沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練對帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知功能的影響

認(rèn)知功能障礙是帕金森病(Parkinson’s disease，PD)患者常見的非運(yùn)動性癥狀之一，包括帕金森病輕度認(rèn)知障礙(Parkinson’s disease with mild cognitive impairment，PD-MCI)和帕金森病癡呆(Parkinson’s disease with dementia，PDD)。其中，PD-MCI是一組由帕金森所致的認(rèn)知功能障礙綜合征，其對患者日常生活功能影響很小并且未進(jìn)展為PDD

。研究表明PD-MCI具有高發(fā)病率和易發(fā)展為PDD的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的社會功能和生活質(zhì)量

。目前，針對PD-MCI患者認(rèn)知功能康復(fù)的非藥物治療備受學(xué)者關(guān)注。常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練人力物力耗費(fèi)較大、治療過程較單調(diào)，患者主動參與積極性較差，同時訓(xùn)練內(nèi)容不能與日常生活密切相關(guān)，導(dǎo)致訓(xùn)練效果不甚理想。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality,VR)將患者與虛擬現(xiàn)實(shí)世界進(jìn)行自然交互，具有安全性高、趣味性強(qiáng)和反饋及時等優(yōu)點(diǎn)

，近年來開始應(yīng)用于腦外傷和腦卒中患者的認(rèn)知康復(fù)中

，但對于治療PD-MCI患者認(rèn)知功能的研究鮮有報(bào)道?；诖?，本研究應(yīng)用VR治療PD-MCI患者的認(rèn)知功能，并與常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)行對照觀察，旨在探討其治療作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

軍民融合，是國家把國防建設(shè)有機(jī)融入經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展體系，最大限度地實(shí)現(xiàn)軍地資源優(yōu)化配置、互惠互利，為實(shí)現(xiàn)強(qiáng)國夢、強(qiáng)軍夢提供豐厚資源和可持續(xù)發(fā)展后勁的活動。國防動員，是國家統(tǒng)一調(diào)配使用資源，把國防潛力轉(zhuǎn)化為國防實(shí)力，用于應(yīng)對戰(zhàn)爭和其他威脅，以及服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的活動。兩者有一定聯(lián)系但又相對獨(dú)立。經(jīng)研究梳理，主要有五個方面的不同。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月～2021年5月在杭州市紅十字會醫(yī)院康復(fù)科住院的PD-MCI患者35例，參考運(yùn)動障礙協(xié)會(movement disorders society,MDS)提出的MD-MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)

，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

，且Hoehn-Yahr分級為1～2.5級；②在PD診斷基礎(chǔ)上，患者本人、知情者或臨床醫(yī)生觀察到患者認(rèn)知功能逐漸出現(xiàn)減退；③神經(jīng)心理測試或整體認(rèn)知功能量表檢測有明確的認(rèn)知功能缺陷(MoCA<26分或超過2個認(rèn)知亞領(lǐng)域缺陷)；④認(rèn)知障礙不足以顯著干擾基本日常生活活動，但在復(fù)雜的功能任務(wù)中可能存在輕微障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由外傷、腫瘤、腦血管病、中毒等原因引起的繼發(fā)性帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征；②存在其他可引起認(rèn)知障礙的疾病或原因，如阿爾茨海默病、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮、過量飲酒、濫用藥物等；③近期使用過改善認(rèn)知功能有關(guān)的藥物；④存在嚴(yán)重言語、視力、聽力或精神障礙影響認(rèn)知功能檢測或康復(fù)治療者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。35例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組18例和對照組17例。在本研究中，觀察組2例患者中途脫落，其中，1例患者因VR治療引起頭暈，拒絕繼續(xù)治療，1例患者因轉(zhuǎn)院未完成研究；對照組1例患者因轉(zhuǎn)院未完成研究。最終32例患者進(jìn)行最終統(tǒng)計(jì)分析，其中觀察組16例，對照組16例，2組患者一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較具有可比性。見表1。

