進性后退[5]，而FM分別通過前方牽引和頦兜促使上頜骨向前移動和下頜骨順時針旋轉后退，上頜骨之后的鼻咽段及腭咽段上氣道增大，可較好改善呼吸功能及睡眠質量[6]。

本研究欲通過拍攝患者頭顱側位定位片評估FM和TIPD矯治器對于替牙列晚期骨性Ⅲ類患者上氣道矯治前后的變化及對兩種矯治器的療效比較，從而為骨性Ⅲ類的早期矯治提供數據支撐和技術指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月30日至2018年12月30日于寧波市鄞州人民醫(yī)院口腔正畸科門診經過納入和排除標準篩選的骨性Ⅲ類少年患者30例?；颊叱踉\時，首診矯正醫(yī)生將早期矯治的相關注意事項（矯正流程、矯正可能帶來的不良影響、矯正目的、相關費用等）告知患者及其家屬，其同意后簽署知情同意書，分別在治療前后拍攝X線頭側片，囑咐患者兩種矯治裝置均為治療骨性Ⅲ類的早期矯治器，兩者均對凹面型產生有利影響且功效類似[8]，兩組患者經過相同的納入和排除標準篩查且錯■畸形程度類似，故兩組病例具有可比性。

根據所戴用的矯治器分為TIPD組和FM組，每組各15例。TIPD組男8例，女7例，年齡9～13歲，平均（10.7±1.8）歲;FM組男10例，女5例，年齡9～13歲，平均（10.1±1.5）歲。本研究經寧波市鄞州人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準（2016016）。

1.1.1納入標準? ①替牙期晚期 （患者初診時年齡介于 8～12歲），頸椎片顯示患者處于生長發(fā)育高峰期;②磨牙關系為近中關系（近中尖對尖或完全近中關系），尖牙近中關系，前牙反合或全牙列反合;③治療前矢狀Ⅲ類骨面型，側面觀呈凹面型，上牙槽座點-鼻根點-下牙槽座點（ANB angle）<0°，下頜無法后退至對刃。垂直向骨面型為均角或高角，下頜平面角（FMA angle）>28°;④既往體健，否認其他系統病史。

1.1.2 排除標準? ①存在相關不良習慣（吮指、咬唇、咬物等）者;②存在相關氣道疾病（鼻咽部疾病、腺樣體及扁桃體肥大等）者;③存在正畸治療史、顳頜關節(jié)病史以及相關外傷史者;④因依從性過低、口腔衛(wèi)生差等導致矯治效果差者。

1.2 方法

1.2.1 治療過程? ①TIPD組。取工作模型后，上■架制作，后牙■墊高度以打開前牙反■為準，上頜以■墊及鄰間鉤固位，下頜以箭頭卡及鄰間鉤固位，最后打磨拋光。對于上頜寬度發(fā)育不足患者需添加螺旋擴弓裝置，囑患者家屬螺旋擴弓器每次旋轉1/2圈，每天兩次旋轉螺旋擴弓器，每日需全天佩戴直至后牙反■解除（包括進食和睡眠），少量多次磨除■墊建立后牙正常的咬合關系，結束治療后制作保持器。治療時間平均（9.1±0.6）個月。矯治器見圖1。②FM組。采用可調式前方牽引裝置（額墊、拉桿、牽引桿、活動桿、頦兜）和螺旋擴弓器（帶■墊），囑患者家屬螺旋擴弓器每次旋轉1/2圈，每天兩次旋轉螺旋擴弓器，一般加力半個月可停止擴弓，開始使用面弓。前方牽引方向為向前向下20°～30°，每一側力值為500 g，每天戴夠14 h，24 h更換一次橡皮圈。治療時間平均（8.6±0.5）個月。治療結束的標準：首先，前牙矢狀向骨面型及咬合關系正常（覆蓋在0～3 mm）;其次，顳下頜關節(jié)無不適（無疼痛、彈響等），開口度、開口型均正常。

1.3 頭顱側位片的拍攝

所有研究對象治療前后均拍攝X線頭顱側位片。拍攝機器為芬蘭頭顱定位曲面體層一體機（SOREDEX， CRANEX D）。拍攝方法為攝片時患者取端坐位，雙目平視前方，保持眼耳平面與地平面平行，上下唇自然閉合，囑咐患者拍攝時不能吞咽、說話，咬合狀態(tài)為牙尖交錯位，舌及口周肌放松。所有頭顱側位片均由同一口腔影像醫(yī)生拍攝。

