門診醫(yī)保支付改革來襲

文/本刊記者 曹凱

住院服務(wù)DRG、DIP 支付，也需要門診支付改革協(xié)同，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付改革的閉環(huán)。

在住院服務(wù)支付大規(guī)模轉(zhuǎn)向DRG、DIP打包付費(fèi)的同時(shí)，城鎮(zhèn)職工門診共濟(jì)保障建設(shè)和基本醫(yī)保門診支付方式改革，也處在漸次落地的過程之中。

早在2020年3月，《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》就提出，“逐步將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，改革個(gè)人賬戶，建立門診共濟(jì)保障機(jī)制”。這無疑是貫徹2019年底十九屆四中全會(huì)精神，順應(yīng)各地改革探索實(shí)踐的趨勢(shì)，進(jìn)一步完善基本醫(yī)保門診保障方式的重大舉措。

這一重大文件下發(fā)以后，全國(guó)省區(qū)市醫(yī)保局開始逐漸出臺(tái)文件，改革城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶，持續(xù)調(diào)整門診支付待遇政策，讓統(tǒng)籌基金更多傾斜門診醫(yī)療服務(wù)。

在門診共濟(jì)保障建立調(diào)整的同時(shí)，門診醫(yī)保支付改革也在同步醞釀中。就在2021年國(guó)慶節(jié)前夕，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》進(jìn)一步明確指出深化門診支付方式改革。

門診共濟(jì)保障機(jī)制建設(shè)，在省區(qū)市層面經(jīng)過兩年時(shí)間的推動(dòng)，大局已定。江西省醫(yī)療保障局待遇保障處原處長(zhǎng)蔡海清2022年3月初告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，目前僅有個(gè)別省區(qū)市還未出臺(tái)實(shí)施辦法——這也意味著門診共濟(jì)保障機(jī)制走向全面落地。

同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局當(dāng)前正在醞釀門診支付方式改革的政策，未來將在合適的時(shí)間發(fā)布正式文件。這一文件或?qū)⑻岢?，要在“十四五”期間“完善多元復(fù)合式的門診支付機(jī)制”。

門診共濟(jì)保障機(jī)制建設(shè)和門診醫(yī)保支付改革，其實(shí)是一項(xiàng)綜合性改革，既是醫(yī)保個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)性改革，也是門診醫(yī)保待遇政策的重大調(diào)整，還將進(jìn)一步?jīng)_擊按項(xiàng)目付費(fèi)下的醫(yī)療激勵(lì)機(jī)制。

三段通道門診支付

毋庸置疑，門診服務(wù)是患者醫(yī)療需求的關(guān)鍵一環(huán)。因此，早在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)劃之初，就曾考慮過基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障的問題。

“這也是20世紀(jì)90年代鎮(zhèn)江、九江兩地醫(yī)療制度改革試點(diǎn)時(shí)期關(guān)注的基本問題之一?！弊鳛?994年鎮(zhèn)江醫(yī)保制度改革的親歷者，鎮(zhèn)江高等?？茖W(xué)校黨委書記林楓告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》。

在90年代兩江試點(diǎn)之前，在當(dāng)時(shí)職工勞保醫(yī)療的背景下，幾乎每個(gè)企業(yè)都有自己的醫(yī)務(wù)室，小病就在醫(yī)務(wù)室看診，費(fèi)用也由企業(yè)內(nèi)部消化。如果職工有大病，醫(yī)務(wù)室開轉(zhuǎn)診介紹信，轉(zhuǎn)到地段醫(yī)院或者縣市醫(yī)院。職工看病時(shí)先行自付費(fèi)用，出院之后拿著收費(fèi)單據(jù)，去跟單位報(bào)銷，理論上在目錄范圍內(nèi)能夠?qū)崍?bào)實(shí)銷。

“這樣一種企業(yè)職工醫(yī)療制度安排，就是勞保醫(yī)療時(shí)代看病付費(fèi)的大致情況。”林楓介紹，在勞保醫(yī)療下，“企業(yè)職工供養(yǎng)的父母子女，理論上也可以到單位來報(bào)銷一半的醫(yī)療費(fèi)用”。