研究作者及其合作網(wǎng)絡(luò)是提高文獻(xiàn)學(xué)術(shù)質(zhì)量、壯大研究領(lǐng)域的核心要素[1]。桂醫(yī)核心作者網(wǎng)絡(luò)圖如圖1所示，共得到節(jié)點(diǎn)328個，連線445條。圖譜中節(jié)點(diǎn)字體大小與作者在該領(lǐng)域發(fā)文頻次成正比，字體越大表示該作者對領(lǐng)域貢獻(xiàn)越大，作者間連線的粗細(xì)代表合作關(guān)系的緊密程度[2]。

1.2 方法 2組患者均采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，對照組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加VR治療。

（6）安裝WAMP（即Windows，Apache，MySQL，PHP），建立本地開發(fā)環(huán)境，便于隨時開發(fā)和測試，將通過本地測試的網(wǎng)站文件同步上傳至新浪云服務(wù)器即可。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 為避免因臨床因素和主觀因素造成的誤差，于治療前、治療4周后由同一名對本研究不知情的評估人員對所有患者進(jìn)行以下評估。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 主要包括呼吸訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、姿勢控制訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡與協(xié)調(diào)訓(xùn)練和步行功能訓(xùn)練。每次訓(xùn)練30min，每天1次，每周5d，共訓(xùn)練4周。

1.3.2 連線測驗(yàn)(trail making test,TMT) 該測試分為A、B兩部分，A部分要求患者按順序連接紙上的25個數(shù)字，記錄患者完成測試的時間；B部分中數(shù)字包含在正方形和圓形兩種圖形中，要求患者按兩種圖形交替排列的順序連接數(shù)字，記錄患者完成測試的時間。TMT反映患者快速視覺搜索、認(rèn)知定勢轉(zhuǎn)移能力和視空間排序能力，完成測試的耗時越長提示患者執(zhí)行功能和注意力越差

。

氣候變暖是目前全球面臨的一個嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。若不采取應(yīng)對措施，氣候變化將給人類發(fā)展、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境帶來巨額成本。我們迫切希望東南亞國家之間能夠積極應(yīng)對全球氣候變化，采取果斷而有力的措施，或者是減緩措施，將二氧化碳排放控制在一定的濃度范圍內(nèi)，而這些費(fèi)用是相對溫和的，延遲行動意味著更大的風(fēng)險(xiǎn)和更高的成本。

1.3.4 數(shù)字廣度測驗(yàn)(the digit span task,DST) 測試者隨機(jī)念出一串?dāng)?shù)字，數(shù)字之間間隔1秒，念完后讓患者順背和倒背出來，按通過的數(shù)字位數(shù)計(jì)分。其中順背最高12分，倒背最高10分，總分為順背分和倒背分的總和，其數(shù)值越低反映患者注意力和即時記憶能力越差

。

1.2.3 虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練 該虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)由計(jì)算機(jī)搭配HTC VIVE PRO 2.0套裝(頭戴式顯示器、無線控制手柄和定位系統(tǒng))組成?；颊叽魃项^戴式顯示器后將沉浸在360°全方位立體的虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，并通過控制手柄完成相關(guān)場景任務(wù)，主要包括：①切水果任務(wù)：患者前方會以特定速度隨機(jī)出現(xiàn)不同水果，患者手握手柄揮動上肢將水果切成兩半，主要訓(xùn)練患者注意力和反應(yīng)能力；②障礙跑任務(wù)：患者前方會出現(xiàn)一只小狗，患者通過手柄控制小狗跑步方向以繞開跑道上的各種障礙物，主要訓(xùn)練患者注意力和手眼協(xié)調(diào)能力；③圖片配對任務(wù)：患者眼前會出現(xiàn)若干組無序排列的圖片，讓患者在10s內(nèi)記住相同圖片的位置，然后通過手柄將圖片重新放于對應(yīng)位置，主要訓(xùn)練患者短時記憶能力；④拼圖任務(wù)：患者眼前出現(xiàn)一幅圖片的若干個碎片，讓患者根據(jù)完整的圖片背景信息提示完成拼圖，主要訓(xùn)練患者視空間能力和執(zhí)行功能；⑤分類訓(xùn)練：模擬打掃家庭環(huán)境，將出現(xiàn)的各類家用物品進(jìn)行整理歸類，并放于正確的位置，主要訓(xùn)練患者的執(zhí)行功能。每次訓(xùn)練根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適訓(xùn)練項(xiàng)目，每次訓(xùn)練30min，每天1次，每周5d，共訓(xùn)練4周。

