器械輔助軟組織松解技術(shù)對于偏癱肩痛的療效觀察

偏癱肩痛(Hemiplegic shoulder pain, HSP)是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，約35%的患者在發(fā)病的72h內(nèi)出現(xiàn)肩痛，在發(fā)病8～10周后約有44%的患者并發(fā)肩痛

。臨床上通常表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)一個或多個活動方向上的疼痛，部分患者疼痛持續(xù)存在，常伴有肩關(guān)節(jié)活動受限以及肩胛骨動力障礙

。HSP發(fā)病機制復(fù)雜，治療手段繁多，但尚未形成統(tǒng)一的治療標準，從而導(dǎo)致治療效果不理想

。現(xiàn)階段針對HSP的研究大多集中于半脫位，肩手綜合征，肩袖損傷，復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征以及肱二頭長頭肌肌腱炎等方面

，而治療方案大多圍繞健康教育、肩部評估、軀體活動、藥物治療以及輔助治療等5個方面展開，且被證實對于HSP有一定的治療作用

。軀體活動是HSP的重要治療內(nèi)容之一，目前主要包含康復(fù)治療師早期的被動活動訓(xùn)練，患者主動的力量訓(xùn)練，活動度訓(xùn)練，高張力肌群的徒手松解以及關(guān)節(jié)黏連松解

。HSP患者因其患側(cè)上肢肌肉癱瘓，感覺減退以及疼痛等相關(guān)性原因，往往對于徒手松解會存在耐受性差，治療反饋不準確等一系列問題，從而導(dǎo)致手法治療效果不理想

。本研究將器械輔助軟組織松解技術(shù)(Instrument-assisted soft tissue mobilization，IASTM)應(yīng)用到HSP中，國外已有大量研究證實IASTM對于減輕肌骨系統(tǒng)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動范圍以及提高患者功能有較好的療效

，但將其應(yīng)用到HSP治療中還未見相關(guān)報導(dǎo)，本研究嘗試尋求一種患者接受度更高，治療精度更精準，療效更好的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月～2021年6月在常州市德安醫(yī)院康復(fù)科住院的符合納入和排除標準的49例腦卒中患者。納入標準：符合中國各類主要腦血管病診斷要點2019

，并且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實的；首次發(fā)病，病情穩(wěn)定，年齡≥18周歲；查體合作；嚴重的肩痛，可放射到前臂及手，主被動活動可疼痛加重，伴或不伴有肩關(guān)節(jié)半脫位，前臂以及手的腫脹

；可簽署知情同意書。排除標準：有心臟起搏器，嚴重心肺肝腎功能不全；嚴重認知障礙，精神類疾病患者；嚴重骨質(zhì)疏松；發(fā)病前有肩袖損傷，肩周炎，肩關(guān)節(jié)手術(shù)等；嚴重的上肢痙攣，上肢改良Ashworth≥3級

；3個月內(nèi)有肩關(guān)節(jié)注射史；患有頸椎病，甲狀腺疾病以及心臟疾病等可能引起肩痛類的疾??；嚴重的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)；嚴重的感覺障礙。中途因轉(zhuǎn)院，出院以及費用等相關(guān)問題脫落6例，實際完成43例。本研究經(jīng)過常州市德安醫(yī)院倫理委員會批準。將43例患者隨機分為觀察組(IASTM組)23例和對照組(手法組)20例，2組患者一般資料無顯著性差異，見表1。

水利數(shù)據(jù)中心是水利信息化建設(shè)的重要基礎(chǔ)。按照浙江省水利信息資源“集中管理、安全規(guī)范、共享服務(wù)”的要求，建立數(shù)據(jù)更新維護工作機制和工作平臺，建成數(shù)據(jù)邏輯集中、內(nèi)容完整準確、表達標準唯一、更新協(xié)調(diào)統(tǒng)一、信息安全共享的水利數(shù)據(jù)中心，其建設(shè)內(nèi)容包括數(shù)據(jù)實體、數(shù)據(jù)交換平臺、應(yīng)用支撐與服務(wù)。

