實(shí)測值引導(dǎo)的后牙種植基臺的臨床決策*

王中熠 孫蔓琳 解晨陽 張雋婧 方婷露 于海洋

種植基臺是種植體穿齦的結(jié)構(gòu)部分，冠向?yàn)樯喜啃迯?fù)體提供支撐、固位和穩(wěn)定，根向連接下部的種植體，共同建構(gòu)成種植修復(fù)系統(tǒng)，重建缺失牙的各種解剖生理功能?；_的合理選擇作為種植二期修復(fù)階段的核心工作之一，當(dāng)前大多依賴經(jīng)驗(yàn)和目測，缺乏明確的數(shù)值要求；有些數(shù)值要求是術(shù)后測量才有的，對種植術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)中核查校對的指導(dǎo)可及性差，總體上看還沒有關(guān)注到在全程統(tǒng)籌設(shè)計(jì)與實(shí)施中可測量的主控變量[2，3]，這也是基臺選擇不當(dāng)和二期修復(fù)困難的原因之一。

為了獲得“長期、穩(wěn)定、有效”的種植修復(fù)重建療效，本方案結(jié)合“目標(biāo)修復(fù)體空間（target restorative space，TRS）的分析設(shè)計(jì)，以及測量常規(guī)的要求，首先定義了最終的目標(biāo)修復(fù)體空間高度值（vertical height of TRS，VTRS）及其實(shí)測方案，并將TRS種植體平面高度（Implant level VTRS，I-VTRS，I）與軟組織垂直厚度值（Vertical soft tissue thickness，T）（術(shù)后即穿齦深度，gingival height，GH）設(shè)置為決策樹中的主控變量，結(jié)合術(shù)前虛擬種植設(shè)計(jì)參數(shù)值和術(shù)后種植系統(tǒng)（implant system，S）愈合基臺的尺寸以及術(shù)后種植體角度偏差（long axis of implant，L）的實(shí)測分析，通過實(shí)測值引導(dǎo)基臺比選的Lights方案（Lights為前述5個(gè)主控變量的英文首字母自由組合詞），為二期上部修復(fù)中各種基臺的正確選擇提供了可及性好的決策樹。

以合理的后牙基臺選擇決策為目標(biāo)，具體討論如下。

1.數(shù)值要求要符合測量學(xué)常規(guī)的要求

種植修復(fù)里的數(shù)值要求是否可靠關(guān)鍵是靠測量。通過數(shù)字的量化和比較，獲得了數(shù)字賦值的線段、角度、面積、體積等口腔幾何量有價(jià)值的參考信息。按照測量學(xué)常規(guī)規(guī)范要求，測量應(yīng)該包括測量對象、測量方法、計(jì)量單位和測量準(zhǔn)確度這四個(gè)要素，也就是說針對種植修復(fù)中的線段及角度測量的核心要素應(yīng)該有測量起止點(diǎn)、測量平面、量具及測量方法等。我們已有的數(shù)值要求，若不符合測量學(xué)常規(guī)規(guī)范，唯一性和準(zhǔn)確性將無法保證，據(jù)此的臨床決策的合理性將很難實(shí)現(xiàn)，這也是當(dāng)前落實(shí)不少數(shù)值要求時(shí)普遍存在的問題。Lights決策樹中提及的數(shù)值判點(diǎn)均為實(shí)測值，從測量學(xué)常規(guī)來看，其決策的效能得到了保證。

2.目標(biāo)修復(fù)體空間高度及其分類

目標(biāo)修復(fù)體空間TRS是指為了實(shí)現(xiàn)修復(fù)治療目標(biāo)而采用某種修復(fù)方案時(shí)所需的上部修復(fù)體最小容納空間[4]，在本文中特指后牙種植基臺和牙冠所需的最小容納空間。因此，TRS的進(jìn)一步分析設(shè)計(jì)需要依賴術(shù)前實(shí)測空間分析、診斷蠟型和種植體的虛擬擺放提供空間位置信息。

