基于幼兒園的學(xué)齡前兒童ADHD篩查

封 敏，翟夢(mèng)瑤，許軍才，王民潔，王晨陽(yáng)，虞 琳，黃艷萍，柯曉燕*

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心，江蘇 南京 210029；2鼓樓區(qū)特殊教育指導(dǎo)中心，江蘇 南京 210029

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童期常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙，以注意缺陷、多動(dòng)/沖動(dòng)癥狀為特征，對(duì)患者的社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能造成干擾或損害。目前全世界ADHD患病率一直在上升，平均患病率為5%左右［1-2］。研究表明，2/3的ADHD在4歲前便已起病［3］，幼兒園中16%～40%的ADHD 患兒會(huì)遭遇停課甚至退學(xué)［4］，給兒童及其家庭帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。ADHD通常會(huì)延續(xù)到成年期，導(dǎo)致其他情緒行為等心理健康問(wèn)題甚至更廣泛的社會(huì)問(wèn)題［2］。如果在衛(wèi)生、教育和社會(huì)心理服務(wù)方面，及時(shí)識(shí)別并治療ADHD 患兒，可為長(zhǎng)期療效改善、有效減少并預(yù)防日后可能出現(xiàn)的心理健康問(wèn)題提供寶貴機(jī)會(huì)。

本研究根據(jù)家長(zhǎng)和教師的Conners 簡(jiǎn)明癥狀問(wèn)卷報(bào)告，結(jié)合臨床專(zhuān)家訪(fǎng)談對(duì)學(xué)齡前6 歲及以下兒童進(jìn)行ADHD 癥狀篩查和診斷，研究學(xué)齡前ADHD患病情況，以及家長(zhǎng)和教師評(píng)估的一致性并分析原因，以期為臨床實(shí)踐中更準(zhǔn)確、客觀地分析不同評(píng)估者報(bào)告的信息提供參考，從而為提高學(xué)齡前ADHD的診斷精確性提供幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2018年1月和2019年4月、9月某市民辦園、集體園、教辦園各隨機(jī)抽取1所幼兒園，以抽取的3所幼兒園中3～6歲兒童共790例作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)［批準(zhǔn)號(hào)：復(fù)兒倫審（2016）131號(hào)］。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查

問(wèn)卷包括一般情況調(diào)查表和Conners 簡(jiǎn)明癥狀問(wèn)卷（多動(dòng)指數(shù)）。一般情況調(diào)查表包括兒童年齡、性別、民族等一般人口學(xué)資料。Conners簡(jiǎn)明癥狀問(wèn)卷（多動(dòng)指數(shù)）由Conners編制，適用于3～17歲兒童，共10 個(gè)條目，用于篩查兒童多動(dòng)癥及追蹤療效，該問(wèn)卷采用四級(jí)計(jì)分法（0、1、2、3分），僅需3～5 min即可完成。

分別于2018 年1 月和2019 年4 月、9 月，對(duì)3 所幼兒園進(jìn)行全園發(fā)放Conners 簡(jiǎn)明癥狀問(wèn)卷（多動(dòng)指數(shù)）父母與教師問(wèn)卷各790 份。研究人員在開(kāi)展健康教育講座后將問(wèn)卷發(fā)放給各班級(jí)負(fù)責(zé)教師，并向教師說(shuō)明本次調(diào)查的目的、意義和填寫(xiě)問(wèn)卷的注意事項(xiàng)?，F(xiàn)場(chǎng)由負(fù)責(zé)教師填寫(xiě)1 份，確保教師理解條目后將家長(zhǎng)問(wèn)卷發(fā)予教師，并由教師發(fā)放給家長(zhǎng)填寫(xiě)。在臨床專(zhuān)家訪(fǎng)談之前，所有家長(zhǎng)和教師都對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行了答復(fù)。

1.2.2 訪(fǎng)談

對(duì)回收的家長(zhǎng)和教師調(diào)查問(wèn)卷篩查出的陽(yáng)性?xún)和謩e于2018 年1 月和2019 年4 月、9 月再由兒童精神科臨床專(zhuān)家根據(jù)DSM-5 診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并通過(guò)簡(jiǎn)明兒童少年國(guó)際神經(jīng)精神訪(fǎng)談（mini international neuro psychiatric interview for children and adolescents，MINI Kid）進(jìn)行鑒別診斷。所有問(wèn)卷結(jié)果為陽(yáng)性的兒童及家長(zhǎng)均進(jìn)行了專(zhuān)家訪(fǎng)談，當(dāng)天訪(fǎng)談缺席的兒童及家長(zhǎng)后期重新約時(shí)間進(jìn)行補(bǔ)充訪(fǎng)談。43例量表初次篩查為陰性的兒童，因其家庭成員意見(jiàn)不統(tǒng)一仍擔(dān)心兒童發(fā)育情況而攜兒童現(xiàn)場(chǎng)參與量表復(fù)篩，37例陽(yáng)性者進(jìn)入訪(fǎng)談。