1.2 方法 治療人員：經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的物理治療師4名，2組患者治療均有4名治療師完成，培訓(xùn)內(nèi)容包括肩周肌群手法松解，IASTM操作方法以及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練流程及方法。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括良肢位擺放，床上翻身坐起以及坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，患側(cè)肩關(guān)節(jié)磁熱療法，呼吸訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練，日常生活活動能力訓(xùn)練(Activities of daily living，ADL)等

，患者每周治療5d，每天1次，每次45min，共進行4周治療。對患側(cè)大小菱形肌，斜方肌，肩胛提肌，胸鎖乳突肌，肩袖肌群，大圓肌，胸大肌，胸小肌，三角肌，喙肱肌，肱二頭肌等肌肉進行觸診檢查，與患者健側(cè)做對比，評估肌肉形態(tài)、結(jié)構(gòu)、形狀、張力以及緊張度

，按照評估嚴重程度選擇3組肌肉，優(yōu)先選擇有壓痛，觸痛以及和HSP疼痛方向相關(guān)的肌肉。對照組對評估選擇的肌肉進行手法松解，包括橫向彈撥，滾法，揉法以及筋膜松解

，患者每周治療3次，隔天1次，每次20min，共進行4周治療。觀察組每天進行和對照組相同的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，運用IASTM對評估選擇的肌肉進行處理。IASTM是一種符合人體工程學(xué)設(shè)計，用于處理軟組織相關(guān)疾病的一種治療技術(shù)，由一套治療工具所組成

，本研究采用美國生產(chǎn)的Smart tools(Smart Tools Plus LLC)，如圖1，包含了探掃刀(SCANNER)，鯊魚刀(SHARK)，蝙蝠刀(BATMAN)，鉤子船長刀(CAPTAIIN KOOK)以及手把刀(HANDLE BAR)，探掃刀只用來評估，其他四把刀根據(jù)治療部位大小以及治療技術(shù)做出選擇

。處理流程是運用探掃刀評估治療區(qū)域，找出黏連部位，選擇合適的治療刀進行清掃，定點拉伸，勾拉，提升以及肌間隔松解，治療過程中可多次使用探掃刀進行再評估來確定治療效果，評估以及治療角度都小于30°。患者每周治療3次，隔天1次，每次20min，共進行4周治療。

1.3 評定標準 評估人員：物理治療師和護士各一名。評估時間：基線評估和治療4周后。評定內(nèi)容：①患者上肢運動功能評估采用上肢簡化Fugl-Meyer量表評分(Fugl-Meyer assessment of upper extremity, FMA-UE)進行評估：FMA-UE最低分0分，滿分66分，分數(shù)越高功能越好

。②肩關(guān)節(jié)被動活動度(Passive range of motion，PROM)采用通用量角器進行測量：測量肩關(guān)節(jié)前屈，后伸，外展，內(nèi)旋以及外旋的被動活動度。③疼痛采用視覺模擬評分法 ( visual analogue scale, VAS) 進行評估：VAS是指使用一條配有可移動游標長10cm的標尺，正面標有0～10分的刻度，反面標有0～10cm，精確到毫米，讓患者根據(jù)其疼痛程度移動游標，0分代表無痛，10分代表無法忍受的疼痛，評估者根據(jù)讀數(shù)記錄患者疼痛程度

。④ADL評定：采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)進行評定，0～20分完全依賴，21～60分嚴重依賴，61～90分中度依賴，91～99分輕度依賴，100分自理

。

治療前，2組患者FMA-UE評分、肩關(guān)節(jié)PROM、VAS評分以及MBI均無顯著差異，治療4周后，2組FMA-UE評分、肩關(guān)節(jié)PROM及MBI評分均較治療前明顯提高(