“勞保醫(yī)療既不是國(guó)家稅收籌資統(tǒng)一支付，也不是醫(yī)保基金籌資統(tǒng)一支付，而是企業(yè)自己在支付”。林楓表示，“勞保醫(yī)療是非社會(huì)統(tǒng)籌的，而是以企業(yè)為單位的一種醫(yī)療保障制度”。

20世紀(jì)80年代中期，全國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)開始進(jìn)行改革。這一時(shí)期的改革以放權(quán)搞活為特征，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧，不再實(shí)行全額保障，逐步放開藥品價(jià)格，也鼓勵(lì)醫(yī)院上馬新服務(wù)項(xiàng)目。

這無疑帶來了醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。很快也直接導(dǎo)致，無論是勞保醫(yī)療還是公費(fèi)醫(yī)療，在20世紀(jì)90年代費(fèi)用報(bào)銷都出現(xiàn)了緊張?！捌髽I(yè)職工無法正常報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，就成為欠條放在職工自己的口袋里”。

林楓鎮(zhèn)江高等?？茖W(xué)校黨委書記原鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計(jì)生委主任、黨委書記，醫(yī)改辦主任

按照中央文件，鎮(zhèn)江實(shí)施的是“三段通道式支付”，根據(jù)患者費(fèi)用分段進(jìn)行支付。第一段費(fèi)用，由醫(yī)保個(gè)人賬戶支付；第二段費(fèi)用，則由個(gè)人自付；第三段是共付段，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例支付。

林楓指出，“企業(yè)辦社會(huì)，以企業(yè)為基礎(chǔ)來報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療制度安排已經(jīng)有了問題”，迫切需要改革。而且，當(dāng)時(shí)全國(guó)層面的經(jīng)濟(jì)改革，尤其是國(guó)有企業(yè)改革，希望將國(guó)有企業(yè)推向市場(chǎng)自負(fù)盈虧，也提出從各個(gè)方面打破過去“企業(yè)辦社會(huì)”的體制。

于是，建設(shè)城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的兩江試點(diǎn)在1994年開始了。林楓表示，當(dāng)時(shí)改革的整體方向、整體框架是中央文件確定的，提出建立統(tǒng)賬結(jié)合制度，建立個(gè)人賬戶，也提出三段通道式支付，其中就涉及門診費(fèi)用支付。

“鎮(zhèn)江拿到文件，根據(jù)地方情況來確定籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、分擔(dān)機(jī)制。我們當(dāng)時(shí)接到任務(wù)以后，深入鎮(zhèn)江當(dāng)?shù)仄笫聵I(yè)單位調(diào)查工資水平、醫(yī)療費(fèi)用支出水平，計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用占工資收入的比例，確立籌資比例、報(bào)銷比例、分擔(dān)機(jī)制。調(diào)查期間，我們當(dāng)時(shí)將本地職工手上沒報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，還有已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，都是認(rèn)真調(diào)查清楚才確定的?！?/p>

他特別指出，鎮(zhèn)江的改革將國(guó)企職工、政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位一起考慮進(jìn)去了。經(jīng)過測(cè)算，鎮(zhèn)江最初在試點(diǎn)時(shí)設(shè)置的企業(yè)和員工籌資比例是9:1，后來逐步增加了個(gè)人籌資。個(gè)人繳費(fèi)劃歸個(gè)人賬戶，還從企業(yè)繳費(fèi)中劃轉(zhuǎn)一部分給個(gè)人賬戶。

在關(guān)鍵性的醫(yī)療費(fèi)用政策上，統(tǒng)籌基金不僅要支付住院費(fèi)用，也要支付門診費(fèi)用。按照中央文件，鎮(zhèn)江實(shí)施的是“三段通道式支付”，根據(jù)患者費(fèi)用分段進(jìn)行支付。第一段費(fèi)用，由醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，直到個(gè)人賬戶花完；第二段費(fèi)用，則由個(gè)人自付，以當(dāng)年收入的10%為限額；第三段是共付段，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例支付。林楓指出，“這樣的一種支付模式，是最初中央下發(fā)的改革文件的要求?！?/p>

