規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式用于癌痛全程化管理效果分析

樊宗兵，張 鳳，彭加兵，嚴(yán)安定△，仲 飛，秦學(xué)金，徐 潔

（1. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236000； 2. 安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，安徽 合肥 233032）

癌癥已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)癌癥的發(fā)病率與病死率呈上升趨勢(shì)［1］。疼痛是癌癥患者常見(jiàn)癥狀，新發(fā)癌癥患者的疼痛發(fā)生率為30%～60%，晚期癌癥患者為60%～80%，其中重度疼痛占1/ 3［2］。文獻(xiàn)報(bào)道，49.5%的癌痛患者未使用過(guò)量表評(píng)估疼痛，多數(shù)住院患者癌痛未得到有效控制［3］，僅16.46%～27.50%的居家患者能做到遵醫(yī)囑用藥。由此可見(jiàn)，癌癥患者癌痛控制不充分，鎮(zhèn)痛治療仍存在依從性差、滿意度低的現(xiàn)狀［4］。2011 年，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在啟動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)中明確提出，臨床藥師負(fù)責(zé)癌痛藥物用藥指導(dǎo)，以便于更好地促進(jìn)癌痛規(guī)范化治療［5］。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南提出，應(yīng)以包含臨床藥師的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)共同參與癌痛管理［6］。癌痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，癌痛的治療影響因素多［7］。有研究顯示，80%醫(yī)學(xué)院/住院醫(yī)師在癌痛規(guī)范化管理方面培訓(xùn)不足，患者因擔(dān)心副作用、成癮性，不愿報(bào)告疼痛，導(dǎo)致癌痛控制效果欠佳［8］?；谏鲜鲈颍斜匾⑴R床藥師主導(dǎo)的規(guī)劃化藥學(xué)服務(wù)模式，改善中國(guó)人群的癌痛治療現(xiàn)狀。近年來(lái)，臨床藥師在藥物治療管理中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用［9］。研究表明，臨床藥師參與癌痛多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)可顯著減少癌痛患者的藥物相關(guān)問(wèn)題（DRPs）及降低患者疼痛評(píng)分［10］。規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式是指臨床藥師通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全面癌痛評(píng)估，向醫(yī)師提出藥物治療建議，對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)教育，開展臨床藥學(xué)服務(wù)等方式全程參與患者癌痛管理，建立規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)環(huán)境，從而促進(jìn)癌痛患者合理用藥，以幫助患者較好地控制癌痛癥狀。本研究中旨在建立臨床藥師主導(dǎo)的規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式，評(píng)估癌痛患者的用藥依從性、疼痛緩解情況、DRPs干預(yù)情況和藥品不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生情況，從而幫助患者更好地控制疼痛，提高生活質(zhì)量，優(yōu)化患者對(duì)疼痛的自我管理，促進(jìn)臨床安全、有效、合理使用癌痛藥物?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集醫(yī)院腫瘤科2020 年8 月至2021 年4 月收治伴不同程度癌痛的患者45 例。年齡≥18 歲；確診為癌癥；經(jīng)其主治醫(yī)師診斷，疼痛反應(yīng)與癌癥有關(guān)，排除創(chuàng)傷性疼痛；患者意識(shí)清醒，無(wú)智力障礙，排除文盲、語(yǔ)言表達(dá)困難者；患者預(yù)期生存期超過(guò)3 個(gè)月?；颊呋蚱浼覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