<0.05)，且觀察組均優(yōu)于對照組(

<0.05)。2組VAS評分均較治療前明顯降低(

<0.05)，且觀察組低于對照組(

<0.05)。見表2～4。

Synergy of Marine Clean Energy with Route Optimization

2 結(jié)果

本研究的結(jié)果顯示，在為期4周的治療后，常規(guī)治療配合手法治療(對照組)或者IASTM(觀察組)均能改善患者上肢運動功能，PROM，疼痛程度以及ADL能力，且觀察組FMA-UE評分、肩關(guān)節(jié)PROM、VAS評分以及MBI均優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

抗真菌藥 如灰黃霉素、酮康唑、伊曲康唑等容易引起光敏性皮疹。另外，還有氨基糖苷類的抗生素如慶大霉素以及氯霉素類抗生素。

卒中后約有80%患者會出現(xiàn)上肢運動功能障礙，其中約有66%的患者上肢功能會出現(xiàn)永久性缺損

。HSP是卒中后上肢最常見的并發(fā)癥，且常發(fā)生在上功能恢復(fù)最為關(guān)鍵的階段

，導(dǎo)致患者畏懼治療，焦慮以及睡眠障礙等相關(guān)問題，長遠來看，更會影響患者上肢運動功能恢復(fù)，降低ADL能力，增加患者的醫(yī)療支出

。HSP發(fā)病原因較多，難以形成較為統(tǒng)一的治療方案。由于絕大多數(shù)HSP都與長期制動，高張力，異常姿勢以及損傷相關(guān)

，所以手法維持肩周肌群延展性，松解黏連肩周軟組織，抑制異常肌張力是治療的關(guān)鍵

。此外，Perei-Palomares等

認為，偏癱后患者常發(fā)生患側(cè)肌群張力失調(diào)，制動，異常姿勢以及抑郁等相關(guān)問題，導(dǎo)致肌筋膜扳機點的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致HSP的發(fā)生。肌筋膜扳機點的產(chǎn)生會導(dǎo)致局部筋膜層之間的透明質(zhì)酸分泌減少，從而出現(xiàn)筋膜滑動功能出現(xiàn)障礙，局部代謝產(chǎn)物堆積，持續(xù)刺激肌筋膜上的游離神經(jīng)末梢，提高了HSP的治療難度

。肌筋膜手法可以顯著改善HSP患者的疼痛程度，肌肉力量以及關(guān)節(jié)活動度

。對肩周軟組織的手法處理，有助于增加感覺輸入，降低局部高張力，從而促進局部血液循環(huán)，加速局部新陳代謝，減少代謝產(chǎn)物堆積，減輕疼痛

。手法治療因為其對操作者要求較高，且HSP患者大多合并有認知障礙，感覺障礙等相關(guān)問題，無法即時準確的給予正確的治療反饋，從而影響最終治療效果。

IASTM是基于肌筋膜限制理論以及軟組織處理手法的一種新興的非侵入性軟組織處理工具，近些年逐漸被手法治療師運用到臨床中來，它能夠放大組織的異常感，使治療師更容易發(fā)現(xiàn)軟組織功能障礙處

。其次IASTM可以將操作者較小的壓力轉(zhuǎn)化為滲透更深的剪切力，使患者耐受度更高

。區(qū)別于傳統(tǒng)軟組織的手法松解，IASTM精度高，滲透深，有助于減輕治療師的操作難度。本研究中，IASTM作用于肩周高張力肌群，刺激肌梭以及肌腱處的高爾基腱器官，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺輸入，調(diào)節(jié)異常肌張力，改善局部組織纖維的排列順序，松解黏連，增加組織延展性，進而增加主被動活動度

。HSP常伴有局部慢性炎癥，IASTM的剪切力會引起治療部位毛細血管微出血，增加局部血液循環(huán)，使炎癥得到控制，加強局部成纖維細胞分泌透明質(zhì)酸，改善局部筋膜層之間的相對滑動，從而減輕疼痛