在這種支付模式下，鎮(zhèn)江、九江兩個(gè)試點(diǎn)城市，門診費(fèi)用支付是有社會(huì)共濟(jì)保障的。林楓特別補(bǔ)充，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶融合使用，甚至醫(yī)療費(fèi)用支付也沒有封頂線，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例一度超過90%。

為了爭(zhēng)取職工對(duì)改革的支持，職工醫(yī)保建設(shè)從個(gè)人賬戶設(shè)置到費(fèi)用支付充分考慮職工需求，既讓職工適度承擔(dān)費(fèi)用籌資，但又不至于支出壓力過大，盡量跟舊制度“實(shí)報(bào)實(shí)銷”待遇有所銜接?！罢布哟罅送度?，從財(cái)政中擠出資金投資社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)?！?/p>

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)統(tǒng)籌，大大減少了企業(yè)負(fù)擔(dān)，企業(yè)職工看病打欠條的現(xiàn)象逐漸消失了。

門診支付突然變調(diào)

通道式支付和門診共濟(jì)保障，正是鎮(zhèn)江、九江兩地社會(huì)化城鎮(zhèn)職工醫(yī)保探索中，門診費(fèi)用支付的改革經(jīng)驗(yàn)之一。

1996年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保進(jìn)入擴(kuò)大試點(diǎn)階段，上海、廈門、克拉瑪依等一批擴(kuò)大試點(diǎn)城市都采取類似三段通道式支付模式。上述3個(gè)城市的醫(yī)保制度設(shè)計(jì)，盡管幾經(jīng)調(diào)整，截至目前仍然在一定程度上保留著通道式的某些特征。

不過，從擴(kuò)大試點(diǎn)到全面推開階段，1998年前后改革出現(xiàn)了一些變奏。個(gè)人賬戶管理和門診費(fèi)用支付，開始轉(zhuǎn)向另外一種模式。

以海南省為代表的一些地區(qū)，將統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，不再用于支付門診費(fèi)用，個(gè)人賬戶則用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。這就是所謂板塊式，門診和住院截然分開，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金各司其職。

在這一模式下，統(tǒng)籌基金主要用于住院服務(wù)，門診費(fèi)用則由個(gè)人賬戶和個(gè)人分擔(dān)。包括林楓在內(nèi)，很多業(yè)內(nèi)專家都指出，這樣的設(shè)計(jì)，是希望通過門診醫(yī)療責(zé)任的需方承擔(dān)來控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度。

正如前文所述，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度建立之后，由于參保繳費(fèi)、財(cái)政投入、社會(huì)統(tǒng)籌等機(jī)制的支撐，參保職工醫(yī)療費(fèi)用支付有了保障。自然，這也帶來城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用支出的快速增長(zhǎng)，醫(yī)?；鸪刎?cái)務(wù)安全岌岌可危。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保很長(zhǎng)一段時(shí)間實(shí)行板塊式支付，個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用。

于是，1998年12月出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》指出，“起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例”。

國(guó)務(wù)院文件的這一正式提法，也被普遍視為決策者最終選擇了板塊式管理模式。這個(gè)文件被業(yè)界稱為“國(guó)發(fā)第44號(hào)”，這一政策設(shè)計(jì)一直影響到現(xiàn)在。

“板塊式有其優(yōu)勢(shì)”，強(qiáng)調(diào)需方必須承擔(dān)更多個(gè)人健康管理的責(zé)任。林楓指出，“中央政府給予兩江試點(diǎn)改革樹立三項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，建立社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制，建立控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的機(jī)制。”

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保全面推開的過程中，板塊式支付充分引入需方控費(fèi)機(jī)制，讓參保人來承擔(dān)更多責(zé)任，不失為一種可供選擇的策略。參與過九江試點(diǎn)的熊茂友，曾經(jīng)擔(dān)任九江醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人，在梳理九江市試點(diǎn)改革進(jìn)程時(shí)提到，試點(diǎn)城市九江，1998年前后，面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，也轉(zhuǎn)向板塊式支付。

熊茂友還提到，轉(zhuǎn)向板塊式之后，統(tǒng)籌基金不再支付門診費(fèi)用，門診費(fèi)用完全變成個(gè)人責(zé)任，“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例是有下降的”，但是職工醫(yī)保費(fèi)用支出增長(zhǎng)勢(shì)頭暫時(shí)得到了控制，立馬就能看到統(tǒng)籌基金支付壓力降了下來。