根據(jù)癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）成人癌痛指南（2020V1），臨床藥師與醫(yī)師共同探討，制訂出標(biāo)準(zhǔn)的工作流程，對(duì)入組后的患者進(jìn)行規(guī)范化的藥學(xué)干預(yù)，采用各項(xiàng)量表評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響、患者用藥依從性及鎮(zhèn)痛藥物的ADR，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果給醫(yī)師提供用藥建議。在疼痛評(píng)估中，用0～10分表示疼痛等級(jí)，評(píng)分越高表明疼痛越嚴(yán)重；疼痛影響評(píng)估主要是評(píng)估癌痛對(duì)患者日?；顒?dòng)、情緒、行走能力、睡眠、興趣愛(ài)好的影響。研究數(shù)據(jù)從住院記錄、患者面對(duì)面交流和電話回訪中獲得，主要包括患者體能狀態(tài)（PS）評(píng)分，癌癥類型及分期、患者用藥依從性、疼痛強(qiáng)度評(píng)估、疼痛影響評(píng)估、初始鎮(zhèn)痛藥物、DRPs、藥師干預(yù)記錄、ADR及轉(zhuǎn)歸等數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

45 例患者平均年齡（64.29±9.27）歲，其余基本情況見(jiàn)表1。

表1 患者基本情況［例（%），n=45］Tab.1 Basic information of patients［case（%），n=45］

2.2 癌痛相關(guān)特征

結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 患者疼痛相關(guān)特征［例（%），n=45］Tab.2 Pain related characteristics of patients［case（%），n=45］

2.3 用藥依從性

干預(yù)前患者用藥依從性評(píng)分為（6.81 ± 1.18）分，其中6 例低于6 分，臨床藥師干預(yù)后的第14 天和28 天均達(dá)到（8.00±0.00）分（P<0.05）。

2.4 DRPs 和臨床藥師干預(yù)措施

共35例患者出現(xiàn)41項(xiàng)DRPs；臨床藥師共提出53項(xiàng)干預(yù)措施，51項(xiàng)（96.23%）被醫(yī)師接受，詳見(jiàn)表3。

表3 藥物相關(guān)問(wèn)題及臨床藥師干預(yù)措施［例（%）］Tab.3 DRPs and intervention measures of clinical pharmacists［case（%）］

2.5 疼痛強(qiáng)度

臨床藥師干預(yù)后第2 天明顯改善（P<0.01），并持續(xù)至隨訪的第28天。詳見(jiàn)表4。

表4 患者疼痛強(qiáng)度變化（±s，分，n=45）Tab.4 Changes of patients′ pain intensity（±s，point，n=45）

表4 患者疼痛強(qiáng)度變化（±s，分，n=45）Tab.4 Changes of patients′ pain intensity（±s，point，n=45）

注：與干預(yù)前比較，*P < 0.01。表5同。Note：Compared with those before the intervention，*P < 0.01（for Tab.4-5）.

時(shí)間過(guò)去24 h（最重）（最輕）（平均）現(xiàn)在靜息時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)干預(yù)前5.91±1.24 3.69±1.08 4.80±1.09 3.73±0.99 3.07±0.58 4.04±0.71第2天4.40±1.11*2.78±0.82*3.57±0.91*2.76±0.86*2.31±0.59*3.20±0.73*第3天4.02±1.06*2.58±0.81*3.29±0.89*2.53±0.81*2.18±0.53*3.02±0.66*第7天3.40±1.09*1.93±0.69*2.64±0.87*2.29±0.66*1.89±0.57*2.80±0.63*第14天3.09±1.04*1.67±0.93*2.39±0.94*1.98±0.62*1.60±0.69*2.49±0.79*第28天2.22±0.67*1.11±0.49*1.67±0.56*1.44±0.55*1.18±0.44*2.04±0.47*

2.6 疼痛對(duì)生活的影響

臨床藥師干預(yù)后第2 天患者的疼痛程度明顯改善（P<0.01），并持續(xù)至隨訪的第28天。詳見(jiàn)表5。

表5 疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響（±s，分，n=45）Tab.5 Effect of pain on quality of life（±s，point，n=45）

表5 疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響（±s，分，n=45）Tab.5 Effect of pain on quality of life（±s，point，n=45）