。此外，還有研究表明，IASTM可以提高治療區(qū)域的痛閾，刺激結(jié)締組織修復(fù)

。由此可見，IASTM相較于手法治療來說，能夠有效提升患者的治療耐受度，增加治療深度，可以更好地改善HSP患者上肢的運動功能，疼痛情況以及ADL能力。

綜上所述，IASTM針對HSP患者上肢運動功能、PROM、疼痛程度以及ADL能力的治療效果要優(yōu)于手法治療，是一種患者接受度更高，治療精度更精準，療效更好更為優(yōu)化的治療方案。此外，本研究缺乏對于上肢運動功能以及疼痛程度的量化評估，而且研究周期偏短，缺乏療效的長期跟蹤，還有待進一步研究完善。

[1] Nadler M, Pauls M, Cluckie G, et al. Shoulder pain after recent stroke (SPARS): hemiplegic shoulder pain incidence within 72hours post-stroke and 8-10 week follow-up (NCT 02574000)[J]. Physiotherapy, 2020, 10(7):142-149.

[2] Gittler M, Davis A M. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery[J]. JAMA The Journal of the American Medical Association, 2018, 319(8):820-831.

[3] 張玉倩, 馬燕紅. 腦卒中后肩痛患者肩胛骨動力障礙的研究進展[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2020, 35(4):498-501.

[4] 周媚媚, 李放, 路微波, 等. 腦卒中后偏癱肩痛的病因分析及治療進展[J]. 中國康復(fù), 2017, 32(004):326-329.

[5] Vasudevan J M, Browne B J, Hemiplegic shoulder pain: an approach to diagnosis and management. [J]. Physical Medicine & Rehabilitation Clinics of North America, 2014, 25(2):411-437.

[6] 李濤, 周謀望. 腦卒中肩痛患者肩部病變的研究[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 32(010):1135-1138.

[7] Jang S H, Yi J H, Chang C H, et al. Prediction of motor outcome by shoulder subluxation at early stage of stroke[J]. Medicine, 2016, 95(32):e4525.

[8] 黃厚強, 郭聲敏, 葉麗, 等. 腦卒中后偏癱性肩痛預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J]. 護理學(xué)報, 2020, 27(23): 37-41.

[9] 周媚媚, 路微波, 李放, 等. 腦卒中后早期偏癱肩痛與肩關(guān)節(jié)被動活動度相關(guān)性分析[J]. 中國運動醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 34(08):798-800.

[10] Lindgren R I. Shoulder Pain After Stroke[J]. Stroke, 2007, 38(2):343-348.

[11] Bitra M , Sudhan S G . Instrument Assisted Soft Tissue Mobilisation in the Management of Musculoskeletal Pain: A Literature Review with Implications for Clinical Practice Guidelines[J]. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2019, 13(12) :1-5.

[12] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國各類主要腦血管病診斷要點2019[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2019, 52(9):710-715.

[13] 朱明躍, 徐俊峰, 楊麗華. 腦卒中偏癱后肩痛發(fā)病機制分析和治療進展[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 20(010):745-747.

[14] 劉維紅，劉濤.腦卒中后痙攣性癱瘓康復(fù)治療進展[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2019，15(1)：61-66.

[15] 張通. 中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版), 2012, 4(6):55-76.

[16] 尤柱，于本性，鄧甜甜，等.肩周炎結(jié)筋病灶點臨床觸診規(guī)律分析[J].中國針灸，2014，34(6)：568-595.

[17] 劉東明. 推拿手法學(xué)[M]. 人民軍醫(yī)出版社, 2011:89-102.

[18] Koumantakis G A, Roussou E, Angoules G A, et al. The immediate effect of IASTM vs. vibration vs. light hand massage on knee angle repositioning accuracy and hamstrings flexibility: a pilot study[J]. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2020, 24(3): 1-12.