1.4 X線測量項目

參考劉月華等[7]大量參考文獻及相關書籍，選取適合本研究的上氣道矢狀徑及舌骨位置的測量項目。因相關平面、定點在高峰期的變化不同，所以舌骨相關位置選擇舌骨與多個相關平面、定點的距離，以降低生長發(fā)育導致的誤差。

1.4.1上氣道矢狀徑測量指標? 見圖2。①PNS-R：鼻咽直徑;②PNS-Ad1：后鼻棘后氣道間隙;③PNS-Ad2：軟腭后-軟腭后咽壁距離;④Ve1-Ve2：軟腭組織后最窄氣道間隙的寬度;⑤P1-P2：軟腭尖后間隙;⑥Pas1-Pas2：舌根后間隙;⑦Va1-Va2：會厭谷后間隙;⑧Sp1-Sp2：軟腭最寬大處的厚度;⑨PNS-P1：后鼻棘點與軟腭尖點之間的長度表示軟腭長度。

1.4.2舌骨位置觀察指標? 見圖3。①舌骨與頦后點之間的矢狀向距離（AH-RGn）;②舌骨與椎前平面之間的矢狀向距離（AH-CVP）;③舌骨與面平面之間的矢狀向距離（AH-NP）;④舌骨與下頜平面的垂直向距離（AH-MP）;⑤舌骨與眼耳平面之間的垂直向距離（AH-FH）;⑥舌骨與前顱底平面之間的垂直向距離（AH-SN）;⑦舌骨與腭平面之間的垂直向距離（AH-PP）。

1.5質量控制

所有的頭顱側位片由同一正畸醫(yī)生應用Winceph7.0按統一標準定點描圖測量，完成第1次測量計算2周后由同一測試者采取單盲法對樣本進行重復測量，兩次測量數據結果之間使用配對t檢驗進行一致性檢驗，檢驗結果顯示，P>0.05為差異無統計學意義。取兩次測量的平均值作為測量結果。

1.6 統計學分析

應用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TIPD組和FM組矯正前后上氣道矢狀徑指標測量值比較

兩組患者矯治后鼻咽段直徑（PNS-R）、腭咽段指標（PNS-Ad1）、軟腭后氣道間隙（PNS-Ad2）較矯治前顯著增大（P<0.001，P<0.05），舌根后間隙（Pas1-Pas2）、會厭谷后間隙（Va1-Va2）、軟腭厚度（Sp1-Sp2）、軟腭長度（PNS-P1）較矯治前顯著減小，差異有統計學意義（P<0.001，P<0.05）。上述提示在臨床診療中兩種矯治器對上氣道鼻咽段、腭咽段、舌咽段、喉咽段以及軟腭形態(tài)指標是有改善的。見表1。

2.2 TIPD組和FM組矯正前后舌骨指標測量值比較

TIPD組舌骨矢狀向位置（AH-CVP）顯著減小，舌骨位置（AH-NP、AH-RGn、AH-MP）顯著增大，說明TIPD矯治裝置使患者舌骨向下向后移動。FM組舌骨垂直向位置（AH-MP）顯著增大，差異有統計學意義（P<0.05），說明FM矯治器使患者舌骨向下移動，其余指標差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 TIPD和FM矯治組舌骨位置相關指標矯正前后數據比較

兩組鼻咽直徑（PNS-R）、硬腭后氣道間隙（PNS-Ad1）比較，差異有統計學意義（P<0.05，P<0.001），且FM矯治器較TIPD矯治器改善明顯，提示FM對上頜骨后的鼻咽段高度及腭咽段矢狀徑提升明顯。舌根后間隙（Pas1-Pas2）比較，差異有統計學意義（P<0.05），且TIPD矯治器較FM矯治器提升較多，提示TIPD矯治器對舌根后間隙的效果更佳。見表3。

兩組舌骨位置矢狀向指標（AH-CVP、AH-NP、AH-RGn）比較，差異有統計學意義（P<0.001），且TIPD組數據增減更多，表明矢狀向上TIPD組舌骨向后移動更多。兩組舌骨垂直向位置指標（AH-MP）比較，差異有統計學意義（P<0.05），且FM組使舌骨下移量更多，表明FM矯治器較TIPD矯治器更能使舌骨下移，其余指標組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

TIPD和FM矯治器作為矯治骨性Ⅲ類的矯治器眾多手段之一，其對骨性Ⅲ類青少年的早期矯治療效已經得到肯定[8-10]，且已經證實FM矯治器對上氣道鼻咽段及腭咽段的療效[11]，而TIPD矯治器對上氣道的效果還未有相關研究證實。

