航空維修中人為差錯(cuò)誘因分析與預(yù)防建議

韓良元

【摘 要】隨著航空科技的不斷發(fā)展進(jìn)步，航空部附件的可靠性已經(jīng)達(dá)到了前所未有的水平，由于人的因素導(dǎo)致的飛行事故或者事故征候率相比于高可靠性的航空部附件是在逐年增加的。現(xiàn)今科技時(shí)代航空裝備具有高可靠性和安全性，但大部分的維修保養(yǎng)工作仍然是由人來(lái)完成，從而使得航空器維修人為差錯(cuò)成為引發(fā)或直接導(dǎo)致飛行事故最重要的原因之一，如何增強(qiáng)機(jī)務(wù)維修人員預(yù)防人為差錯(cuò)的意識(shí)，最大程度的減少人為差錯(cuò)對(duì)飛行安全的危害，是相關(guān)維修人員、決策部門所面臨的重大課題。筆者從自身從事機(jī)務(wù)維修工作的經(jīng)歷和體會(huì)出發(fā)，分析了航空維修中人為差錯(cuò)的誘發(fā)因素，并就如何改進(jìn)維修工作程序，減少維修人員的人為差錯(cuò)提出了建議。

【關(guān)鍵詞】航空維修；人為差錯(cuò)；預(yù)防建議

1 人為差錯(cuò)的定義

航空維修中人為差錯(cuò)可以定義為：維修者的形為結(jié)果偏離了預(yù)期的工作規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，并產(chǎn)生了不良影響非主觀故意的違規(guī)行為。人為差錯(cuò)是當(dāng)前航空業(yè)最難解決的人為因素之一，各級(jí)航空維修職能、管理部門都期望所有的維修人員都能嚴(yán)格按照工作法規(guī)、工作程序、工作規(guī)范的要求無(wú)差錯(cuò)的履行職能，但事實(shí)上在實(shí)際的航空維修工作中，維修人員具有各自的外因和內(nèi)因以及自身不同的行為規(guī)范，發(fā)生人為差錯(cuò)仍比較普遍，這給維修質(zhì)量和飛行安全都帶來(lái)了較大的威脅。

2 人為差錯(cuò)的誘因

2.1 惡劣的工作環(huán)境誘發(fā)了人為差錯(cuò)

飛機(jī)大多數(shù)時(shí)間都是露天停放，夏天炎熱冬天嚴(yán)寒，長(zhǎng)期伴隨強(qiáng)大的噪聲和油液污染等，惡劣的工作環(huán)境促成維修人員為躲避折磨，急于完成任務(wù)而違規(guī)走捷徑，降低工作標(biāo)準(zhǔn)，滋生了“錯(cuò)、忘、漏”的發(fā)生。飛機(jī)艙室作業(yè)空間狹小，維修作業(yè)困難，多數(shù)部附件不容易接近，容易疏忽檢測(cè)維護(hù)保養(yǎng)，進(jìn)而引發(fā)故障的發(fā)生。飛機(jī)維修工作的性質(zhì)決定了維修人員必須不時(shí)地忍受惡劣的工作環(huán)境，很多時(shí)候在付出巨大體力的同時(shí)還必須保持細(xì)致入微的注意力及精良的操作技巧，所有這一切都是對(duì)維修人員身體耐受力和堅(jiān)守規(guī)章信念的挑戰(zhàn)。

2.2 任務(wù)完成時(shí)間的制約誘發(fā)了人為差錯(cuò)

不管是部隊(duì)還是地方航空公司，為保證各項(xiàng)戰(zhàn)備、訓(xùn)練任務(wù)或飛機(jī)的高利用率、航班安全正點(diǎn)，要求飛機(jī)的完好率比較高，就我部而言經(jīng)常飛機(jī)任務(wù)還在執(zhí)行中，下一任務(wù)就已經(jīng)下達(dá)，機(jī)務(wù)人員為保證戰(zhàn)備訓(xùn)練任務(wù)按時(shí)完成，在有限的時(shí)間內(nèi)要完成較多的工作，容易引發(fā)“錯(cuò)、忘、漏”等的發(fā)生。美國(guó)NASA航空安全報(bào)告系統(tǒng)收到的事件報(bào)告就是一個(gè)比較典型的例子：一架前起落架減震支柱完全沒(méi)氣的空客A320飛機(jī)被送到維修站，通過(guò)歷史記錄得知該機(jī)因相同的故障在別的維修站做過(guò)“快速維護(hù)”，按照維護(hù)手冊(cè)要求，再次出現(xiàn)這種狀況必須進(jìn)行全面的檢查維修，但維修經(jīng)理為保證下一飛行任務(wù)的完成堅(jiān)持只做“快速維護(hù)”，于是給起落架支柱充了氮?dú)夂缶秃炞址判?，留下了安全隱患。

