改良單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折

王大天，王蛟，白文博

（海南省中醫(yī)院骨科，海南?？?70000）

隨著人口老齡化的發(fā)展，近年來(lái)骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的老年性椎體壓縮性骨折的發(fā)病率逐年增多，其主要表現(xiàn)為脊柱畸形和腰背部疼痛，嚴(yán)重影響老年人的日常生活，且保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP），作為近年來(lái)新興的微創(chuàng)技術(shù)，由于具有迅速緩解疼痛、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、改善后凸畸形、骨水泥滲漏少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。PKP 通過(guò)椎弓根穿刺將工作管道置入椎體，然后進(jìn)行球囊擴(kuò)張，最后將骨水泥注入椎體起到治療效果。而對(duì)于選擇雙側(cè)椎弓根穿刺或選擇單側(cè)椎弓根穿刺，國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚存在爭(zhēng)議[2?5]。雙側(cè)椎弓根穿刺是經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)最常用入路，可有效恢復(fù)椎體高度，骨水泥彌散程度較好，可有效改善腰背部疼痛。其缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、射線暴露時(shí)間長(zhǎng)等[6]。為解決雙側(cè)穿刺存在的問(wèn)題，有學(xué)者提出了“單側(cè)穿刺、單側(cè)球囊擴(kuò)張、單側(cè)骨水泥注入”的方法。與雙側(cè)穿刺比較，單側(cè)穿刺穿刺次數(shù)少、治療時(shí)間短、患者痛苦少、射線暴露時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率少、醫(yī)療費(fèi)用少[7]。但是，由于其存在另半側(cè)椎體高度和強(qiáng)度恢復(fù)不夠的嫌疑[8]，使其應(yīng)用受到一定的限制。筆者通過(guò)改良胸腰椎椎體穿刺點(diǎn)及穿刺角度，使其穿刺終點(diǎn)到達(dá)中線甚至超過(guò)中線，以改善骨水泥的彌散程度。自2019年6月至2020年6月，應(yīng)用改良經(jīng)皮穿刺后椎體凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折32例，38椎體，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共32例，38椎體，男12例，女20例；年齡62～82 歲，平均66.5 歲。癥狀持續(xù)時(shí)間7～14 d，平均8 d。其中26 例為單個(gè)椎體骨折，兩椎體骨折6例，累及節(jié)段詳見表1。所有患者均為外傷導(dǎo)致不同程度的腰背部疼痛，腰背部活動(dòng)受限，生活不能自理，經(jīng)?？漆t(yī)生檢查確定無(wú)脊髓、神經(jīng)根受損的癥狀和體征。X線片提示為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，傷椎楔形或魚尾樣改變，胸腰段可見不同程度的后凸畸形。CT 提示椎體后壁完整，無(wú)明顯破裂。MRI 顯示傷椎在T1 加權(quán)像為低信號(hào)，T2 加權(quán)像為高信號(hào)。骨密度測(cè)定結(jié)果提示所有患者T值均小于-2.5，即所有患者均骨質(zhì)疏松。

1.2 穿刺進(jìn)針點(diǎn)與穿刺角度

如圖1所示，腰椎椎弓根較為粗大，取關(guān)節(jié)突外側(cè)橫突根部作為進(jìn)釘點(diǎn)（即為椎弓根卵圓影外側(cè)邊約5 mm），以較大外傾角度（15～30°）穿刺，可使穿刺終點(diǎn)到達(dá)中線甚至超過(guò)中線。如圖2 所示，胸椎的椎弓根較腰椎細(xì)小，加大穿刺角度更易穿透椎弓根內(nèi)側(cè)壁，取椎弓根卵圓影外側(cè)邊約5 mm 作為穿刺點(diǎn)，此進(jìn)針點(diǎn)可通過(guò)椎弓根外側(cè)、肋椎弓根復(fù)合體進(jìn)入椎體，針尖往往能達(dá)到椎體中線甚至對(duì)側(cè)而不突入椎管內(nèi)。