本研究結果顯示，鼻咽段矢狀徑（PNS-R）、腭咽段矢狀徑（PNS-Ad1、PNS-Ad2）均得到提升，FM前方牽引裝置使上頜向下向前移動，而TIPD則是通過后牙雙斜面對下頜向后向下的反作用力使上頜向前移動，上頜骨的向前移動帶動其周圍的肌肉與上頜骨相關聯的軟腭組織向前移動，使得腭咽段也間接得到改善。TIPD組和FM組軟腭厚度及長度在治療結束后減少，主要是在上頜骨的前伸狀態(tài)帶動下，影響軟腭位置、形態(tài)的腭咽部肌肉（腭帆張肌、腭帆提肌等）受其影響，使軟腭長度及寬度受到影響，但與國外研究之間存在差異[12]，原因可能是軟腭為軟組織，受到影響因素較多（包括生長發(fā)育差異、周圍肌肉組織差異等），形態(tài)差異較大，且本研究測量圖像為二維影像，不能對軟腭組織進行準確地測量。但軟硬腭后矢狀徑長度（Ve1-Ve2、P1-P2）沒有得到較大的改變，原因有可能是軟腭后最狹窄矢狀徑及軟腭尖后間隙距離上頜骨較硬腭后間隙矢狀徑更遠，使腭咽段矢狀徑受到的向上頜骨向前作用力的間接影響減小，故這兩個指標組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

本研究對于舌骨位置相關指標的結果顯示，在矢狀向上，TIPD組舌骨位置（AH-CVP）顯著減小，舌骨位置（AH-NP、AH-RGn、AH-MP）顯著增大，提示舌骨位置在雙斜面導板作用于下頜的后向力帶動下向后大范圍移動。而FM組舌骨位置（AH-CVP）減小，舌骨位置（AH-NP、AH-RGn）增大，但差異無統計學意義（P>0.05）。李霞等[13]已證實面弓的頦兜并不能較好抑制下頜發(fā)育，療效在于下頜的順時針旋轉造成的下頜后退帶動舌骨向下向后移動，與本研究結果較符合。在垂直向上，兩種矯治器組結果顯示，AH-MP顯著增大，提示兩種矯治器均能使下頜順時針旋轉，使其與下頜骨相關聯的舌骨向下移動。其余舌骨垂直向指標（AH-FH、 AH-SN、AH-PP）組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），原因可能是頜面部骨骼高度（上頜骨、下頜骨、牙槽骨等）的生長發(fā)育速度掩蓋了矯治器對舌骨帶來的變化，導致舌骨垂直向變化不明顯。

既往關于矯治器對Ⅲ類上氣道的研究多以單一矯治器為主[14]，本研究通過兩種矯治器的對比，比較兩者之間的差異。結果顯示，兩組矯治器對鼻咽段高度、硬腭后間隙矢狀徑的影響差異有統計學意義，且FM組優(yōu)于TIPD組，提示對于上氣道鼻咽段及腭咽段的改善效果，FM矯治器效果更佳， 可能是因為對于刺激上頜骨前伸的效果方面，FM組患者的SNA值、Wits值等測量值顯著增大，FM矯治器對上頜骨矢狀向上的效果更佳[15-17]。TIPD組Pas1-Pas2指標較FM組有顯著差異，提示TIPD矯治器使舌咽后間隙減少得更多，表明TIPD矯治器下頜后退移動量效果更佳。雖然TIPD組治療結束后下頜后退導致的舌根后間隙減少，但仍然在正常值范圍內。其余指標組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。TIPD組舌骨矢狀向位置指標AH-CVP、AH-NP、AH-RGn與FM組比較，差異有統計學意義（P<0.05），提示TIPD組舌骨向后移動量更大，原因是既往文獻已經證實TIPD矯治對下頜骨后退效果更佳，故舌骨后移量更大[18]。且研究證實下頜順時針旋轉使上氣道矢狀徑更加狹窄，尤其是軟腭后矢狀徑和舌根后矢狀徑[19-20]。其余垂直向指標組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，TIPD和FM矯治器均能使上氣道鼻咽段及腭咽段矢狀徑顯著增大，并使舌骨隨著下頜的后移而向后下移動，改善骨性Ⅲ類患者上氣道上段結構性狹窄，提高呼吸通氣功能。FM矯治器相較TIPD矯治器能更好地改善以上頜后縮為主的骨性Ⅲ類的上氣道（腭咽段、鼻咽段）矢狀徑，TIPD更適合以下頜前突為主的骨性Ⅲ類（需注意舌根后間隙是否正常，確保矯治后舌根后間隙仍處于正常范圍），為正畸醫(yī)生矯治骨性Ⅲ類病患的臨床診療中矯治器的選擇提供一定的指導價值。

[參考文獻]

[1]? ?傅民魁.口腔正畸學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：6.