2.1 測量核心要素的確立 常見的Hom-Lay、Linkevicius以及ITI指南等，針對種植體的理想三維位置方案，提出了不少數(shù)值要求[1，5]，對比選種植體三維位置具有一定的參考意義，但在臨床運(yùn)用時(shí)由于部分?jǐn)?shù)值要求的測量四要素不明確，測量方案不清晰，便利性與可及性是不夠的。為了進(jìn)一步描述與討論種植位點(diǎn)及上部修復(fù)的三維位置，結(jié)合測量學(xué)常規(guī)要求，筆者提出了四個(gè)代表性的位置測量參考點(diǎn)的概念建議：一個(gè)概念是“種植體中心點(diǎn)（central point of implant）”，就是各類種植體的任意橫斷面上的幾何中心點(diǎn)，所有中心點(diǎn)可以構(gòu)成一條“種植體中心假想線”；另外一個(gè)相對的概念，就是“種植體的外緣（periphery of implant）”，是指種植體的各個(gè)橫斷面上最外側(cè)的邊界。另外兩個(gè)是“種植體上口平面（upper mouth plane of implant）”（簡稱上口平面）、“種植體上口平面外緣（outer edge of upper mouth plane of implant）”（簡稱上口外緣），上口平面即種植入口點(diǎn)處種植體最上面的水平面、且最先直接對接上部修復(fù)基臺的部分，位于上口平面的種植體外緣就是上口外緣。因此，結(jié)合診斷蠟型提前進(jìn)行種植體的虛擬擺放可以提供種植體的中心點(diǎn)、種植體外緣、上口平面和上口平面外緣等測量點(diǎn)與平面（見圖1），也可以更準(zhǔn)確地描述種植修復(fù)需要定義的幾何量——間距、軸向角度等。

圖1 a:種植體中心假想線；b:種植體上口平面；c:種植體上口平面外緣；d:理想咬合平面；e:G?VTRS；f:B?VTRS；g:I?VTRS；h:軟組織垂直厚度值

2.2 VTRS的分類及測量方法VTRS是TRS的高度參數(shù)，也是本決策樹的主控變量。它是指目標(biāo)種植牙位的上口平面的中心點(diǎn)或該種植體中心假想線經(jīng)過的種植體上口平面、骨面或齦面的點(diǎn)到理想咬合平面的最小垂直間距。足夠適宜的VTRS才能包容合格的上部修復(fù)體。根據(jù)現(xiàn)有種植體三維位置的推薦設(shè)計(jì)方案，理想的上口平面中心點(diǎn)與理想咬合平面之間的線段應(yīng)該經(jīng)過診斷蠟型的中央窩，終止于對頜牙的功能尖，該方法可以指導(dǎo)診斷蠟型和種植體的虛擬擺放，為VTRS的計(jì)算提供合理的測量點(diǎn)。