1.3 手術(shù)方式

本組病例均由同一組醫(yī)師共同操作完成。患者取俯臥位，X線透視下準(zhǔn)確定位并標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉。經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根入路穿刺進(jìn)針，以患者疼痛嚴(yán)重側(cè)或壓縮嚴(yán)重側(cè)單側(cè)穿刺，若患者不能區(qū)分疼痛嚴(yán)重側(cè)和不能準(zhǔn)確判斷椎體壓縮嚴(yán)重側(cè)，則以術(shù)者方便操作側(cè)穿刺。在X線透視監(jiān)視下進(jìn)行穿刺，正位片上顯示針尖位于椎弓根影內(nèi)側(cè)緣時(shí)，透視側(cè)位片，當(dāng)側(cè)位顯示針尖到達(dá)椎體后壁時(shí)，說(shuō)明進(jìn)針?lè)较蛘_，繼續(xù)進(jìn)針2～3 mm。拔出穿刺針的針芯，透視下調(diào)整工作套管前端位于椎體后緣前方5～10 mm。將精細(xì)鉆沿工作套管緩慢鉆入，當(dāng)側(cè)位顯示鉆頭尖離椎體前壁5～10 mm 時(shí)停止鉆入，此時(shí)正位片中鉆頭尖應(yīng)到達(dá)或剛好越過(guò)椎體中線。取出精細(xì)鉆，沿工作套管置入可擴(kuò)張球囊，側(cè)位顯示其理想位置為椎體前3/4處，連接注射裝置，透視監(jiān)測(cè)下注入造影劑緩慢擴(kuò)張球囊，透視監(jiān)測(cè)當(dāng)椎體復(fù)位滿意和/或球囊擴(kuò)張達(dá)椎體上下終板時(shí)停止注射。調(diào)配骨水泥于拉絲期時(shí)，抽出造影劑并撤出球囊裝置。將骨水泥通過(guò)穿刺管道緩慢注入椎體，注射時(shí)速度應(yīng)較慢，少量多次注入，多次透視確保骨水泥不外漏。透視下當(dāng)骨水泥填充滿意或骨水泥將要溢出椎體范圍時(shí)停止注射。分別透視正位片和側(cè)位片，骨水泥分布滿意，于骨水泥凝固前旋轉(zhuǎn)注射導(dǎo)管數(shù)圈，使之與骨水泥分離，當(dāng)骨水泥固化后撤出注射裝置，以無(wú)菌敷料覆蓋。觀察片刻，患者生命體征平穩(wěn)后返回病房。術(shù)后平臥6 h，12 h 后坐起，下地活動(dòng)。術(shù)后給予鈣劑及密鈣息等常規(guī)藥物抗骨質(zhì)疏松治療。

表1 患者的一般資料情況Table 1 General information of patients

圖1 腰椎穿刺進(jìn)針點(diǎn)與穿刺角度Figure 1 Puncture point and puncture angle of lumbar vertebra

圖2 胸椎穿刺進(jìn)針點(diǎn)與穿刺角度Figure 2 Puncture point and puncture angle of thoracic vertebra

1.4 觀察指標(biāo)

采用VAS 評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后24 h 及術(shù)后1 年疼痛緩解情況。通過(guò)測(cè)量脊柱側(cè)位X 線片上術(shù)椎前緣、中部高度、Cobb 角以及正位X 線片上椎體術(shù)側(cè)和對(duì)側(cè)高度評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后24 h 及術(shù)后1 年整個(gè)椎體復(fù)位的效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)用xˉ±s表示，手術(shù)前后各組數(shù)據(jù)組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，手術(shù)前后各組數(shù)據(jù)間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均成功在局麻下行改良單側(cè)PKP 手術(shù)，椎體穿刺操作均一次性成功（圖3，圖4）。所有傷椎穿刺終點(diǎn)均達(dá)到或超過(guò)中線，球囊均勻分布于椎體中心，未發(fā)生球囊破裂。單節(jié)椎體骨水泥填充量為3.5～5.5 mL，平均4.5 mL；手術(shù)時(shí)間為30～55 min，平均42 min；出血量2～5 mL，平均3 mL。所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、骨水泥椎管內(nèi)滲漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，未見切口感染、出血、肺栓塞等并發(fā)癥。