項(xiàng)目日?；顒?dòng)情緒行走能力正常工作與他人關(guān)系睡眠興趣愛(ài)好干預(yù)前6.71±1.25 6.47±1.69 5.53±1.34 7.31±0.90 6.71±1.10 6.38±1.35 6.16±1.49第2天5.29±1.18*5.18±1.40*4.27±1.16*5.73±1.09*5.06±0.94*4.71±1.25*4.64±1.37*第3天4.64±1.23*4.44±1.34*3.82±1.15*5.02±1.08*4.47±1.18*4.09±1.24*3.29±1.47*第7天3.78±1.35*3.62±1.37*3.09±1.22*4.09±1.28*3.58±1.41*3.31±1.33*2.64±1.48*第14天3.11±1.28*2.87±1.34*2.60±1.36*3.31±1.29*2.82±1.25*1.49±0.73*1.49±0.76*第28天1.87±0.81*1.82±1.01*1.49±0.76*2.02±0.78*1.53±0.63*1.57±0.87*1.38±0.74*

2.7 ADR

共出現(xiàn)18 例與阿片類藥物相關(guān)的ADR，最常見(jiàn)的是便秘（12 例），其他的為尿潴留（2 例）、惡心（2 例）、嘔吐（1 例）、嗜睡（1 例），在臨床藥師的干預(yù)下所有ADR均已緩解。

3 討論

癌癥患者由于長(zhǎng)期忍受癌痛，加之部分患者及其家屬對(duì)癌痛認(rèn)知不足，影響了癌痛的治療效果［11］。加強(qiáng)癌痛規(guī)范化管理治療是減輕患者癌痛的關(guān)鍵，既往癌痛的規(guī)范化治療中多由醫(yī)護(hù)人員決策，臨床藥師較少參與［12］。在中國(guó)，臨床藥師在針對(duì)癌痛患者的鎮(zhèn)痛藥物管理應(yīng)用方面扮演著越來(lái)越重要的角色。已有研究主要側(cè)重于臨床藥師的用藥教育及DRGs的處理［13］，從而忽略了臨床藥師的多方面干預(yù)在癌痛管理中的作用［14］。

本研究中，臨床藥師深入臨床，充分發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)人員藥學(xué)專業(yè)知識(shí)短板，為其提供藥理學(xué)、ADR 等專業(yè)的建議和指導(dǎo)，全程參與癌痛的治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，協(xié)助醫(yī)師制訂更加專業(yè)化、規(guī)范化癌痛治療方案。臨床藥師通過(guò)采用規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)模式參與癌痛管理，開展藥學(xué)查房和患者用藥教育及指導(dǎo)，顯著改善患者的用藥依從性。對(duì)于患者出現(xiàn)的DRPs，臨床藥師通過(guò)增加/減少阿片藥物的劑量或頻率降低患者疼痛強(qiáng)度，增加輔助鎮(zhèn)痛藥如普瑞巴林緩解神經(jīng)病理性疼痛，增加即釋阿片類藥物處理爆發(fā)痛，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。癌痛患者應(yīng)用阿片類藥物治療過(guò)程中，主要ADR 有便秘（最常見(jiàn)）、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、排尿困難等［15］。本研究中臨床藥師根據(jù)KUMAR 等［16］提出便秘治療流程，參考《中國(guó)慢性便秘診治指南》中便秘三級(jí)診療流程圖對(duì)患者給予個(gè)體化治療［17］，患者便秘癥狀均緩解。對(duì)于患者出現(xiàn)的尿潴留、惡心、嘔吐、嗜睡，給予藥物對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。針對(duì)癌痛患者應(yīng)用阿片類藥物常出現(xiàn)的便秘情況，臨床藥師建議常規(guī)應(yīng)用低劑量乳果糖預(yù)防，并對(duì)患者進(jìn)行生活指導(dǎo)，飲食多食雜糧、粗糧，多飲水，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，常規(guī)預(yù)防便秘。如已有便秘發(fā)生，患者應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師或藥師，給予乳果糖、開塞露、番瀉葉等藥物積極處理，以免形成慢性便秘。

綜上所述，臨床藥師主導(dǎo)的規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式用于癌痛全程化管理，可顯著改善癌痛患者的用藥依從性、疼痛評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分，也可緩解ADR。