MINI Kid量表的評(píng)定者間一致性Kappa值在0.8以上，重測(cè)信度為0.9，具有診斷特異度高的優(yōu)點(diǎn)［5］。該量表為定式訪(fǎng)談問(wèn)卷，包括23 項(xiàng)精神障礙，每一部分均包括篩查和診斷性問(wèn)題，家長(zhǎng)根據(jù)訪(fǎng)談?wù)邌?wèn)題做出“是”或“否”的回答，最終得出診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

篩查量表收回后，審核并進(jìn)行編號(hào)，采用Epi-Data3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)所有資料進(jìn)行雙錄入，保證錄入質(zhì)量。應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。為比較Conners簡(jiǎn)明癥狀問(wèn)卷家長(zhǎng)與教師填寫(xiě)的一致性，對(duì)每一項(xiàng)癥狀條目進(jìn)行4種頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，并計(jì)算實(shí)際一致率Po=（a+d）/n，機(jī)遇一致率Pe=［（a+b）（a+c）+（c+d）（b+d）］/n2，a：家長(zhǎng)和教師均填寫(xiě)為存在；b：僅教師填寫(xiě)為存在；c：僅家長(zhǎng)填寫(xiě)為存在；d：家長(zhǎng)和教師均填寫(xiě)為不存在；n：樣本總量。采用Kappa系數(shù)（κ）比較家長(zhǎng)和教師評(píng)定ADHD 癥狀的一致性，κ=（Po+Pe）/（1-Pe）。κ小于0.4為低一致性，0.4～0.8為中等一致性，大于0.8為高一致性［6］。對(duì)所有問(wèn)卷填寫(xiě)結(jié)果進(jìn)行配對(duì)四格表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷回收情況

調(diào)查前對(duì)家長(zhǎng)及教師進(jìn)行培訓(xùn)，確保有效問(wèn)卷率。調(diào)查結(jié)束時(shí)，回收問(wèn)卷726 份，剔除家長(zhǎng)或教師缺少任一方評(píng)估及填寫(xiě)不認(rèn)真而信息不明量表14份，回收有效問(wèn)卷714份，有效問(wèn)卷率為90.4%。

2.2 專(zhuān)家訪(fǎng)談結(jié)果

經(jīng)臨床專(zhuān)家訪(fǎng)談診斷36名兒童符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，患病率為5.0%（36/714），其中注意缺陷型占25.0%（9/36），多動(dòng)/沖動(dòng)型占30.6%（11/36），混合型占44.4%（16/36）。3種分型患病率分別是1.3%、1.5%、2.2%。被診斷的36名ADHD兒童中，初篩僅家長(zhǎng)問(wèn)卷陽(yáng)性的有10名，經(jīng)重新篩查問(wèn)卷陽(yáng)性并最終通過(guò)訪(fǎng)談診斷者13 名，因此僅家長(zhǎng)問(wèn)卷陽(yáng)性的共23 名（63.9%），僅教師問(wèn)卷陽(yáng)性的有5名（13.9%）；家長(zhǎng)及教師問(wèn)卷雙陽(yáng)性的占22.2%（8名）。

2.3 不同性別患病率比較

總男女患病人數(shù)分別為28、8 例，患病率為3.5∶1。經(jīng)Fisher 精確概率法檢驗(yàn)，3 種分型在性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 Conners簡(jiǎn)明癥狀問(wèn)卷總均分及具體條目評(píng)分比較

分別對(duì)Conners 簡(jiǎn)明癥狀問(wèn)卷調(diào)查中的家長(zhǎng)問(wèn)卷和教師問(wèn)卷總均分及具體條目評(píng)分比較，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，36 份確診問(wèn)卷的家長(zhǎng)與教師評(píng)分比較差異均不顯著（P＞0.05），但從條目4、5、8的得分來(lái)看，家長(zhǎng)評(píng)分顯著高于教師（P＜0.05，表1）；從678 例陰性數(shù)據(jù)來(lái)看，除條目10 外，家長(zhǎng)的評(píng)分均高于教師評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.5 教師與家長(zhǎng)Conners簡(jiǎn)明癥狀問(wèn)卷填寫(xiě)一致性分析

根據(jù)κ系數(shù)計(jì)算結(jié)果，所有癥狀條目家長(zhǎng)與教師填寫(xiě)的一致性較低（κ＜0.4）。根據(jù)McNemarχ2檢驗(yàn)，在注意缺陷癥狀條目中，除“做事有始無(wú)終”外的其他條目，家長(zhǎng)匯報(bào)癥狀存在的情況多于教師，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在多動(dòng)沖動(dòng)癥狀條目中，除“妨害其他兒童”外的其他條目，家長(zhǎng)匯報(bào)癥狀存在的情況均多于教師，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 Conners簡(jiǎn)明癥狀問(wèn)卷家長(zhǎng)與教師評(píng)分比較及一致性分析 （）