2.3 維修人員思想波動(dòng)誘發(fā)了人為差錯(cuò)

部隊(duì)機(jī)務(wù)維護(hù)群體不同于地方航空公司人員相對(duì)穩(wěn)定，俗話說(shuō)“鐵打的營(yíng)盤流水的兵”。由于體制的制約，多數(shù)機(jī)務(wù)維護(hù)人員在崗位工作時(shí)間并不會(huì)長(zhǎng)，缺少應(yīng)有的專業(yè)訓(xùn)練和專業(yè)理論，對(duì)維修對(duì)象的基本構(gòu)造、原理不清楚；基本操作技能低、檢查方法不完善；發(fā)現(xiàn)和排除故障的能力不足；工作遺漏不徹底等，所完成的工作如果疏忽檢查把關(guān)，很容易導(dǎo)致人為維修差錯(cuò)的發(fā)生。技術(shù)干部、專業(yè)技師第二次就業(yè)也促成了不穩(wěn)定因素的存在，精力分配不當(dāng)，心不在焉，工作雜亂無(wú)序，安于現(xiàn)狀，扼制了業(yè)務(wù)水平和維護(hù)技能的提高。

2.4 偏離工作流程誘發(fā)了人為差錯(cuò)

FAA估算，航空維修人員通常在維修資料、工作程序上花費(fèi)25%～40%的時(shí)間，做每一項(xiàng)工作前，需要較長(zhǎng)的時(shí)間去理順吃透工作程序，合理的利用好手冊(cè)的支撐關(guān)系，才能對(duì)所做的工作確保科學(xué)維修，保證維修質(zhì)量。有的維修者不愿執(zhí)行繁瑣的工作程序，對(duì)具體操作方法、步驟了解膚淺，工作憑經(jīng)驗(yàn)或者存有僥幸心理，也就談不上按手冊(cè)內(nèi)容規(guī)范完成工作，導(dǎo)致維修差錯(cuò)發(fā)生。1990年6月10日，英國(guó)航空公司5390航班發(fā)生一起人為責(zé)任差錯(cuò)引發(fā)的飛行事故，原因是因?yàn)轱w機(jī)維修工程師沒(méi)有核實(shí)更換固定風(fēng)檔螺栓的規(guī)格，通過(guò)人為觀察誤認(rèn)為一致，結(jié)果將90顆固定風(fēng)檔螺栓中的84顆換成了比規(guī)格直徑略小的螺栓，結(jié)果導(dǎo)致空中風(fēng)檔玻璃脫落，險(xiǎn)些造成飛行員吸出機(jī)外的飛行事故。根據(jù)人為因素理論，人在整個(gè)安全管理過(guò)程中是最不確定的因素，所以有效防范和控制人為差錯(cuò)對(duì)安全有著非常重要的作用。

2.5 不規(guī)范的資料誤導(dǎo)誘發(fā)了人為差錯(cuò)

飛機(jī)維修的可靠性很大程度上依賴于事先編寫好的工作程序，按手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)化施工可以有效降低人為差錯(cuò)的發(fā)生。引進(jìn)機(jī)型多數(shù)外文資料需翻譯后使用，資料翻譯用詞不準(zhǔn)確、語(yǔ)句生硬，容易造成理解偏差而導(dǎo)致維修作業(yè)產(chǎn)生指導(dǎo)性錯(cuò)誤，本應(yīng)該按手冊(cè)要求的程序工作可減少工作失誤，卻引發(fā)被動(dòng)人為差錯(cuò)。例如：在一個(gè)維修案例中，工卡編寫者將服務(wù)通告中關(guān)鍵題翻譯錯(cuò)誤，“Clean”一詞應(yīng)譯為“去底漆”，卻譯為“清潔”，誤導(dǎo)了工作者，最終導(dǎo)致被動(dòng)人為維修差錯(cuò)。