一部分依然堅(jiān)持通道式支付的地區(qū)，也啟動(dòng)了新的探索，希望控制職工醫(yī)保基金支出的增長(zhǎng)。林楓指出，盡管吸取板塊式的一些經(jīng)驗(yàn)，但是鎮(zhèn)江醫(yī)保沒有徹底轉(zhuǎn)向，也同步開始探索供方控費(fèi)手段，逐步引入總額控制、人頭付費(fèi)、床位日付費(fèi)等多元支付手段。

當(dāng)然，板塊式也是有其自身的問題的，而且就是在門診費(fèi)用支付上。在板塊式模式下，統(tǒng)籌基金不再支付門診，一部分門診慢性疾病和特殊疾病患者，在花完個(gè)人賬戶之后，只能完全由個(gè)人來承擔(dān)。

尤其是一部分退休的老年患者，門診花費(fèi)較大，個(gè)人自付的壓力非常大。由于住院醫(yī)保支付多，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，干脆將這部分患者收治住院，讓他們獲得統(tǒng)籌基金支付。

同時(shí)，一部分特殊疾病，本來在門診就可以治療，比如惡性腫瘤放化療，沒有必要長(zhǎng)期占用床位。這些患者的費(fèi)用償付，也需要醫(yī)保在支付上適度放開，按照住院報(bào)銷。類似情況還有日間手術(shù)、罕見病患者門診治療等特殊情況，這也是醫(yī)院持續(xù)改造服務(wù)流程、提升床位周轉(zhuǎn)效率的需要。而且，過去二三十年，由于新技術(shù)大量應(yīng)用，也是中國(guó)醫(yī)療服務(wù)快速發(fā)展和運(yùn)行效率提升的關(guān)鍵期，也需要醫(yī)保的支撐。

面對(duì)患者的迫切需求，林楓指出，實(shí)行板塊式支付的地區(qū)，也不得不去“打補(bǔ)丁”，遴選出相當(dāng)部分的慢性疾病和特殊病種，建立患者申請(qǐng)審批制度，用統(tǒng)籌基金支付符合資質(zhì)的患者支付費(fèi)用，彌補(bǔ)上述問題。

隨著醫(yī)療消費(fèi)水平提升和人口老齡化的逼近，各地醫(yī)保部門遴選的慢性疾病和特殊疾病的病種目錄越來越大，統(tǒng)籌基金在門診支付上的支出也越來越多。

以北京為例，北京市2001年首次將惡性腫瘤需放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥3種特殊疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。隨后，2010年，門診特殊病種擴(kuò)充至7種，2013年增加到9種，2017年擴(kuò)容至11種。截至2022年底，北京市門診特殊病種擴(kuò)展到17種。

一些城市的門診慢病、門診特病的數(shù)量就更多了。比如，吉林省的省直醫(yī)保，將慢性乙型肝炎等51種疾病納入省直醫(yī)保門診慢性病保障范圍，將惡性腫瘤放化療等44種疾病納入門診特殊疾病保障范圍。

個(gè)賬基金持續(xù)沉淀

1998年“44號(hào)文件”之后，大部分地區(qū)建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，都選擇板塊式支付，統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶各司其職。同時(shí)，醫(yī)保部門特別由統(tǒng)籌基金中劃撥出一部分資金，用于支付參?；颊叩拈T診慢病、門診特病費(fèi)用，對(duì)部分病種給予保障。這一格局大體上延續(xù)到當(dāng)下。

不過，隨著時(shí)間推移，個(gè)人賬戶基金的大量沉淀，日益成為業(yè)界關(guān)注的熱點(diǎn)話題。

在職工醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)，不單單個(gè)人繳費(fèi)完全劃轉(zhuǎn)到個(gè)人賬戶，還有來自企業(yè)繳費(fèi)的部分資金劃轉(zhuǎn)到個(gè)人賬戶。按照“44號(hào)文件”的意見，醫(yī)保繳費(fèi)劃轉(zhuǎn)到個(gè)人賬戶的比例不超過30%。實(shí)際上，很多地區(qū)劃轉(zhuǎn)比例一度超過40%，甚至更高。這筆錢不能共濟(jì)使用，完全屬于個(gè)人權(quán)益，從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保建立以來就逐漸沉淀積累下來。