[2]? ?Hardy DK，Cubas YP，Orellana MF. Prevalence of angle class III malocclusion： A systematic review and meta-analysis[J]. OPJ Epi， 2012， 2（4）： 75-82.

[3]? ?祁祎喆，張亞秋，劉珂，等.骨性Ⅲ類錯■患者上氣道生長發(fā)育的特點[J].中國組織工程研究，2017，21（8）：1209-1214.

[4]? ?楊芳，閆英劍，張明燁，等.骨性Ⅲ類不同垂直骨面型成人上氣道形態(tài)三維測量分析[J].中國美容醫(yī)學，2013， 22（2）：289-293.

[5]? ?王碩，華先明，孫雨虹，等.后牙雙斜面導板矯治器對大鼠髁突Ⅱ型膠原和VEGF表達的影響研究[J].口腔醫(yī)學研究，2019，35（4）：346-350.

[6]? ?李穎輝，董福生，馬文盛.上頜快速擴弓聯合上頜前方牽引對骨性Ⅲ類錯■患者上氣道間隙的影響[J].現代口腔醫(yī)學雜志，2013（5）：11-15.

[7]? ?劉月華，曾祥龍，傅民魁，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者上氣道及周圍結構的X線頭影測量[J].中華口腔醫(yī)學雜志，1999，34（4）：213-216.

[8]? ?Cordasco G，Matarese G， Rustico L， et al. Efficacy of orthopedic treatment with protraction facemask on skeletal Class Ⅲ malocclusion：A systematic review and meta-analysis[J].Orthodontics & Craniofacial Research，2014，17（3）：133-143.

[9]? ?華先明，程正清，賀紅，等. 后牙斜面導板矯治器：CN 1608598[P].

[10]? 許躍，陳揚熙. 頸帶牽引面弓配合上頜快速擴弓的長期療效評價[J]. 國外醫(yī)學：口腔醫(yī)學分冊，2004（5）：381.

[11]? 陳雪凌.前方牽引聯合快速擴弓對生長發(fā)育期骨性安氏Ⅲ類錯（■）畸形患者上氣道影響的CBCT研究[D].濟南：山東大學，2015.

[12]? Hiyama S，Suda N，Ishii-Suzuki M，et al.Effects of max- illary protraction on craniofacial structures and upper-airway dimension[J].Angle Orthod，2002，72（1）：43-47.

[13]? 李霞，陳遠萍，付春茂.上頜前方牽引聯合上腭快速擴大對骨性安氏Ⅲ類錯■患者上氣道間隙的影響[J].口腔醫(yī)學研究，2004，20（6）：637-640.

[14]? 邱嚴力，杜鳳芝，Faustin K， 等.上頜快速擴弓聯合前牽引對安氏Ⅲ類患者上氣道和舌位置的影響[J].實用口腔醫(yī)學雜志，2011，27（3）：365-368.

[15]? 姜洪濤，劉琳.前方牽引配合固定矯治器治療骨性Ⅲ類錯（■）畸形[J].中華口腔正畸學雜志，2013，20（1）：53-55.

[16]? 游武林，馬嘉.面具式前方牽引矯治效果與頸椎骨齡定量分期法中變量的相關性研究[J].中國實用口腔科雜志，2019，12（8）：486-491.

[17]? 孫瑞，王越，左森.前方牽引器在Ⅲ類錯■患者中的應用現狀[J].口腔醫(yī)學，2019， 39（3）：280-284.

[18]? 華先明，夏大宏，韓光麗，等.后牙雙斜面導板矯治器和面弓治療孿生兄弟Ⅲ類骨性錯（■）的療效對比[J].中華口腔正畸學雜志，2012，19（4）：215-222.

[19]? Hua X，Xiong H，Han G，et al.The effects of gradually induced backward movement of the mandible by a twin inclined plane device in rats[J].Angle Orthodontist，2012， 82（5）：839-845.

[20]? Claudino LV，Mattos CT，Ruellas AC，et al.Pharyngeal airway characterization in adolescents related to facial skeletal pattern：A preliminary study[J].AM J Orthod Dent- ofacial Orthop， 2013， 143（6）：799-809.

（收稿日期：2021-01-25）