以某型飛機(jī)為例，廠商根據(jù)客戶使用情況反饋和自身對(duì)產(chǎn)品的可靠性印證，不斷對(duì)問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，維護(hù)手冊(cè)更新快，服務(wù)信函、通報(bào)繁多，資料更新、落實(shí)滯后，會(huì)錯(cuò)過(guò)新的維修手段的即時(shí)實(shí)施。如飛機(jī)前起落架機(jī)輪壓緊螺帽，廠商已經(jīng)下發(fā)了服務(wù)信函，告知更改了手冊(cè)中關(guān)于壓緊螺帽的力矩，由于落實(shí)不及時(shí)，工作開(kāi)展之前疏忽了對(duì)照英文手冊(cè)而沿用了沒(méi)有及時(shí)更新的中文手冊(cè)，導(dǎo)致更改信息在實(shí)際的維修工作中沒(méi)有得到有效的落實(shí)。

2.6 工作把關(guān)制度落實(shí)不到位誘發(fā)了人為差錯(cuò)

檢查把關(guān)制度過(guò)于形式，有些維護(hù)人員依賴性強(qiáng)，片面的認(rèn)為自己所完成的工作不會(huì)有問(wèn)題，上級(jí)也會(huì)復(fù)查把關(guān)，就不再過(guò)問(wèn)，我們應(yīng)該相信人的工作責(zé)任心，但不能完全相信人不會(huì)有“錯(cuò)、忘、漏”，上級(jí)也不另外，相互把關(guān)是對(duì)工作質(zhì)量的有效的保證。海軍機(jī)務(wù)部隊(duì)推廣了讀卡檢查制度，詣在防止“錯(cuò)、忘、漏”的發(fā)生，但有些人讀著讀著就成了背誦卡片內(nèi)容，不逐條逐句的去對(duì)照檢查，失去了應(yīng)有的檢查把關(guān)作用。我部飛行史上曾發(fā)生過(guò)一起未放起落架著陸的人為責(zé)任事故，從負(fù)責(zé)起落架操縱的空中機(jī)械師到傳達(dá)起落架收放口令的飛行機(jī)長(zhǎng)和負(fù)責(zé)提示的地面指揮人員均沒(méi)有把住關(guān)口，最終導(dǎo)致了飛行事故的發(fā)生。機(jī)務(wù)維修人員應(yīng)該牢記：“多一道關(guān)口，多一道防線，多一份安全保障”。

3 人為差錯(cuò)的預(yù)防建議

外在因素的客觀存在和維修人員自身的內(nèi)因增加了發(fā)生維修差錯(cuò)的可能性，要想最大程度的減少維修過(guò)程中的人為差錯(cuò)，不能僅依靠說(shuō)教，更多地是需要全面考慮工作環(huán)境、工作條件、工作程序、工作計(jì)劃和人員培訓(xùn)等因素，維修管理職能部門對(duì)航空維修工作要高度重視，建議采取以下措施。

3.1 把誘發(fā)維修人員人為差錯(cuò)的誘因減小到最低

各項(xiàng)工作開(kāi)展之前都會(huì)有引起人為差錯(cuò)發(fā)生的誘因存在，如何有效控制誘因因素要擺上工作前預(yù)想議程上來(lái)，外因和內(nèi)因的存在容易誘發(fā)成實(shí)際的人為差錯(cuò)。一要避免維修人員作業(yè)強(qiáng)度超負(fù)荷，維修工作條件不具備，維修手段不完善，努力從管理層面提升能力和水平，有計(jì)劃有組織的實(shí)施維修作業(yè)，并為之提供必要的實(shí)現(xiàn)途徑。二要加大維修工作的資源投入，改善維修人員工作和生活環(huán)境，消除維修人員的思想顧慮，保持維修人員工作的穩(wěn)定性、持久性，從而調(diào)動(dòng)維修人員的工作積極性，使他們安心的投入到維修工作中，確保維修質(zhì)量。

3.2 把對(duì)維修人員執(zhí)行規(guī)章制度、按手冊(cè)規(guī)范操作要求最高

生產(chǎn)廠商提供的各類手冊(cè)是維修單位編制工作程序、檢修工藝、任務(wù)工卡等維修文件的重要依據(jù)，維修文件是維修人員實(shí)施維修工作的基本依據(jù)和準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和按手冊(cè)規(guī)范操作確保飛行安全是航空維修工作的中心，是減少和預(yù)防人為差錯(cuò)的關(guān)健。避免因文件資料的不完善、不準(zhǔn)確、不易懂產(chǎn)生源頭上指導(dǎo)性的錯(cuò)誤。引導(dǎo)維修人員合理利用好手冊(cè)間相互的支撐關(guān)系，理清維修思路，注入先進(jìn)的維修理念，力求科學(xué)精準(zhǔn)維修。教育維修人員在落實(shí)規(guī)章制度的同時(shí)，要牢固樹(shù)立“按章操作”和“全員質(zhì)量參與”的思想，將“按章操作”變成全體維修人員的潛意識(shí)，變成自覺(jué)的個(gè)人工作行為。

