基于HFACS的航空器維修不安全行為研究和應(yīng)用

陳高杰 楊暉

摘要：為了減少民航維修人員的不安全行為，減少風(fēng)險危害，在HFACS通用框架的基礎(chǔ)上，將HFACS的層級重新定義為不安全行為、工作現(xiàn)場狀態(tài)、工作者狀態(tài)、管理狀態(tài)四個層級，并相應(yīng)建立和識別出31個子項、29個行為表現(xiàn)、79個致因類別，形成具有航空器維修特色的分析模型。利用該模型可從表層行為追溯到深層組織，從而降低不安全行為的發(fā)生概率。

關(guān)鍵詞：人因分析與分類系統(tǒng)；致因類別；航空維修；不安全行為

Keywords：HFACS；cause factor；aviation maintenance；unsafe act

0 引言

人為因素分析與分類系統(tǒng)（Human Factors Analysis and Classification System，HFACS）是廣泛應(yīng)用的安全分析工具之一，它是在“瑞士奶酪”模型的基礎(chǔ)上，將導(dǎo)致事故發(fā)生的不安全行為、不安全行為前提、不安全監(jiān)督、組織文化四個層級的原因具體化。HFACS在民航飛行、航空交通管制、航海、鐵路、醫(yī)療等領(lǐng)域均被采用。本文在HFACS通用框架的基礎(chǔ)上，對飛機維修典型案例進(jìn)行分析研究，采用文獻(xiàn)計量法統(tǒng)計整理，將HFACS的層級重新定義為不安全行為、工作現(xiàn)場狀態(tài)、工作者狀態(tài)、管理狀態(tài)四個層級，建立和識別航空器維修人員不安全行為的致因類別，形成具有航空器維修特色的分析模型，該模型有31個子項、29個行為表現(xiàn)、79個致因類別。應(yīng)用本文模型可以分析出維修人員不安全行為的人為因素，并能從表層行為追溯到深層組織，從而降低不安全事件的發(fā)生概率，減少風(fēng)險危害。

1 不安全行為的分類

不安全行為是指員工在職業(yè)活動過程中違反勞動紀(jì)律、操作程序和方法、常規(guī)慣例等具有危險性的做法。民航維修人員的不安全行為是導(dǎo)致非正常事件的最直接原因，因此本文將其定義為第一層級。不安全行為又分為差錯和違規(guī)兩類。差錯和違規(guī)包括8個子項以及29個不安全行為表現(xiàn)形式，如表1所示。

其中，差錯是一種非故意偏離預(yù)期的行為，包括注意力/記憶力、知識/程序、技能/技巧、判斷/決策4大類。例如，維修人員未能正確理解A330飛機貨艙門框封嚴(yán)安裝的手冊內(nèi)容和示意圖，造成封嚴(yán)條裝反，導(dǎo)致飛機在空中無法保持客艙壓力而返航，顯示出維修人員對手冊理解能力不足。又如，維修人員在獲知有短時雷雨天氣時，未在飛機維修結(jié)束時關(guān)閉駕駛艙風(fēng)擋，顯示出維修人員決策不當(dāng)。

違規(guī)是一種故意偏離預(yù)期的行為，包括習(xí)慣性違規(guī)、處境違規(guī)、個人利益違規(guī)和惡意違規(guī)4大類。習(xí)慣性違規(guī)是指員工習(xí)以為常的違規(guī)行為。處境違規(guī)是由于特殊情況而發(fā)生的違規(guī)，如人員在不現(xiàn)實的任務(wù)期限、不可操作的程序、缺乏工具設(shè)備等情形下的違規(guī)行為。個人利益違規(guī)是為了滿足個人的需要或因省能心理而違規(guī)，如人員為了省時省力就近選用了不合適的梯架接近飛機等。

2 不安全行為的前提

2.1 工作現(xiàn)場狀態(tài)

不安全行為的前提是指導(dǎo)致不安全行為出現(xiàn)的前提條件，工作現(xiàn)場狀態(tài)為不安全行為前提之一，本文將其定義為第二層級，包括環(huán)境、設(shè)備/航材耗材和工作區(qū)域等3個內(nèi)容，含8個子項、33個致因類別，如表2所示。

環(huán)境方面包括照明不足、不利天氣、其他環(huán)境威脅等三大類，如在暴雨中，維修人員因不利天氣、過大噪聲等環(huán)境危害造成交流受限，從而造成飛機檢查質(zhì)量低下，未發(fā)現(xiàn)飛機外表損傷情況。

設(shè)備和航材耗材方面包括工具設(shè)備威脅、航材耗材威脅兩大類，如由于所有力矩扳手都被借用，維護(hù)人員在維護(hù)飛機時無法使用力矩扳手，造成飛機安裝的部件安裝力矩不足。

工作區(qū)域方面包括限制、遮擋、不可接近等三大類，如維修人員在狹窄區(qū)域施工（飛機燃油箱內(nèi)），造成燃油箱管路被壓彎，又如維修人員檢查A320飛機機翼上滑梯氣瓶壓力時視線被隔熱棉遮擋，未能準(zhǔn)確讀取壓力數(shù)值。

