定量血流分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入治療伴多支血管病變超高齡急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的臨床效果

馬云通，董 燕，趙 欣，趙中慶，張 翔，林 楠

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入放射科，山東 濟(jì)寧272000

《中國(guó)心腦血管報(bào)告2018年》中指出，中國(guó)心血管 患病人數(shù)2.9億，死亡率居首位，占居民死亡構(gòu)成的40%以上［1］，而急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）已成為心血管疾病致死的主要原因［2］。既往診療指南指出，超過(guò)溶栓時(shí)間窗、符合指南禁忌要求的冠狀動(dòng)脈病變需要手術(shù)干預(yù)治療；30%～70%超高齡（＞90歲）ACS患者伴多支血管病變，與單支血管病變相比術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，預(yù)后更差。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是ACS臨床治療的主要方法，可顯著改善梗死血管造成的心肌缺血缺氧狀態(tài)，恢復(fù)血液再灌注［3］。但既往經(jīng)典認(rèn)知多建立于回顧性研究或?qū)＜夜沧R(shí)，其冠狀病變程度評(píng)估常采用冠狀動(dòng)脈造影（CAG）目測(cè)法確定，以致CAG指導(dǎo)下超高齡ACS患者的PCI治療一直備受爭(zhēng)議。隨著心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)等概念的引進(jìn)，我國(guó)學(xué)者提出一種基于三維定量血流分?jǐn)?shù)（QFR）的新方法，在降低診療成本、無(wú)創(chuàng)便捷、數(shù)據(jù)精確等方面均表現(xiàn)更佳［4］。為進(jìn)一步探索QFR在超高齡ACS患者PCI治療應(yīng)用中的有效性及安全性，本研究擬通過(guò)觀察應(yīng)用QFR指導(dǎo)PCI手術(shù)對(duì)超高齡伴多支血管病變ACS患者的治療效果及預(yù)后情況，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月～2020年4月在我院接受治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)擬行ACS超高齡患者80例為研究對(duì)象，根據(jù)患者意愿分為研究組及對(duì)照組，40例/組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性冠狀動(dòng)脈綜合征快速診療指南》中對(duì)ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并多支血管病變；年齡90～110歲；發(fā)病至入院時(shí)間≤24 h；術(shù)前后有2個(gè)合適的造影投射體位，體差＞25°；患者及家屬知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肺、肝、腎等重要功能障礙及心臟功能不全患者；合并急性感染期、外周靜脈血栓性靜脈炎、肝臟疾病引起的出血及凝血障礙，血小板＜100×109/L以及半年內(nèi)發(fā)生其他嚴(yán)重的出血性疾?。缓喜⒛[瘤等其他惡性器質(zhì)性及各種精神類疾??；造影質(zhì)量差，對(duì)官腔描述不清晰。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of the two groups of patients［n=40,n(%)］

1.2 方法

對(duì)照組采用單純CAG診斷并指導(dǎo)PCI手術(shù)或結(jié)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）治療；觀察組采用QFR指導(dǎo)PCI（或聯(lián)合CABG）。常規(guī)服用阿司匹林及氯吡格雷12月。

CAG：所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)心電圖、心臟彩超檢查，抽血檢驗(yàn)血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎電解質(zhì)、血糖血脂及傳染病篩查，青霉素皮試、碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。一般臨床指標(biāo)均顯示符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后，術(shù)前禁食6 h，禁水2 h。入室進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾以及局部麻醉后，取右橈動(dòng)脈穿刺，依次置入6F動(dòng)脈鞘管、冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管后，探尋左/右冠狀動(dòng)脈口插入并注射造影劑。采用Jenkins法對(duì)左/右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行多體位、多角度的充分顯影。由2位高年資影像學(xué)醫(yī)師共同參與，采用目測(cè)法對(duì)患者冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度及位置進(jìn)行解剖學(xué)評(píng)價(jià)，并根據(jù)2位醫(yī)生最終評(píng)價(jià)的綜合結(jié)果，作為PCI的指導(dǎo)方案。造影系統(tǒng)：Siemens Axiom-Artis DTA，GE 心臟專用2100；CAG圖像分析：GE centricity AI 1000-GE Mnet。

CAG診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用直徑法判斷：血管管徑減少＜50%為輕度，51%～74%為中度，≥75%為重度（100%為完全閉塞），以管徑狹窄程度超過(guò)50%視為血管病變［5］。