而且，個(gè)人賬戶管理政策的后續(xù)調(diào)整，進(jìn)一步導(dǎo)致積累。在通道式支付格局下，患者將個(gè)人賬戶花完才能使用統(tǒng)籌基金，相對(duì)不容易產(chǎn)生積累。大規(guī)模轉(zhuǎn)向板塊式支付后，醫(yī)保部門為了避免參保人過度使用個(gè)人賬戶，每一年度只允許城鎮(zhèn)職工使用個(gè)人賬戶中的部分資金，進(jìn)一步導(dǎo)致沉淀積累。

新技術(shù)正在持續(xù)推動(dòng)醫(yī)院門診服務(wù)流程的變化。

當(dāng)然，個(gè)人賬戶結(jié)余也有其結(jié)構(gòu)性特征，部分老年患者僅依靠醫(yī)保個(gè)人賬戶看門診，醫(yī)保保障往往面臨不足；同時(shí)，大量中青年人群由于較少使用醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人賬戶則會(huì)有大量結(jié)余。

同時(shí)，個(gè)人賬戶在各地的管理政策還有較大差別，也完全不符合社會(huì)保險(xiǎn)共濟(jì)統(tǒng)籌原則。同一省份的不同地方，個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)的比例完全不同，比如廣東省深圳市和廣州市就完全不一樣。

少數(shù)地區(qū)，比如北京，允許參保城鎮(zhèn)職工將個(gè)人賬戶資金全部提現(xiàn)，自由支配。2014年年中，由于社會(huì)傳聞醫(yī)保個(gè)人賬戶將封賬管理，大量北京市民擔(dān)心個(gè)人賬戶不能再提現(xiàn)，紛紛到銀行辦理提取，一度讓銀行感受到現(xiàn)金流壓力。其他一些地區(qū)，比如山東、安徽等，也允許將超過固定限額的個(gè)人賬戶結(jié)余提現(xiàn)。

經(jīng)過過去一二十年的沉淀，個(gè)人賬戶余額越滾越多。截至2021年底，醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余正式突破萬億元，達(dá)到1.15萬億元。整個(gè)2021年，醫(yī)保基金支出也就是2.40萬億元，可見個(gè)人賬戶結(jié)余規(guī)模之大。

這兩個(gè)數(shù)字來自國(guó)家醫(yī)保局2022年3月初最新數(shù)據(jù)顯示。這也意味著，個(gè)人賬戶結(jié)余在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保結(jié)余的比例再次超過40%，城鎮(zhèn)職工參保者的人均結(jié)余超過3200元（見圖1）。

圖1 2008—2020年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶情況

在省級(jí)層面，這個(gè)比例可能會(huì)更高。比如，截至2020年底，河南省職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金結(jié)余量占到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總結(jié)余的55%，主要是健康人群個(gè)人賬戶資金大量沉淀所致。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震2020年曾在《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》撰文指出，“個(gè)人賬戶對(duì)參保人的門診待遇保障是不足的，共濟(jì)功能和風(fēng)險(xiǎn)分散功能差，扭曲了參保人及醫(yī)療服務(wù)供給方的行為，資金使用效率低”。因此，“將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍、改革個(gè)人賬戶是個(gè)大趨勢(shì)”。

或許，正是由于看到職工醫(yī)保個(gè)人賬戶存在的種種問題，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保建立時(shí)，也就沒有積極鼓勵(lì)建立個(gè)人賬戶，而是強(qiáng)調(diào)醫(yī)保繳費(fèi)用于社會(huì)共濟(jì)。一些曾經(jīng)建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶的地區(qū)，后來也逐步取消了。同時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，一開始就建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，直接支付參保人門診費(fèi)用。

越來越多的專家傾向于認(rèn)為，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶也應(yīng)該取消。