圖4 L2椎體壓縮性骨折（女，72歲）Figure 4 L2 vertebral compression fracture（female，72 years old）

2.1 疼痛緩解情況

32 例患者的疼痛癥狀術(shù)后都得到顯著緩解。術(shù)后12 h 佩戴腰圍下床行走，1 周內(nèi)生活自理，停止服用止痛藥。由表2 可知，術(shù)后24 h 及術(shù)后1 年患者VAS 評(píng)分均明顯降低（P＜0.01）；與術(shù)后24 h 比較，術(shù)后1 年患者VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；說(shuō)明手術(shù)能有效緩解骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者傷后疼痛癥狀，且療效持久。

表2 手術(shù)前后VAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS scores before and after operation

2.2 側(cè)位X線片椎體高度恢復(fù)及Cobb角矯正情況

由表3可知，與術(shù)前比較，術(shù)后24 h患者術(shù)椎前緣、中部高度均明顯抬升（P＜0.01），Cobb 角明顯減?。≒＜0.01）；與術(shù)前比較，術(shù)后1 年患者術(shù)椎前緣、中部高度均明顯抬升（P＜0.01），Cobb 角明顯減?。≒＜0.01）；與術(shù)后24 h 比較，術(shù)后1 年患者術(shù)椎前緣、中部高度均無(wú)明顯變化（P＞0.05），Cobb 角無(wú)明顯變化（P＞0.05）。說(shuō)明手術(shù)能有效恢復(fù)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者整個(gè)術(shù)椎高度并矯正Cobb角，且療效持久。

表3 手術(shù)前后術(shù)椎高度、Cobb角比較Table 3 Comparison of vertebral height and Cobb angle be?fore and after operation(±s,n=38)

表3 手術(shù)前后術(shù)椎高度、Cobb角比較Table 3 Comparison of vertebral height and Cobb angle be?fore and after operation(±s,n=38)

配對(duì)t檢驗(yàn)，與術(shù)前比較：*P＜0.01。

評(píng)估時(shí)間術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后1年側(cè)位X線片術(shù)椎高度/cm前緣1.79±0.12 2.21±0.10*2.20±0.10*中部1.45±0.10 2.33±0.09*2.32±0.09*Cobb角/（°）30.02±5.59 18.72±2.82*18.78±2.83*

2.3 正位X線片椎體前緣手術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)高度恢復(fù)情況

由表4 可知，與術(shù)前比較，術(shù)后24 h 及術(shù)后1 年患者術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)術(shù)椎前緣高度均明顯抬升（P＜0.01），與術(shù)后24 h 比較，術(shù)后1 年患者術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)術(shù)椎前緣高度均無(wú)明顯變化（P＞0.05），說(shuō)明手術(shù)能同時(shí)有效恢復(fù)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者術(shù)椎前緣術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)高度，且療效持久。

由表4 可知，與術(shù)側(cè)比較，術(shù)前、術(shù)后24 h 及術(shù)后1 年患者對(duì)側(cè)術(shù)椎前緣高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明手術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者術(shù)椎前緣術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)高度的恢復(fù)程度相當(dāng)。

表4 手術(shù)前后術(shù)椎前緣術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)高度比較Table 4 Comparison of anterior and contralateral vertebral heights before and after operation(±s,n=38)

表4 手術(shù)前后術(shù)椎前緣術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)高度比較Table 4 Comparison of anterior and contralateral vertebral heights before and after operation(±s,n=38)

獨(dú)立t檢驗(yàn)，與術(shù)前比較，*P＜0.01。

評(píng)估時(shí)間術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后1年正位X線片術(shù)椎前緣高度/cm術(shù)側(cè)1.80±0.12 2.18±0.12*2.17±0.11*對(duì)側(cè)1.81±0.10 2.20±0.12*2.18±0.12*