表1 Conners簡(jiǎn)明癥狀問(wèn)卷家長(zhǎng)與教師評(píng)分比較及一致性分析 （）

*P ＜0.05；**P ＜0.01；n1：僅家長(zhǎng)填寫(xiě)為“存在”兒童數(shù)；n2：僅教師填寫(xiě)為“存在”兒童數(shù)。

3 討論

ADHD給兒童青少年及其家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的不良影響。本研究探討了ADHD 在學(xué)齡前的患病率，以及家長(zhǎng)和教師對(duì)ADHD 的觀察是否一致，為早期臨床篩查診斷提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，學(xué)齡前兒童ADHD 患病率為5%，與其他研究結(jié)果一致［1，7-9］。學(xué)齡前兒童ADHD患病率存在性別差異，男女比例為3.5∶1，這與Sayal等［2］指出男孩患病率是女孩2～9 倍的研究結(jié)果一致。導(dǎo)致性別差異的原因有兩個(gè)方面：一方面ADHD作為一種多基因遺傳病［10-11］，女孩的遺傳易感性閾值高于男孩，只有在涉及更多相關(guān)基因時(shí)，女孩才會(huì)表現(xiàn)出行為癥狀［12］，患有ADHD 的女孩注意力不集中的癥狀比活動(dòng)過(guò)度和沖動(dòng)的隱性更高，比較不容易引起家長(zhǎng)和教師的關(guān)注。另一方面在不同社會(huì)性別角色的文化因素影響下，男孩一般多動(dòng)沖動(dòng)癥狀更加明顯，如攻擊性行為、不遵守紀(jì)律和違反規(guī)則的行為更易引起家長(zhǎng)和教師的關(guān)注，使得男孩的ADHD更有可能被發(fā)現(xiàn)［12］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)3種ADHD 分型男孩所占比例均高于女孩，而差異沒(méi)有達(dá)到顯著水平（P＞0.05），這可能與樣本量較小有關(guān)，未來(lái)需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

總體來(lái)看，家長(zhǎng)報(bào)告的問(wèn)卷陽(yáng)性人數(shù)及評(píng)分均顯著高于教師，兩者報(bào)告的癥狀一致性較低（κ＜0.4）。在確診數(shù)據(jù)中，家長(zhǎng)傾向于報(bào)告更多的多動(dòng)/沖動(dòng)癥狀，如“坐立不定，經(jīng)常忙碌”“破壞性”“情緒變化迅速劇烈”；而在注意力方面，家長(zhǎng)與教師評(píng)分差異不顯著（P＞0.05）。與本研究結(jié)果一致，家長(zhǎng)和教師對(duì)各個(gè)年齡段兒童ADHD 癥狀的評(píng)估存在較低或低到中等程度的一致性［8，13-14］。Narad等［8］認(rèn)為，學(xué)齡前兒童家長(zhǎng)與教師匯報(bào)的一致性與高年級(jí)家長(zhǎng)與教師匯報(bào)的情況不同，家長(zhǎng)和教師報(bào)告了小年齡兒童比大年齡兒童具有更高程度的多動(dòng)沖動(dòng)癥狀，而在注意力不集中方面水平大致一致。Vitoratou 等［15］認(rèn)為家長(zhǎng)對(duì)于男孩的對(duì)立違抗相關(guān)的行為更加敏感，因此家長(zhǎng)會(huì)高估男孩的多動(dòng)沖動(dòng)癥狀。

綜上，家長(zhǎng)對(duì)ADHD 大多數(shù)癥狀的敏感性顯著高于教師。這可能因?yàn)閷W(xué)齡前ADHD 表現(xiàn)出的“好動(dòng)”“不聽(tīng)指令”等癥狀使家長(zhǎng)在養(yǎng)育中需要花費(fèi)更多的時(shí)間和精力，甚至承受巨大的壓力［16］，導(dǎo)致家長(zhǎng)對(duì)兒童多動(dòng)沖動(dòng)相關(guān)癥狀的警覺(jué)性較高。而在幼兒園集體環(huán)境中，許多癥狀在特定情境下展現(xiàn)不明顯或不易被教師觀察到，隨著學(xué)業(yè)的增加，學(xué)齡期對(duì)兒童的學(xué)習(xí)專(zhuān)注力方面的要求提高，教師更易關(guān)注到兒童注意力方面的問(wèn)題。因此，臨床上對(duì)學(xué)齡前ADHD 的評(píng)估要肯定家長(zhǎng)的敏感性，同時(shí)也應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待家長(zhǎng)報(bào)告。為防過(guò)度診斷，應(yīng)同時(shí)結(jié)合家長(zhǎng)和教師兩位不同評(píng)估者的信息及臨床觀察進(jìn)行綜合診斷。

本研究?jī)H根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷的評(píng)分作為家長(zhǎng)和教師對(duì)ADHD 癥狀的報(bào)告情況，信息采集較為單一，未能更充分地分析家長(zhǎng)教師報(bào)告的差異性。未來(lái)研究將擴(kuò)大樣本量，采用調(diào)查問(wèn)卷與訪(fǎng)談、行為學(xué)觀察等不同方式對(duì)不同地區(qū)的學(xué)齡前ADHD 患病率及信息提供者差異及原因進(jìn)行更加深入的探討、分析。