門診共濟(jì)逐步落地

大量醫(yī)?；鸪恋砥渲?，進(jìn)一步引發(fā)對(duì)個(gè)人賬戶改革的討論。

過去二三十年間，隨著全民醫(yī)保建設(shè)的推進(jìn)，醫(yī)療費(fèi)用支出持續(xù)攀升。這一攀升，在不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)均次門診醫(yī)療費(fèi)用這一指標(biāo)上也非常明顯，全國(guó)醫(yī)院和城市社區(qū)中心2010到2020年實(shí)現(xiàn)倍增（見圖2）。在北京這樣的一線城市，均次門診費(fèi)用增長(zhǎng)也非常明顯（見圖3）。

圖2 2010—2020年國(guó)內(nèi)均次門診費(fèi)用示意圖 單位：元

圖3 北京市2011—2020年均次門診費(fèi)用變化 （單位：元）

如果考慮到門急診人次在過去二三十年間的增長(zhǎng)，門診醫(yī)療費(fèi)用支出的增加更是明顯。門診費(fèi)用繼續(xù)增長(zhǎng)，參保人迫切需要醫(yī)保進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償。

而且，個(gè)人賬戶基金大量沉淀的同時(shí)，統(tǒng)籌基金在門診慢病、門診特病上的支出越來越多。2012年以后，為了補(bǔ)償藥品零差價(jià)改革，醫(yī)保部門也會(huì)部分支付門診的醫(yī)師服務(wù)費(fèi)。這一政策，進(jìn)一步加大了統(tǒng)籌基金在門診部分的支出。

一些地區(qū)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金在門慢、門特、門診醫(yī)師服務(wù)費(fèi)的支出不斷擴(kuò)大。如果考慮到門診手術(shù)、日間手術(shù)上的支出，廣義門診服務(wù)費(fèi)用支出所占的比例會(huì)更高。

國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員付曉光、萬泉2021年曾撰文指出，2019年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中用于住院待遇支出約為5409.6元，包括門診在內(nèi)的其他待遇支出約為1881.6億元。按照他們預(yù)估，八成左右可能用于門診，約為1500億元，在統(tǒng)籌基金支出中的比例超過兩成。

毋庸置疑，北京、上海、廈門等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)?；鹩糜陂T診服務(wù)的比例會(huì)更高。一位曾在北京市醫(yī)保部門工作的專業(yè)人士告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，北京市醫(yī)?；鹩糜陂T診服務(wù)的比例已經(jīng)超過50%。

這樣的支付格局，實(shí)質(zhì)上已經(jīng)突破板塊式模式下門診、住院分開支付的原則。這也說明，大量患者，尤其是中老年患者，確實(shí)需要門診費(fèi)用共濟(jì)支付，提高醫(yī)保門診支付水平。而這除了增加統(tǒng)籌基金門診支付，更需要個(gè)人賬戶的活用。

實(shí)際上，個(gè)人賬戶活用，在過去一二十年間也逐漸積累出較多地方探索的經(jīng)驗(yàn)。

廈門、鎮(zhèn)江等城市，部分保留通道式支付，很早就開始探索個(gè)人賬戶改革。林楓指出，鎮(zhèn)江將個(gè)人賬戶區(qū)分為一級(jí)賬戶和二級(jí)賬戶，一級(jí)賬戶主要用于支付個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用；二級(jí)賬戶則可以讓職工家屬使用，還可用于為職工家屬繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，甚至還可以用于購買個(gè)人商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。

另外，由于醫(yī)保個(gè)人賬戶有大量結(jié)余，一些地區(qū)遭遇到統(tǒng)籌基金收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)壓縮個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)比例，充實(shí)統(tǒng)籌基金。例如，福建三明個(gè)人醫(yī)保賬戶，一度將44%的醫(yī)保繳費(fèi)劃轉(zhuǎn)進(jìn)入。隨著老齡化的逼近，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用一度出現(xiàn)當(dāng)期超支，于是在2011年調(diào)整劃撥到個(gè)人賬戶中的比例，最終降到30%。這一改革實(shí)際上拉開了三明醫(yī)改的序幕。

由于這樣的一系列調(diào)整，醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余在醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余中占比，在2014年達(dá)到歷史頂點(diǎn)之后，曾有小幅回落（見圖1）。盡管如此，醫(yī)保個(gè)人賬戶的基金結(jié)余，仍然在持續(xù)增加，而且個(gè)人賬戶結(jié)余占比在2021年再次超過40%。