VTRS可分為骨平面高度（bone level vertical height of TRS，B-VTRS）、齦平面高度（gingival level vertical height of TRS，G-VTRS）和種植體平面高度（implant level vertical height of TRS，I-VTRS）3個(gè)亞概念（見圖1）。其中B-VTRS是指目標(biāo)種植位點(diǎn)的上頜或下頜骨平面到理想咬合平面的最小間距；G-VTRS是指目標(biāo)種植位點(diǎn)的上頜或下頜齦平面到理想咬合平面的最小間距；I-VTRS是指目標(biāo)種植體牙位的種植體上口平面到理想咬合平面的最小間距?？紤]到G-VTRS在軟硬組織增量時(shí)變化較大，且修復(fù)體位于齦下位置的不確定性，本決策樹選擇相對較為恒定的I-VTRS為主控變量，術(shù)前I-VTRS可以通過CBCT間接測量獲得，也可以用BVTRS加上上口平面中心點(diǎn)位于骨下的深度（骨下為正值，平骨面為0 mm，骨上為負(fù)值），在CBCT數(shù)據(jù)缺如時(shí)，可以通過G-VTRS加上垂直軟組織厚度值粗略獲得；二期修復(fù)時(shí)I-VTRS可以直接通過GVTRS加上GH計(jì)算。相比之下G-VTRS更便于臨床和制作中直視測量分的幾種無牙頜種植修復(fù)方案[6]，通過原來天然牙、舊義齒或重新確立的頜位關(guān)系建后，確定患者的咬合平面，在 架或口內(nèi)通過測量尺或數(shù)字化方式，實(shí)際測量目標(biāo)種植位點(diǎn)的齦平面或骨平面至理想咬合平面的垂直間距即VTRS，再據(jù)此數(shù)字輔助臨床醫(yī)生進(jìn)行無牙頜修復(fù)方式的決策，可及性好。綜上所述，根據(jù)上述概念內(nèi)涵的測量點(diǎn)與測量平面，B-VTRS和I-VTRS可以在CBCT上虛擬種植位點(diǎn)上測量，G-VTRS可以在口內(nèi)實(shí)測或者架上相關(guān)種植位點(diǎn)上測量。當(dāng)術(shù)前CBCT數(shù)據(jù)缺如時(shí)，B-VTRS也可以由相應(yīng)種植位點(diǎn)析，也是二期基臺選擇時(shí)重要的參考指標(biāo)。2019年報(bào)道的首次提出基于齦平面目標(biāo)修復(fù)空間高度G-VTRS上G-VTRS實(shí)測值加上軟組織垂直厚度值來計(jì)算獲得。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，考慮到理想的GH應(yīng)該至少有3 mm，理想的I-VTRS應(yīng)該大于7-8 mm（粘接/粘接-螺釘復(fù)合固位），最低不要小于4 mm（基臺一體冠螺釘固位）[7]，I-VTRS過大或過小勉強(qiáng)修復(fù)后易產(chǎn)生機(jī)械力學(xué)并發(fā)癥。

另外，從種植體植入與上部修復(fù)的統(tǒng)籌銜接上看，當(dāng)目標(biāo)種植體上口平面位于齦下合理位置時(shí)，?？蔀樯喜啃迯?fù)體的理想穿齦輪廓提供充分的支撐空間，并可在輕度唇側(cè)牙槽嵴吸收和植體周齦緣退縮時(shí)，防止牙齦退縮造成的種植體頸部金屬外露。根據(jù)第三次ITI共識，建議將種植體上口平面置于種植修復(fù)體未來齦緣下方約3 mm處，種植體上口外緣距離鄰牙至少1-1.5 mm，有學(xué)者建議后牙3-4 mm為宜[1]；此外，如果鄰牙為種植體，二者上口外緣之間應(yīng)該至少有3 mm間距，可獲得良好的美學(xué)和生物學(xué)效果[1]。

3.軟組織垂直厚度值

1961年Gargiulo等通過分析10個(gè)尸體樣本的171顆牙齦緣到牙槽嵴頂之間的結(jié)構(gòu)，得出結(jié)論：牙齦齦溝深度約為0.69 mm，上皮附著約0.97 mm，結(jié)締組織附著相對穩(wěn)定，為1.07 mm?；谶@項(xiàng)工作，天然牙生物學(xué)寬度（biological width，BW）被認(rèn)為是齦溝底到牙槽嵴頂之間的相對穩(wěn)定的距離，由上皮和結(jié)締組織附著構(gòu)成，合計(jì)為2.04 mm[8]，是維持牙周健康的重要解剖結(jié)構(gòu)[9]?，F(xiàn)有研究也證實(shí)了種植體周圍也是存在類似天然牙的BW的存在，是結(jié)合上皮附著（1-1.5 mm）和結(jié)締組織區(qū)（2-2.3 mm）高度之和，約3.3 mm[10]，當(dāng)該區(qū)域受到上部修復(fù)的侵犯或被菌斑附著時(shí)，會發(fā)生種植體頸部邊緣骨吸收（marginal bone loss，MBL）[11-13]。

因此，種植體周圍軟組織垂直厚度（Vertical soft tissue thickness）逐漸引起越來越多研究者的關(guān)注。Linkevicius和Puisys等經(jīng)過多年的相關(guān)研究，最終將種植體周圍垂直軟組織厚度分為?。ā? mm）、中（2-3 mm）和厚（≥3 mm），且發(fā)現(xiàn)種植體在厚軟組織組MBL約0.43 mm，而薄和中等軟組織組MBL沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別為0.98 mm和1.25 mm[14]。根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，將初始軟組織厚度納入種植修復(fù)的考量，參與空間分析計(jì)算十分必要。