1.3.3 畫鐘試驗(yàn)(clock drawing test,CDT) 要求患者在10min內(nèi)在一張白紙上不依靠他人幫助畫一個鐘，表盤內(nèi)需標(biāo)出12個刻度，且指針指向8點(diǎn)10分，總分為7分，具體得分點(diǎn)分別為畫出1～12刻度的數(shù)字、數(shù)字順序正確、數(shù)字位置正確、畫出2根指針、時針位置正確、分針位置正確、時針和分針的長短比例正確，得分越高，反映患者執(zhí)行功能越好

。

1.3.1 蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA) 該量表共包含記憶功能、視空間功能、執(zhí)行功能、注意力、計(jì)算功能、語言功能、時間定向力和地點(diǎn)定向力共8個領(lǐng)域，總分30分，其中得分≥26分為認(rèn)知功能正常，得分15～25分為輕度認(rèn)知障礙，得分<15分為嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙

。

3.2.1 本實(shí)驗(yàn)使用的無紡布包裝材料，是具有高強(qiáng)度、屏障、低纖維絮和抗液等特點(diǎn)的包裝材料。其原料采用的是聚丙烯。應(yīng)用了SMS分層設(shè)計(jì)，由粘紡/熔噴/粘紡(S/M/S)3層組成。通過摩擦、抱合和粘合等方式相互結(jié)合而制成的?！罢臣彙碧峁?qiáng)度，“熔噴”提供屏障作用。這種多層次結(jié)構(gòu)可以提供有效曲折途徑，起到保護(hù)作用，使包內(nèi)器械免受微生物污染，又利于滅菌殘留及水蒸氣的排除，不易產(chǎn)生濕包，保證無菌包的質(zhì)量［2-3］。

1.2.2 常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練 ①注意力訓(xùn)練：包括針對數(shù)字、字母、符號或圖片的劃消游戲和迷宮游戲等；②記憶力訓(xùn)練：包括短文復(fù)述、背數(shù)、圖片記憶等進(jìn)行記憶力訓(xùn)練，并指導(dǎo)患者利用卡片或記事本等工具完成日常生活的記憶任務(wù)；③執(zhí)行功能訓(xùn)練：包括折紙、插花、模擬購物、老年益智手指操等。每次訓(xùn)練根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適訓(xùn)練項(xiàng)目，每次訓(xùn)練30min，每天1次，每周5d，共訓(xùn)練4周。

2 結(jié)果

治療前，2組患者M(jìn)oCA評分、TMT-A、TMT-B、CDT、DST-順背和DST倒背組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療4周后，2組患者M(jìn)oCA、CDT、DST-順背和DST-倒背均較治療前明顯提高(均

<0.05)，TMT-A和TMT-B均較治療前明顯降低(均

<0.05)；觀察組MoCA、CDT、DST-順背和DST-倒背均高于對照組(均

<0.05)，TMT-A和TMT-B均低于對照組(均

<0.05)。見表2。

3 討論

認(rèn)知功能障礙是PD患者最常見的非運(yùn)動性癥狀之一，流行病學(xué)研究顯示PD-MCI的患病率高達(dá)40%，且PD-MCI每年進(jìn)展為PDD的幾率為6%～15%

。研究表明，PD-MCI可發(fā)生在疾病進(jìn)展的早期階段，甚至出現(xiàn)在運(yùn)動癥狀之前，表現(xiàn)為記憶力障礙、視空間能力障礙、注意力和執(zhí)行功能障礙等多種形式

。其中，注意力障礙使患者在訓(xùn)練過程中難以集中注意力，記憶力障礙使患者的訓(xùn)練動作和要領(lǐng)不能有效固化，執(zhí)行功能障礙使患者對于一些復(fù)雜的動作或任務(wù)并不能有效完成，影響患者康復(fù)依從性。常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練往往枯燥乏味，患者訓(xùn)練積極性差，訓(xùn)練效率低，且難以形成高強(qiáng)度、針對性和重復(fù)性的系統(tǒng)訓(xùn)練，導(dǎo)致康復(fù)療效不甚理想。