城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶改革，基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革，被逐漸提上議事日程。2020年3月，門診共濟(jì)保障制度建設(shè)改革正式推出，采取了相對(duì)較為溫和的改革路徑。

經(jīng)過兩年時(shí)間，全國(guó)大部分省區(qū)市都已經(jīng)出臺(tái)具體的實(shí)施辦法，即將進(jìn)入全面實(shí)施階段。這一改革帶來一系列變化，企業(yè)醫(yī)保繳費(fèi)，今后將全部劃轉(zhuǎn)進(jìn)統(tǒng)籌基金，充實(shí)統(tǒng)籌基金。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金也承擔(dān)起普通門診支付責(zé)任。同時(shí)，個(gè)人賬戶劃撥減少，進(jìn)一步被弱化。

新舊政策銜接之際，門診共濟(jì)政策存在明顯的區(qū)域差異。蔡海清建議，國(guó)家盡可能統(tǒng)一門診共濟(jì)的待遇保障范圍、標(biāo)準(zhǔn)以及參數(shù)規(guī)定；各地暫時(shí)不要再擴(kuò)大新的門診慢特病病種范圍，以清理存量；同時(shí)，還要“為未來的醫(yī)保制度統(tǒng)一和統(tǒng)籌層次提升提前做好謀劃和準(zhǔn)備”。

在門診共濟(jì)建立之后，他也點(diǎn)出一個(gè)更加重要的問題，“與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制的建立，各地還處于探索的實(shí)踐階段，尚未完全成熟和定型?！?/p>

圖4 2010—2020年全國(guó)診療人次數(shù)變化圖 （單位：億人次）

◎這一改革在較短時(shí)間內(nèi)就得以全面快速推開，也得益于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)。

◎ 普通門診待遇保障政策，主要由限額3個(gè)要素來構(gòu)成。

◎ 門診起付線的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，。

◎ 門診最高支付限額的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，。按定額確定的地方，年度限額最低為1500 元，最高的有9000 元。按比例確定的地方，有的以在職職工年平均工資作為基數(shù)，有的以全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資作為基數(shù)，有的則以城鄉(xiāng)居民人均可支配收入作為基數(shù)，還有的以在職職工人均年籌資總額作為基數(shù)。

◎ 門診支付比例的規(guī)定，。

◎。同時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)情況的區(qū)域差異，各地在普通門診統(tǒng)籌的起付線、支付比例和最高支付限額的政策規(guī)定，各不相同。同時(shí)，門診慢病、門診特病，在不同省區(qū)市的種類、醫(yī)保待遇也存在一定程度差異。這些遺留問題，有待進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一。

根據(jù)蔡海清發(fā)表文章和提供資料整理

門急診服務(wù)量持續(xù)擴(kuò)大，門診支付待遇持續(xù)提升，付費(fèi)方式改革迫在眉睫。

門診支付改革緊迫

繼城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障逐步建立起來，被充實(shí)的統(tǒng)籌基金承擔(dān)起更多的門診支付責(zé)任，或?qū)⑦M(jìn)一步提高門診費(fèi)用在整體費(fèi)用中的結(jié)構(gòu)占比。

付曉光、萬泉等人前述文章也指出，已經(jīng)先行開展門診統(tǒng)籌的北京、天津、上海、浙江四省市，2019年職工醫(yī)保人群門診總費(fèi)用占當(dāng)?shù)乜傖t(yī)療費(fèi)用比重在52%～64%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平。

這些城市顯示出的發(fā)展趨勢(shì)，值得關(guān)注?！敖y(tǒng)籌基金的門診費(fèi)用支付責(zé)任，從病種保障轉(zhuǎn)向費(fèi)用保障。”林楓指出，“門診共濟(jì)統(tǒng)籌建立之后，有如千軍萬馬進(jìn)來使用醫(yī)?；稹Ｃ鎸?duì)海量的小額費(fèi)用支付，醫(yī)保在供方控費(fèi)、供方行為監(jiān)管上尤其需要加強(qiáng)。門診支付也要明確優(yōu)先保障目標(biāo)，避免陷入通道式的弊端中?！?/p>