Lights方案在目標(biāo)種植體上口平面位于齦下理想位點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合Linkevicius等的建議，確保種植體植入前有3 mm的軟組織垂直厚度，保證種植體周軟組織健康，減少M(fèi)BL。軟組織垂直厚度的測量方式為口內(nèi)模型和CBCT擬合后，根據(jù)診斷蠟型確定理想的近遠(yuǎn)中和頰舌向位點(diǎn)，擺放虛擬種植體，通過虛擬設(shè)計(jì)軟件測量種植體中心假想線上口平面以上穿齦部分的線段長度（見圖1）。二期修復(fù)時(shí)，此時(shí)軟組織厚度值即為實(shí)測的GH值，當(dāng)最高GH超過成品基臺GH 1.5 mm時(shí)，建議使用個(gè)性化基臺抬高粘接線，可獲得更可期的軟組織封閉和穿齦輪廓，也可以減少粘接劑殘留和菌斑附著，且便于患者日常維護(hù)清潔。此外，種植體術(shù)前軟組織垂直厚度和術(shù)后的GH并不是越高越好，在滿足種植體周3 mm的軟組織垂直厚度的基礎(chǔ)上，預(yù)留1-2 mm作為齦溝深度可以獲得更理想的穿齦輪廓和美學(xué)效果，而軟組織厚度預(yù)留太多，后期GH過大，容易增加清潔的難度，為種植體周長期預(yù)后帶來隱患。

4.術(shù)前后牙上部修復(fù)體固位方式選擇及統(tǒng)籌意義

在確保垂直軟組織厚度值為3 mm時(shí)，根據(jù)IVTRS預(yù)判上部修復(fù)體的固位方式可有效避免二期修復(fù)空間不足的尷尬，為二期修復(fù)體提供合適的三維位置。目前固位方式主要有粘接固位、螺釘固位和粘接—螺釘復(fù)合固位三種方式?？紤]到粘接固位需要口內(nèi)粘接，殘留的粘接劑容易引起種植體周圍炎，建議粘接線位于齦下1.5 mm以內(nèi)[15]；而螺釘固位雖可避免粘接劑殘留，但常常出現(xiàn)被動就位困難、松動與斷裂等機(jī)械并發(fā)癥；而粘接—螺釘復(fù)合固位的口外粘接方式似乎具有更多的優(yōu)勢，即修復(fù)體面開孔，口外將基臺與調(diào)改好的修復(fù)體粘接，去除粘接劑拋光后，通過面開孔通道將基臺—修復(fù)體通過中央螺釘連接到植體上[16]。粘接—螺釘復(fù)合固位和粘接固位的最低粘接高度均為4 mm，加上1 mm修復(fù)體制作空間，以及最低3 mm垂直軟組織厚度，因此I-VTRS需要8 mm的空間，即牙冠高度需要有5 mm。當(dāng)I-VTRS在X-8 mm之間時(shí)，可以選擇螺釘固位、基臺一體冠螺釘固位修復(fù)[17]或通過空間增量方案（調(diào)磨對頜牙、牙少量移動正畸技術(shù)、對頜牙截冠法、植入?yún)^(qū)截骨、其他）達(dá)到8 mm以上空間。X需要根據(jù)使用的植體品牌選擇螺釘固位時(shí)對應(yīng)最小IVTRS參數(shù)。以士卓曼植體為例，螺釘固位最低可以選擇1 mm穿齦基臺和單層氧化鋯全冠進(jìn)行修復(fù)。由于中央螺釘?shù)拿辈可隙撕头N植體上口平面平齊，當(dāng)使用1 mm穿齦高度的基臺時(shí)，中央螺釘和頜面螺釘之間距離0.1 mm面螺釘長度為3.7 mm，加上1 mm修復(fù)體制作空間，則Straumann的螺釘固位的I-VTRS為4.8 mm。此外，Zimmer種植體螺釘固位I-VTRS官方數(shù)據(jù)為5.4 mm，Zuga和Nobel種植體螺釘固位實(shí)測I-VTRS為6.8 mm。當(dāng)I-VTRS在4-X mm之間時(shí)，可以選擇基臺一體冠螺釘固位或通過其他干預(yù)措施達(dá)到X mm以上空間[18]。當(dāng)I-VTRS不足4 mm必須提前通過其他干預(yù)措施達(dá)到4 mm以上空間。術(shù)前通過VTRS實(shí)測后，可以比選預(yù)判出合適的修復(fù)體固位方式，防止臨床決策的倒置無法正確處置的尷尬出現(xiàn)。