研究表明，VR通過創(chuàng)造豐富的訓(xùn)練環(huán)境以實(shí)現(xiàn)任務(wù)導(dǎo)向性和重復(fù)高強(qiáng)度訓(xùn)練的目的，有利于大腦功能的重塑和提高康復(fù)療效

。目前，VR根據(jù)不同的原理和實(shí)現(xiàn)方式，可分為沉浸式VR和非沉浸式VR。非沉浸式VR通過計(jì)算機(jī)的控制，使患者與屏幕上的圖片進(jìn)行互動。沉浸式VR要求患者戴上頭戴顯示器，計(jì)算機(jī)通過模擬產(chǎn)生三維空間的虛擬環(huán)境提供視覺、聽覺、觸覺等多種感官信息與患者進(jìn)行交互。相較于非沉浸式VR，沉浸式VR能讓患者身臨其地沉浸在虛擬環(huán)境中，以更自然的方式與虛擬環(huán)境或物品進(jìn)行交互，患者在接近現(xiàn)實(shí)生活體驗(yàn)的同時，也能使訓(xùn)練成果延伸到現(xiàn)實(shí)生活。目前，國內(nèi)外對于沉浸式VR改善認(rèn)知功能的研究報(bào)道較少，且大多集中于對阿爾茨海默病和輕度認(rèn)知障礙老年人的研究

。因此，我們探討沉浸式VR對于PD-MCI患者認(rèn)知障礙的療效。在本研究中，我們根據(jù)患者的職業(yè)、家庭特征和興趣愛好對其治療方案進(jìn)行個性化的選擇，結(jié)果表明經(jīng)4周康復(fù)訓(xùn)練后VR組患者整體認(rèn)知功能、注意力、即時記憶力和執(zhí)行功能均優(yōu)于常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練組，提示沉浸式VR在改善PD-MCI認(rèn)知障礙較常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練可能更具優(yōu)勢。我們探討其優(yōu)勢可能來源于以下幾點(diǎn)：①PD-MCI患者存在注意力障礙，沉浸式VR可以模擬平時訓(xùn)練中難以存在的環(huán)境或情景，通過視覺和聽覺反饋，并與運(yùn)動功能訓(xùn)練相結(jié)合以提高患者訓(xùn)練過程中的注意力，達(dá)到在有限時間內(nèi)提高康復(fù)療效的目的；②PD-MCI患者存在執(zhí)行功能障礙，對于較復(fù)雜的任務(wù)往往難以完成，沉浸式VR可以設(shè)置不同場景和訓(xùn)練任務(wù)，使患者的目標(biāo)進(jìn)一步分化，從而明確康復(fù)的目的性和指向性；③PD-MCI存在記憶力障礙和執(zhí)行功能障礙，沉浸式VR通過模擬令人興奮的訓(xùn)練患者和提供趣味性強(qiáng)的訓(xùn)練任務(wù)來增加患者康復(fù)積極性，加強(qiáng)重復(fù)訓(xùn)練和增加訓(xùn)練時長，從而進(jìn)一步固化患者的思維模式和訓(xùn)練效果。

然而，本研究仍存在一定局限性：①所納入樣本量較少，治療時間短，患者存在個體差異等均能一定程度影響本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果；②僅通過相關(guān)量表和測試探討沉浸式VR對PD-MCI認(rèn)知功能的療效，并未進(jìn)一步分析其潛在機(jī)制；③并未對患者進(jìn)行長期隨訪，沉浸式VR的長期療效仍有待進(jìn)一步探索。

綜上所述，相較于常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練，沉浸式VR對于改善PD-MCI患者認(rèn)知功能可能更具優(yōu)勢。但今后仍需擴(kuò)大樣本量、增加治療時長，并對患者進(jìn)行中長期隨訪以對本研究結(jié)果予以進(jìn)一步驗(yàn)證。

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