2.2 工作者狀態(tài)

工作者狀態(tài)是不安全行為的另一個前提條件，本文將其定義為第三層級，包括身體狀態(tài)、溝通協(xié)調(diào)和準(zhǔn)備狀態(tài)，含6個子項、19個致因類別，如表3所示。

維修人員不良的身體狀態(tài)在現(xiàn)實中經(jīng)常存在，如維修人員在外站搶修飛機連續(xù)工作導(dǎo)致疲勞作業(yè)，或維修人員因近視未檢查出飛機高處蓋板螺釘丟失，后一種情況屬于身體局限性因素。

溝通協(xié)調(diào)方面包括不良溝通、過度自信和適應(yīng)性/靈活性不足等三大類，如維護(hù)人員使用手勢保障飛機出港作業(yè)時，機組對手勢理解錯誤，顯示出不良溝通因素；工作者對飛機航前檢查不仔細(xì)，認(rèn)為航后已執(zhí)行過檢查，顯示出過度自信因素。

準(zhǔn)備狀態(tài)方面包括工作實施準(zhǔn)備不足和工作狀態(tài)準(zhǔn)備不足兩類，如維修在拖行飛機過程中不清楚該路線的風(fēng)險，顯示出風(fēng)險提前識別不足因素。

2.3 管理狀態(tài)

除了工作者狀態(tài)和工作現(xiàn)場狀態(tài)外，不安全的管理也是導(dǎo)致不安全行為發(fā)生的潛在因素。本文將管理狀態(tài)定義為第四層級，含9個子項、27個致因類別，如表4所示。

組織方面包括人員配備不當(dāng)、不恰當(dāng)?shù)牧鞒袒蛭募?、不恰?dāng)?shù)暮胶牟墓芾怼⒉磺‘?dāng)?shù)墓ぞ咴O(shè)備管理、不恰當(dāng)?shù)脑O(shè)計、培訓(xùn)管理不足等6類。例如，某維修基地的航后飛機數(shù)量較多，放行人員配備數(shù)量不滿足生產(chǎn)需求，顯示出資質(zhì)人員配備管理存在缺陷；工卡沒有規(guī)定發(fā)動機螺釘安裝扭矩要求，顯示出技術(shù)編寫管理存在缺陷；圖-154飛機的副翼電插頭和方向舵電插頭可以混插，顯示出防差錯設(shè)計不當(dāng)。

監(jiān)督方面包括監(jiān)督不足、未糾正問題和管理者行為不當(dāng)?shù)热悾畿囬g經(jīng)理命令人員未經(jīng)訓(xùn)練清洗飛機，顯示管理者行為不當(dāng)因素。

3 應(yīng)用

“錯、漏、忘”是民航維修人員在飛機維修時經(jīng)常發(fā)生的不安全行為。統(tǒng)計國內(nèi)某飛機維修公司歷史上發(fā)生的61個錯裝、漏裝航空器部件的不正常事件，應(yīng)用本文的HFACS模型，對事件中的“錯、漏、忘”不安全行為進(jìn)行分析，計算各致因類別所占的頻次和比例。結(jié)果顯示，在不安全行為層級中，差錯所占比例（55.3%）略高于違規(guī)（44.7%），主要類型為技能和知識型差錯和習(xí)慣性違規(guī)；在工作現(xiàn)場狀態(tài)層級中，航耗材威脅因素占比最高（42.1%），其次是工作交接不適當(dāng)（23.5%）；在工作者狀態(tài)層級中，工作者的施工準(zhǔn)備不足占比最高（79.3%）；在管理狀態(tài)層級中，不恰當(dāng)?shù)牧鞒袒蛭募急茸罡撸?5.4%），其他兩類是培訓(xùn)管理不足（23.7%）和管理者未糾正問題（15.8%），致因的具體表現(xiàn)如表5所示。

針對四個層級分析出來的致因類別采取相應(yīng)措施，如規(guī)范飛機部件更換工作的全過程管理，建立AMM手冊的準(zhǔn)備和簽署制度，要求工作者施工前打印AMM手冊，研讀AMM手冊中的關(guān)鍵點并標(biāo)注，完工后對工作步驟復(fù)盤確認(rèn)和對AMM手冊簽署；制定航材件號適用性雙復(fù)核措施，由生產(chǎn)計劃員在航材準(zhǔn)備階段以及工作者在部件裝機之前分別核實部件的適用性和完整性。除此之外，通過強化培訓(xùn)效果、提升必互檢效能、改進(jìn)監(jiān)察方式等措施減少“錯、漏、忘”不安全行為，從而減少錯裝、漏裝飛機部件的發(fā)生。落實制定的措施后，該公司的錯裝、漏裝飛機部件的不正常事件呈逐年下降趨勢，如圖1所示。

4 結(jié)語

本文的HFACS分析模型具有民航維修特色，層次清晰，邏輯性強，有較好的可操作性和實用性。應(yīng)用該模型挖掘航空器維修不安全行為的隱性因素，能夠完善組織層面的管理缺陷，增強系統(tǒng)防御，從而減少不安全行為和風(fēng)險危害，保障民航安全。