QFR：將研究組患者CAG圖像導(dǎo)入AngioPlus系統(tǒng)［博動(dòng)醫(yī)學(xué)影像科技（上海）有限公司］，選擇滿足靶血管成像清晰、臨界病變充分暴露、投射角度＞25°的兩幅CAG圖像進(jìn)行血管輪廓描記，邊緣欠清晰及邊支開(kāi)口的官腔進(jìn)行手動(dòng)校正，系統(tǒng)將自動(dòng)完成三維血管重建，并通過(guò)建模結(jié)果計(jì)算（數(shù)幀法）QFR值（以QFR≤0.8為心肌缺血的臨界值，≤0.8為陽(yáng)性，＞0.8為陰性）。QFR由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師共同檢測(cè)，以二者最終評(píng)價(jià)結(jié)果指導(dǎo)PCI的進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

采集兩組患者術(shù)前及手術(shù)1月后，（基本相同時(shí)段）清晨空腹靜脈血3 mL，采用免疫熒光法檢測(cè)血漿腦利鈉肽（BNP）、氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP），采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫法檢測(cè)心肌肌鈣蛋白I水平，采用心臟多普勒彩超（武漢康貝諾醫(yī)療設(shè)備公司，M30）觀察患者手術(shù)前后心臟功能指標(biāo)變化（包括左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)）；對(duì)比術(shù)前及手術(shù)1月后，患者紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)變化情況，記錄兩組不良事件（心肌梗死、腦卒中、死亡、新發(fā)腎功能衰竭）的發(fā)生情況。若觀察過(guò)程中患者發(fā)生死亡事件，則納入患者術(shù)后最后一次檢測(cè)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0及Graphpad8.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間差異的比較行χ2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異的比較行t檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier生存分析模型分析兩組患者預(yù)后情況。以P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組QFR分析

40例納入超高齡患者CAG后提示83支血管直徑狹窄≥50%（目測(cè)法），QFR分析顯示，83支中有43支血管（51.81%）為陽(yáng)性，40支為陰性（48.19%）。直徑狹窄50%～69%的病變血管中23.08%為陽(yáng)性；直徑狹窄70%～89%的病變血管中66.67%為陽(yáng)性，直徑狹窄超過(guò)90%的病變血管中100%為陽(yáng)性?？梢?jiàn)前降支區(qū)病變血管68.75%為陽(yáng)性，回旋支區(qū)域病變血管63.64%為陽(yáng)性，右冠狀動(dòng)脈區(qū)病變血管24.14%為陽(yáng)性（表2）。

表2 研究組QFR分析Tab.2 QFR analysis of study groups［n(%)］

2.2 兩組患者手術(shù)策略結(jié)果

對(duì)照組CAG≥50%冠狀動(dòng)脈病變血管共計(jì)79支，與研究組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中70支病變血管行PCI聯(lián)合CABG治療；研究組QFR≤0.8的43支病變血管中有41支行PCI聯(lián)合CABG手術(shù)治療，2例未進(jìn)行CABG，與QFR分析結(jié)果相符率為95.35%；在40支QFR＞0.8的陰性病變血管中，有7支進(jìn)行PCI聯(lián)合CABG手術(shù)，33支未進(jìn)行CABG，QFR分析結(jié)果相符率為82.50%。

2.3 兩組患者術(shù)前及手術(shù)1月后血液及心臟功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)前血液及心臟功能指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1月研究組血漿BNP、NT-proBNP水平，左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑均低于對(duì)照組，射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者術(shù)前及手術(shù)1月后血液及心臟功能指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of blood and cardiac function indexes between the two groups of patients before surgery and 1 month after surgery(n=40,Mean±SD)

2.4 兩組患者預(yù)后不良事件的Kaplan-Meier分析

研究組術(shù)后1月內(nèi)不良事件發(fā)生率27.50%（n=11例）低于對(duì)照組50.00%（n=20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4、圖1）。

圖1 兩組患者預(yù)后不良事件的Kaplan-Meier分析Fig.1 Kaplan-Meier analysis of adverse events in the prognosis of patients in the two groups.