5.成品愈合基臺與個(gè)性化愈合基臺的對比選擇

1）成品愈合基臺由于具有良好的生物相容性，價(jià)格適中，使用便利，是臨床的首選。

2）理想情況下，種植牙和鄰牙之間有3-4 mm（前牙1.5-2 mm）的間隙有利于牙齦乳頭的塑形，過大間隙則會出現(xiàn)充盈不足導(dǎo)致食物嵌塞，甚至發(fā)展為種植體周圍炎[1，19]。根據(jù)《口腔解剖生理學(xué)（第7版）》中國人恒牙牙體測量統(tǒng)計(jì)資料顯示，天然磨牙牙的近遠(yuǎn)中間距平均有10-13 mm寬、頸部縮窄1 mm，而修復(fù)重建時(shí)匹配植體的最大直徑成品愈合基臺與鄰牙之間至少留存有2-5 mm以上的楔狀隙，這也是臨床上容易出現(xiàn)種植后食物嵌塞的重要原因。此時(shí)如果使用增寬的個(gè)性化愈合基臺模擬同頜對側(cè)牙的穿齦輪廓提前進(jìn)行仿真的牙齦塑形，可以有效避免類似并發(fā)癥的發(fā)生。

3）使用個(gè)性化愈合基臺，建議選擇個(gè)性化基臺進(jìn)行最終修復(fù)治療。

4）當(dāng)患者的種植體植入軸向與理想軸向之間出現(xiàn)較大角度偏差，超過了該種植系統(tǒng)的成品角度基臺可糾正角度(一般為15°)時(shí)，可以使用個(gè)性化基臺進(jìn)行糾正[20]，但應(yīng)注意其機(jī)械并發(fā)癥的防治，過大的角度偏差是不可以用角度基臺糾正的[21]。

5）種植體的GH超過該種植系統(tǒng)預(yù)成基臺GH（一般最大為3 mm）時(shí)，可以選擇增長的成品基臺或者個(gè)性化愈合基臺獲得更好的軟組織封閉。

6.實(shí)測值引導(dǎo)下的后牙種植基臺決策——Lights方案決策樹

根據(jù)前面的種植修復(fù)相關(guān)幾何量的梳理討論，Lights方案決策樹（見圖2）就不難理解了。該決策樹由術(shù)前后牙上部修復(fù)體固位方式選擇、術(shù)前術(shù)中愈合基臺選擇、以及二期最終基臺選擇等三大部分構(gòu)成，具體通過術(shù)前的TRS的統(tǒng)籌規(guī)劃，比選正確位點(diǎn)，并為二期修復(fù)提供理想的GH和三維位置等關(guān)鍵參數(shù)。