“門診需方控費(fèi)能夠使用的手段，過去基本上都已經(jīng)用上了。”他進(jìn)一步補(bǔ)充，“下一步的重點(diǎn)是門診供方控費(fèi)改革，尤其是門診支付方式改革?！?/p>

同時(shí)，門診支付方式改革，也有來自住院服務(wù)DRG、DIP支付改革的壓力。一些業(yè)內(nèi)人士指出，住院費(fèi)用打包付費(fèi)，會(huì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員將部分費(fèi)用往門診轉(zhuǎn)移。這種轉(zhuǎn)移，一定程度上會(huì)將成本轉(zhuǎn)移給門診醫(yī)保和患者個(gè)人。

“醫(yī)保支付改革，從住院擴(kuò)展到門診，才能實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理?！苯鹑A市醫(yī)保局邵寧軍告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》。金華市從2020年開始推出門診人頭包干和APG點(diǎn)數(shù)支付改革，帶動(dòng)浙江全省同步推行大規(guī)模門診支付改革。

同時(shí)，柳州從2015年開始實(shí)施門診慢病病種人頭包干付費(fèi)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢病管理人數(shù)、病種數(shù)量和病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)確定年度費(fèi)用指標(biāo)，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。

天津、北京等一些省區(qū)市，也在本地門診共濟(jì)保障實(shí)施文件中提出，下一步也要探索門診支付改革，特別是門診慢病的支付改革。

按照門診服務(wù)類型，這些試點(diǎn)傾向于區(qū)分普通門診、門診慢病、門診特病，探索不同的支付方式。中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜進(jìn)一步補(bǔ)充，“醫(yī)保部門在進(jìn)行年度醫(yī)保預(yù)算時(shí)，會(huì)切分出住院服務(wù)、門診服務(wù)的預(yù)算；甚至門診預(yù)算內(nèi)部也進(jìn)一步細(xì)分出不同類別，各自按照不同方式支付”。

同時(shí)，他也指出，這些地方在試點(diǎn)門診支付改革時(shí)，強(qiáng)調(diào)以支付杠桿引導(dǎo)分級(jí)診療體系建設(shè)，強(qiáng)調(diào)向基層適當(dāng)傾斜。

2021年9月底出臺(tái)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，進(jìn)一步明確指出，“深化門診支付方式改革，規(guī)范門診付費(fèi)基本單元，逐步形成以服務(wù)能力、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)量為基礎(chǔ)的支付方式”。

同時(shí)，如前所述，國(guó)家醫(yī)保局的專門改革文件也在醞釀當(dāng)中，提出“針對(duì)門診就醫(yī)購藥發(fā)生頻次高、單次金額小、結(jié)算時(shí)效性強(qiáng)、管理難度大等特點(diǎn)，完善支付機(jī)制，創(chuàng)新監(jiān)管方式，不斷提高門診保障績(jī)效”。同時(shí)，爭(zhēng)取“到2025年，門診支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。

未來，整個(gè)醫(yī)保預(yù)算會(huì)越來越精細(xì)化，門診、住院分開預(yù)算。廖藏宜指出，“強(qiáng)化總額預(yù)算的管理能力，分級(jí)預(yù)算、分類預(yù)算、分塊預(yù)算可能會(huì)做得更加精細(xì)”。

同時(shí)，門診服務(wù)將會(huì)根據(jù)不同服務(wù)類型，比如普通門診、門診慢病、門診特病、日間手術(shù)、日間病房等，探索相應(yīng)的支付方式。廖藏宜指出，普通門診可以按人頭付費(fèi)；日間手術(shù)以開展微創(chuàng)手術(shù)為主，可以探索單病種付費(fèi)；日間病房以開展腫瘤化療、腎病透析為主，可按照住院待遇進(jìn)行管理，按照DRG、DIP支付。

同時(shí)，門診醫(yī)保支付方式改革，也被賦予撬動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式變革的重任。廖藏宜指出，“分級(jí)預(yù)算、分類預(yù)算、分塊預(yù)算要向基層傾斜”，鼓勵(lì)引導(dǎo)基層開展健康管理、慢病管理，加強(qiáng)家庭醫(yī)生“守門人”作用。