3.3 把對(duì)維修人員預(yù)防差錯(cuò)的培訓(xùn)力度做的最好

定期的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)工作是維修人員掌握維修技能、更新維修理念的關(guān)健，避免初始單一培訓(xùn)，單純靠吃老本從事維修工作。只有對(duì)所從事的工作有清醒的認(rèn)識(shí)，做到心中有數(shù)，才能順利的開(kāi)展工作。其一，加強(qiáng)對(duì)維修人員進(jìn)行責(zé)任感與事業(yè)心的教育，讓維修人員深刻了解到自身工作對(duì)于安全飛行的重要意義，從而以認(rèn)真的態(tài)度對(duì)待每項(xiàng)工作。其二，加強(qiáng)維修人員對(duì)維修差錯(cuò)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，讓維修人員認(rèn)識(shí)到不遵守維修工作程序、工作法規(guī)會(huì)發(fā)生維修差錯(cuò)的必然性。還要讓維修人員了解航空維修差錯(cuò)容易發(fā)生的時(shí)機(jī)，并集中精力完成維修工作。其三，對(duì)新加入的維修人員應(yīng)該做好見(jiàn)習(xí)帶教工作，在源頭上為他們的維修作風(fēng)養(yǎng)成打下良好的基礎(chǔ)；實(shí)施嚴(yán)格的上崗考核機(jī)制，考核不過(guò)關(guān)的禁止上崗。其四，形成學(xué)習(xí)制度的常態(tài)化，在定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)交流的基礎(chǔ)上，積極組織知識(shí)競(jìng)賽、崗位練兵、人為差錯(cuò)討論等活動(dòng)，互補(bǔ)工作中的不足。

3.4 把對(duì)維修人員人為差錯(cuò)預(yù)防研究工作做的最細(xì)

航空維修人員是一切維修工作的基本要素，心理學(xué)認(rèn)為，人是容易犯錯(cuò)誤的，即便是扳動(dòng)一個(gè)簡(jiǎn)單的開(kāi)關(guān)，在反復(fù)幾千次、上萬(wàn)次的操作過(guò)程中也存在出錯(cuò)的概率。墨菲定律也很好的說(shuō)明了人們做某件事情，如果存在一種錯(cuò)誤的做法，遲早會(huì)有人按照這種錯(cuò)誤的做法去做，他忠告我們，面對(duì)自身缺陷時(shí)最好想的周到全面些。做好人為差錯(cuò)預(yù)防研究工作，有預(yù)見(jiàn)性的采取必要的工作預(yù)防措施，建立健全規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作程序，決不存有任何僥幸心理，防止偶然發(fā)生的人為差錯(cuò)導(dǎo)致災(zāi)難和損失。

筆者在一次任務(wù)中，偶遇一起地方航空公司給飛機(jī)加油結(jié)束后，為避免“錯(cuò)、忘、漏”等人為差錯(cuò)的發(fā)生，采取的工作結(jié)束后檢查手段可以借鑒運(yùn)用：加油結(jié)束后，油車司機(jī)繞車觀察一圈后很標(biāo)準(zhǔn)的舉起右手分三次指向他要檢查的三個(gè)工作部位并稍加停頓：一是，飛機(jī)加油面板；二是，油車輪擋；三是油車與飛機(jī)靜電釋放的連接線，動(dòng)作是乎有些夸張，但有效的避免了人為差錯(cuò)的發(fā)生。

4 結(jié)束語(yǔ)

人為差錯(cuò)的發(fā)生有其偶然性和必然性，是一個(gè)由量變到質(zhì)變的過(guò)程，人為差錯(cuò)和數(shù)學(xué)誤差一樣不可避免，但可以無(wú)限度的減小。積極穩(wěn)妥的采取有效預(yù)防措施，將人為差錯(cuò)被動(dòng)發(fā)生轉(zhuǎn)化為主動(dòng)預(yù)防，全面質(zhì)量管理的一個(gè)基本思想就是“預(yù)防為主”，維修人員人為差錯(cuò)管理應(yīng)該從研究人為因素的相關(guān)性出發(fā)，事前對(duì)維修工作程序、工作方法，工作完成難度和參加工作的人員結(jié)構(gòu)以及工作中可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行有效的評(píng)估，切實(shí)把人為差錯(cuò)管理的重點(diǎn)放到“事先預(yù)防上來(lái)”。

[責(zé)任編輯：田吉捷]