[19] 陳永進, 馬艷, 熊鍵, 等. 器具輔助松解技術(shù)聯(lián)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療非特異性下背痛的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2021,43(7):619-622.

[20] Gladstone D J, Danells C J, Black S E, The Fugl-Meyer Assessment of Motor Recovery after Stroke: A Critical Review of Its Measurement Properties[J]. Neurorehabil Neural Repair, 2002, 16(3):232-240.

[21] Hirschfeld G, Zernikow B. Cut points for mild, moderate, and severe pain on the VAS for children and adolescents: What can be learned from 10 million ANOVAs[J]. Pain, 2013, 154(12):2626-2632.

[22] Leung S, Chan C, Shah S. Development of a Chinese version of the Modified Barthel Index - Validity and reliability[J]. Clinical Rehabilitation, 2007, 21(10):912-922.

[23] 陶英霞, 屈云. 虛擬現(xiàn)實對腦卒中后上肢功能康復(fù)的研究進展[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 29(3):289-291.

[24] Kim Y, Jung S, Yang E, et al. Clinical and sonographic risk factors for hemiplegic shoulder pain: A longitudinal observational study.[J]. Journal of Rehabilitation Medicine, 2014, 46(1):81-87.

[25] Zeilig G, Rivel M, Weingarden H, et al. Hemiplegic shoulder pain: Evidence of a neuropathic origin[J]. Pain, 2013, 154(2):263-271.

[26] 李橋軍, 華東, 張斌, 等. 腦卒中偏癱患者肩痛的手法治療體會[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2011, 14(019):80-81.

[27] 侯麗, 郭海英. 中醫(yī)綜合康復(fù)法治療腦卒中偏癱痙攣狀態(tài)的臨床研究進展[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 23(3):283-285.

[28] Perez-Palomares S , Bárbara Oliván-Blázquez, Ana Ma Arnal-Burró, et al. Contributions of myofascial pain in diagnosis and treatment of shoulder pain. A randomized control trial[J]. BMC Musculoskeletal Disorders, 2009, 10(1):1-7.

[29] Singh T D, Valizadeh N, Meyer F B, et al. Management and outcomes of pituitary apoplexy[J]. Journal of Neurosurgery, 2015, 122(6):1-8.

[30] 盧淑卿, 李鑫, 郭津, 等. 器具輔助松解技術(shù)修復(fù)慢性軟組織損傷瘢痕的優(yōu)勢[J]. 中國組織工程研究, 2020, 024(029): 4709-4716.

[31] Alotaibi A M, Anwar S, Loghmani M T, Skin Modeling Analysis of a Force Sensing Instrument-Assisted Soft Tissue Manipulation Device[J]. Journal of Engineering & Science in Medical Diagnostics & Therapy, 2018, 1(3): 1-11.

[32] Gunn LJ, Stewart JC, Morgan B, et al. Instrumen tassistedsoft tissue mobilization and proprioceptive neuromuscular facilitation techniques improve hamstring flexibility better than static stretching alone: a randomized clinical trial. J Man Manip Ther. 2019;27(1):15-23.

[33] Alotaibi A M, Anwar S, Loghmani M T. Skin Modeling Analysis of a Force Sensing Instrument-Assisted Soft Tissue Manipulation Device[J]. Journal of Engineering & Science in Medical Diagnostics & Therapy, 2018, 1(3):1-11.

[34] Gulick DT. Instrument-assisted soft tissue mobilization increases myofascial trigger point pain threshold. J Bodyw Mov Ther. 2018;22(2):341-345.

[35] Cheatham SW, Baker R, Kreiswirth E. Instrument assisted soft-tissue mobilization:a commentary on clinical practice guidelines for rehabilitation professionals. Int J Sports Phys Ther. 2019,14(4):670-682.