圖2 實(shí)測值引導(dǎo)的后牙種植基臺選擇的臨床決策（Lights方案）

該決策樹主要內(nèi)容如下：術(shù)前通過實(shí)測分析缺牙間隙的近遠(yuǎn)中、頰舌向、GVTRS和角化齦的寬度，討論并制作缺牙區(qū)的實(shí)體或數(shù)字化診斷蠟型，獲得TRS。將有診斷蠟型的口內(nèi)數(shù)字化模型和患者的CBCT擬合，在虛擬設(shè)計(jì)軟件中放置虛擬植體，要求該植體中心假想線經(jīng)過種植體中心點(diǎn)，虛擬蠟型中央窩，盡可能接近對頜牙功能尖。測量軟組織垂直厚度值（T）。如果小于3 mm，則可以選擇決策樹中幾種方式進(jìn)行軟組織增量，如果大于3 mm，則直接進(jìn)入I-VTRS（I）計(jì)算，IVTRS=BVTRS+種植體上口平面中心點(diǎn)骨下深度（骨下深度為正，平骨面為0 mm，骨上距離為負(fù)），I-VTRS也可以通過CBCT間接測量得到，然后進(jìn)入上部固位方式比選。當(dāng)I大于8 mm時(shí)，建議首選粘接—螺釘復(fù)合固位；I在X-8 mm之間可以選擇兩種螺釘固位方式，或選擇干預(yù)措施使I大于8；I在4-X mm之間時(shí)，可以與患者溝通選擇基臺一體冠修復(fù)，或選擇調(diào)磨對頜牙、牙少量移動正畸技術(shù)等使I大于X mm；當(dāng)I小于4 mm時(shí)，必須選擇空間增量方案使I大于4 mm。(Straumann種植體螺釘固位的I-VTRS為4.8 mm，Zimmer種植體螺釘固位I-VTRS為5.4 mm，Zuga和Nobel種植體螺釘固位I-VTRS約為6.8 mm)。

術(shù)前術(shù)中愈合基臺選擇可以通過CBCT或術(shù)中實(shí)測種植體匹配的該系統(tǒng)（S）愈合基臺的尺寸和鄰牙之間的最大距離，大于3-4 mm可以使用個(gè)性化愈合基臺對應(yīng)個(gè)性化基臺修復(fù)，或成品愈合基臺搭配個(gè)性化基臺修復(fù)[1，19]；小于等于3-4 mm可以使用成品愈合基臺。

在二期基臺選擇時(shí)，先通過復(fù)測I-VTRS確定上部固位方式，然后結(jié)合G-VTRS實(shí)測值、穿齦深度實(shí)測值（GH）和種植體軸向偏差（通過CBCT測量軸向偏差，也可以通過模擬基臺試戴間接獲得）繼續(xù)最終比選，一般來說糾偏角度小于等于15°選擇直基臺，大于15°選擇角度基臺；GH大于3 mm時(shí)選擇個(gè)性化基臺或更大GH的成品基臺，小于3 mm則使用預(yù)成基臺，或者與患者溝通使用個(gè)性化基臺獲得更佳的穿齦效果。如果患者使用的是軟組織水平的種植體，由于成品基臺無穿齦，因此實(shí)際穿齦深度為實(shí)測的GH加上光滑頸的深度，也可以通過X片/CBCT間接測量。總穿齦深度如果超過3 mm，建議選擇個(gè)性化基臺抬高粘接線，便于清潔，也可以獲得良好的穿齦輪廓。圖3通過一個(gè)27牙種植修復(fù)病例作為示例，展示了Lights方案后牙基臺選擇決策樹的使用方法。

圖3 實(shí)測值引導(dǎo)的27牙種植基臺選擇一例

此外，關(guān)于上部修復(fù)冠的材料選擇建議如下：當(dāng)種植位點(diǎn)的咀嚼功能要求比較高時(shí)，建議采用單層的切削氧化鋯全冠、金屬咬合面等設(shè)計(jì)，以防裂瓷崩瓷等并發(fā)癥的出現(xiàn)；當(dāng)種植位點(diǎn)的美學(xué)需求比較高的時(shí)候，可以選擇多層的瓷全冠或者單層的高透氧化鋯瓷全冠等，注意其修復(fù)空間是否充足，重建后的咬合力是否合理等，以避免相應(yīng)的并發(fā)癥出現(xiàn)。

7.總結(jié)

本文介紹了后牙基臺決策樹相關(guān)的幾個(gè)實(shí)測要素以及基臺比選的路徑，示例了種植位點(diǎn)上目標(biāo)修復(fù)體空間高度值與牙齦厚度值等線性實(shí)測值，以及種植體軸向等角度實(shí)測值來引導(dǎo)上部修復(fù)基臺選擇的臨床決策流程，歸納為后牙基臺決策方案（簡稱Lights方案），其決策效能相對便捷合理，可及性好。在人工智能快速發(fā)展的背景下，該方案有望成為機(jī)器學(xué)習(xí)的初級法則，對種植修復(fù)的發(fā)展具有重要的意義。