3 討論

骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的老年性胸腰椎壓縮性骨折為臨床上常見疾病，可引起嚴(yán)重的腰背部疼痛，甚至導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者85%有疼痛癥狀，其他15%可無(wú)癥狀[9]。無(wú)癥狀的老年性胸腰椎壓縮性骨折無(wú)需治療，有癥狀的老年性椎體壓縮性骨折傳統(tǒng)的保守治療方案主要是臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛、腰背肌功能鍛煉、佩戴支具等。但劇烈的疼痛以及長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致生活質(zhì)量降低、骨量丟失、肌肉萎縮以及肺部感染、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥，死亡率明顯增加[10]。而老年人對(duì)傳統(tǒng)的手術(shù)治療方案的耐受性的不足及由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎弓根螺釘?shù)陌殉至Σ蛔愕?，使手術(shù)的效果和安全性受到很大的影響。PKP 由于其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、療效確切、并發(fā)癥少，已成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的主要方式，其有效率可達(dá)90%[11?12]。其止痛機(jī)制為：利用球囊擴(kuò)張恢復(fù)傷椎高度，減輕椎體變扁對(duì)脊神經(jīng)后支的牽拉；骨水泥發(fā)生聚合反應(yīng)時(shí)會(huì)發(fā)熱，產(chǎn)生的熱量可破壞患椎的感覺神經(jīng)末梢；將骨水泥注入椎體，填補(bǔ)椎體空腔，穩(wěn)定椎體，從而緩解疼痛。

經(jīng)典的PKP 手術(shù)常用雙側(cè)穿刺和雙側(cè)球囊同時(shí)擴(kuò)張，可使骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻、對(duì)稱，該方法手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、患者與術(shù)者射線暴露時(shí)間較長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高。近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)PKP 進(jìn)行了一系列改進(jìn)，通過(guò)“單側(cè)穿刺、單側(cè)球囊擴(kuò)張”進(jìn)行PKP，收到了滿意效果。Song 等[13]通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)穿刺和雙側(cè)穿刺在椎體壓縮率和后凸角改善上無(wú)明顯差別。Chen 等[14]研究表明，單側(cè)操作具有和雙側(cè)相同的止痛效果。“單側(cè)穿刺，單側(cè)擴(kuò)張”與雙側(cè)穿刺比較，在不影響效果前提下，單側(cè)穿刺具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、射線暴露時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但是，有學(xué)者提出，由于單側(cè)穿刺骨水泥彌散程度兩側(cè)不對(duì)稱，其存在另半側(cè)椎體高度和強(qiáng)度恢復(fù)不夠的嫌疑。但是，本組病例32例（38 個(gè)椎體）的研究結(jié)果表明，單側(cè)椎體穿刺側(cè)的椎體高度恢復(fù)與對(duì)側(cè)比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為單側(cè)穿刺對(duì)于椎體雙側(cè)椎體高度恢復(fù)效果相當(dāng)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者近期研究成果亦證實(shí)了此觀點(diǎn)。曾勇等[15]發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎體穿刺高度穿刺側(cè)椎體高度恢復(fù)與對(duì)側(cè)比較僅差0.1 cm，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Steinmann等[16]采用體外穿刺注入骨水泥實(shí)驗(yàn)方法，比較PKP 單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺對(duì)椎體強(qiáng)度、剛度以及雙側(cè)椎體高度變化的影響，結(jié)果表明單側(cè)穿刺球囊擴(kuò)張與雙側(cè)穿刺效果差異不顯著，并未出現(xiàn)受力后椎體側(cè)方楔形改變。該研究為“單側(cè)穿刺、單側(cè)擴(kuò)張”治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折提供了生物力學(xué)依據(jù)。