表4 兩組患者預(yù)后不良事件的Kaplan-Meier分析Tab.4 Kaplan-Meier analysis of prognostic adverse events in the two groups of patients［n=40,n(%)］

3 討論

PCI因具有創(chuàng)傷小，開(kāi)通率高且并發(fā)生癥少等優(yōu)點(diǎn)，而逐漸成為ACS臨床早期推薦的治療方案［6］。CAG是目前臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過(guò)造影劑灌注影像判斷冠狀動(dòng)脈狹窄部位、狹窄程度及病變特征［7］。但在實(shí)踐診療中發(fā)現(xiàn)，由于CAG以周?chē)転閰⒄?，目測(cè)觀察的影像結(jié)果僅能評(píng)估血管腔徑的變化程度，但對(duì)管壁結(jié)構(gòu)無(wú)法呈現(xiàn)；尤其是狹窄程度不明的中間病變類型，常受投射方位影像，而發(fā)生正性重構(gòu)影像，不利于病變血管?chē)?yán)重程度的準(zhǔn)確評(píng)估［8］。

臨床實(shí)踐證明，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）可提供冠狀動(dòng)脈功能狹窄的可靠評(píng)估數(shù)據(jù)。在多項(xiàng)大型國(guó)際多中心臨床研究結(jié)果證實(shí)［9-10］，與單純CAG指導(dǎo)PCI比較，F(xiàn)FR指導(dǎo)PCI可明顯減少不必要的支架置入，預(yù)后不良并發(fā)生癥發(fā)生率更低。因此手術(shù)前后即刻供血血管的FFR對(duì)PCI策略的影響很大，尤其是在伴有臨界病變或FFR接近缺血臨界值的情況，更謹(jǐn)慎的數(shù)據(jù)解讀有重要的臨床意義［11］。但國(guó)內(nèi)FFR 的普及率尚不足1%，該技術(shù)的有創(chuàng)篩查、費(fèi)用昂貴、臨床操作難度大以及測(cè)量時(shí)間長(zhǎng)等因素嚴(yán)重制約了臨床的推廣使用［12］。QFR是基于三維冠狀造影重建的分析技術(shù)，摒除FFR通過(guò)有創(chuàng)及昂貴壓力導(dǎo)絲帶來(lái)的發(fā)展限制，且在不需要微循環(huán)擴(kuò)張藥物使用的前提下提供精確的診斷數(shù)據(jù)［13］。有機(jī)構(gòu)開(kāi)展的合并全國(guó)各省三甲級(jí)醫(yī)院參與的多中心研究FAVOR II China（n=308），對(duì)穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死急性期后等患者診斷冠狀官腔狹窄程度，證明了FFR與QFR具有良好的一致性［14］。實(shí)現(xiàn)虛擬FFR計(jì)算，整個(gè)計(jì)算時(shí)間小于1 min，結(jié)合數(shù)據(jù)上傳及影像解讀等步驟仍僅不足4 min，充分滿足PCI對(duì)在線指導(dǎo)的要求。

CABG是PCI術(shù)中改善心肌缺血常用的聯(lián)合手術(shù)方式，有研究指出，與單純對(duì)犯罪血管實(shí)施血管重建相比，ACS患者急癥PCI時(shí)對(duì)同期病變血管實(shí)施完全血運(yùn)重建可降低心肌缺血、再發(fā)性心梗、心力衰竭、全因死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，而腦卒中、嚴(yán)重出血及對(duì)比劑腎病發(fā)生率無(wú)明顯差異［15］。但常規(guī)CAG無(wú)法精確地識(shí)別真正需要介入干預(yù)的缺血病變的冠狀動(dòng)脈，以及選擇合適的靶血管及橋血管均對(duì)CABG血運(yùn)重建的結(jié)果至關(guān)重要。也有研究對(duì)65歲以上ACS急診再灌注治療策略比較發(fā)現(xiàn)，85歲以上患者死亡率是65～75歲患者的1.5倍，并指出高齡患者PCI獲益的決定因素除臨床癥狀及合并癥以外，門(mén)球時(shí)間越短，PCI獲益越大［16］。但傳統(tǒng)的CAG從建立血管通路到觀測(cè)結(jié)果可能要消耗40 min，而QFR從上傳到影像讀取可能僅需5 min，大大降低了門(mén)球時(shí)間，為患者爭(zhēng)取更大獲益。有研究表示，QFR對(duì)指導(dǎo)外科血運(yùn)重建安全可行，能夠減少不必要的CABG，避免過(guò)度介入治療而提高預(yù)后不良事件發(fā)生率［17］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后，研究組血漿BNP、NT-proBNP水平接近恢復(fù)正常，心臟功能指標(biāo)與對(duì)照比相比更佳，此結(jié)果與上述研究結(jié)果吻合。此外，研究組預(yù)后不良事件的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，定量血流分?jǐn)?shù)指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療超高齡多支血管病變的ACS安全可行，可降低術(shù)后不良事件發(fā)生率，但其有效性仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本和進(jìn)行前瞻性臨床研究驗(yàn)證。