研究表明，“單側(cè)人路，單側(cè)球囊擴(kuò)張，單側(cè)骨水泥注入”也可讓椎體獲得比較滿意的填充[17?18]。本組病例32 例（38 個(gè)椎體）均采用“單側(cè)穿刺、單側(cè)球囊擴(kuò)張、單側(cè)骨水泥注入”的PKP 手術(shù)方式，術(shù)后疼痛及功能均得到明顯改善。筆者認(rèn)為，取得單側(cè)入路骨水泥彌散程度效果好的關(guān)鍵是穿刺進(jìn)針點(diǎn)和穿刺角度的正確選擇。如果要骨水泥彌散均勻，單側(cè)穿刺要求穿刺終點(diǎn)到達(dá)甚至超過(guò)中線。傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根螺釘開放置釘進(jìn)釘點(diǎn)在上關(guān)節(jié)突外緣，即X 線正位片椎弓根卵圓影的外側(cè)邊，穿刺角度為與矢狀面呈10～15°。如果選此進(jìn)針點(diǎn)，且以此角度進(jìn)行穿刺，穿刺終點(diǎn)無(wú)法達(dá)到椎體中線，而一味強(qiáng)求穿刺終點(diǎn)到達(dá)椎體中線而加大外展角度，穿刺針尖容易穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁突入椎管，傷及脊髓、神經(jīng)根。為使穿刺終點(diǎn)到達(dá)甚至超過(guò)中線，且不穿透椎弓根內(nèi)側(cè)壁進(jìn)入椎管，我們對(duì)胸腰椎的單側(cè)穿刺進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度進(jìn)行了改良，將進(jìn)針點(diǎn)外移，并加大外傾角度至15～30°[19]，該通道建立不拘泥于必須在椎弓根內(nèi)，只要保證椎弓根內(nèi)側(cè)壁不穿透即可。腰椎椎弓根較為粗大，取關(guān)節(jié)突外側(cè)橫突根部作為進(jìn)釘點(diǎn)，以較大外傾角度（15～30°）穿刺，可使穿刺終點(diǎn)到達(dá)中線甚至超過(guò)中線。胸椎的椎弓根較腰椎細(xì)小，加大穿刺角度更易穿透椎弓根內(nèi)側(cè)壁，取椎弓根卵圓影外側(cè)邊約5 mm 作為穿刺點(diǎn)，此進(jìn)針點(diǎn)可通過(guò)椎弓根外側(cè)、肋椎弓根復(fù)合體進(jìn)入椎體，針尖往往能達(dá)到椎體中線甚至對(duì)側(cè)而不進(jìn)入椎管內(nèi)。

為使“單側(cè)穿刺、單側(cè)球囊擴(kuò)張、單側(cè)骨水泥注入”獲得良好的手術(shù)效果，我們體會(huì)手術(shù)中操作應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中穿刺點(diǎn)較傳統(tǒng)的雙側(cè)穿刺的穿刺點(diǎn)外移，穿刺外傾角度加大，保證穿刺終點(diǎn)到達(dá)甚至超過(guò)椎體中線；②建立通道時(shí)，可不拘泥于必須在椎弓根內(nèi)，但是為保證安全，穿刺時(shí)一定不能穿透椎弓根內(nèi)側(cè)壁。要求在X線側(cè)位顯示穿刺針針尖到達(dá)椎體后壁時(shí)，正位上針尖不能越過(guò)椎弓根內(nèi)側(cè)壁，確保操作不進(jìn)入椎管；③應(yīng)盡量放置球囊于椎體中線處中前部，甚至超過(guò)中線；④球囊擴(kuò)張應(yīng)充分；⑤骨水泥注入量需充足，注入宜少量多次，且速度不宜過(guò)快。

綜上所述，應(yīng)用改良單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折臨床效果滿意?！皢蝹?cè)穿刺、單側(cè)球囊擴(kuò)張、單側(cè)骨水泥注入”具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、止痛效果好、糾正脊柱后凸畸形且手術(shù)并發(fā)癥少等特點(diǎn)，是一種安全有效的方法，值得應(yīng)用與推廣。