周期性康復(fù)訓(xùn)練在老年骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮性骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用

蘇桂娣，陳正華

贛州市人民醫(yī)院 （江西贛州 341000）

隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率不斷升高，由其導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）患病人數(shù)也越來越多[1]。OVCF好發(fā)于老年女性，由于老年人身體各項(xiàng)機(jī)能衰退，且多合并基礎(chǔ)疾病，耐受能力弱，因此，采取開放性手術(shù)治療存在較高的風(fēng)險(xiǎn)。脊柱后凸成形術(shù)是對常規(guī)經(jīng)皮椎體成形術(shù)進(jìn)行優(yōu)化而來的術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、操作簡便等特點(diǎn)，逐漸成為治療OVCF患者的主要術(shù)式[2]。但OVCF患者術(shù)后存在椎弓根高度慢性丟失的問題，且老年患者術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，因此，臨床應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以提高康復(fù)效果[3]?；诖耍狙芯刻接懼芷谛钥祻?fù)訓(xùn)練對老年OVCF術(shù)后患者腰椎功能、日常生活能力和傷椎高度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2020年11月于我院行脊柱后凸成形術(shù)的86例老年OVCF 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43例。對照組男16例，女27例；年齡63～84歲，平均（69.24±3.96）歲；骨折原因，摔傷18例，撞傷12例，顛簸傷10例，其他3例；基礎(chǔ)疾病，糖尿病6例，高血壓8例，冠心病3例。觀察組男18例，女25例；年齡61～83歲，平均（68.79±4.21）歲；骨折原因，摔傷15例，撞傷16例，顛簸傷11例，其他1例；基礎(chǔ)疾病，糖尿病7例，高血壓7例，冠心病5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》[4]中骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT、MRI 等檢查確診為OVCF；均行脊柱后凸成形術(shù)；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能不全；合并傳染性疾??；存在精神、認(rèn)知障礙或合并精神病史。

1.2 方法

對照組術(shù)后采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：手術(shù)完成返回病房后，要求患者臥硬板床休息，并予以肢體制動；術(shù)后1周內(nèi)，定時(shí)對患者四肢進(jìn)行按摩；1周后，先協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)被動活動，隨后逐漸過渡至主動活動，過程中按照患者意愿進(jìn)行自主活動，且訓(xùn)練過程中應(yīng)佩戴矯形支具。

觀察組術(shù)后采用周期性康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。（1）術(shù)后1～3 d：以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成為目標(biāo)，先予以患者肢體制動，且要求患者術(shù)后6 h 內(nèi)保持仰臥位，并定時(shí)對其四肢進(jìn)行按摩、熱敷；6 h 后，可協(xié)助患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，包括踝關(guān)節(jié)屈伸和環(huán)繞運(yùn)動，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)與淋巴回流。（2）術(shù)后4～7 d：以維持腰腹肌力、確保椎體手術(shù)效果為目標(biāo)，術(shù)后4～5 d，患者單腿懸掛提髖，先左腿抬高15°～45°（根據(jù)患者耐受程度而定），將足后跟放于床尾彈力懸吊帶上，右腿屈膝，依靠左腿牽拉和腹部力量緩慢抬起髖部，維持10～20 s，緩慢放下，休息20 s，同法換右腿，10 組/ 次，3 次/d ；術(shù)后6～7 d，行主動提髖單腳開合訓(xùn)練和雙腳開合訓(xùn)練，主動提髖單腳開合訓(xùn)練要求患者左腿抬高30°～45°，將足后跟放于床尾彈力懸吊帶上，右腿屈膝，依靠左腿牽拉和腹部力量由內(nèi)向外水平擺動，同法換右腿，20組/次，3次/d，主動提髖雙腳開合訓(xùn)練要求患者雙腿抬高30°～45°，將足后跟放于床尾彈力懸吊帶上，雙腿由內(nèi)向外水平擺動，20組/次，3次/d。（3）術(shù)后1～2周：以增強(qiáng)腰腹肌力、改善腰椎活動度為目標(biāo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動，以被動、主動挺腹訓(xùn)練為主，避免腰部進(jìn)行旋轉(zhuǎn)動作，以及避免坐位，5～10 min/次，2～3次/d，具體訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)患者耐受度而定。（4）術(shù)后3～4周：以增強(qiáng)腰背肌強(qiáng)度、減少腰椎受力為目標(biāo)，待患者可自行挺腹后，增加五點(diǎn)支撐訓(xùn)練，即患者取仰臥位，雙膝屈曲，以雙足跟、雙肘、頭部為支點(diǎn)，使軀體緩慢騰空離開床面，堅(jiān)持3～5 s 后緩慢放下；待患者可輕松完成五點(diǎn)支撐訓(xùn)練后，指導(dǎo)其進(jìn)行三點(diǎn)支撐訓(xùn)練，即患者取仰臥位，以雙足跟、頭部為支點(diǎn)，使軀體緩慢騰空離開床面，堅(jiān)持3～5 s 后緩慢放下；訓(xùn)練強(qiáng)度均為20～30次/d。（5）術(shù)后5～8周：以提高腰椎活動穩(wěn)定性為目標(biāo)，待患者可輕松完成支撐訓(xùn)練后，增加飛燕點(diǎn)水訓(xùn)練，即患者取俯臥位，頭、雙上肢、雙下肢盡量向后伸，使腹部與床面接觸，身體呈飛燕狀，堅(jiān)持5～8 s，復(fù)位后休息5 s，以上為1次，20～30次/d。（6）術(shù)后9～12周：以增加腰椎活動度、恢復(fù)日?；顒幽芰槟繕?biāo)，予以患者配備腰圍和矯形支具下床活動，增加坐立、坐-站、站立-行走、上下樓梯訓(xùn)練，過程中可根據(jù)患者恢復(fù)情況和耐受度決定訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度，并囑患者避免彎腰動作。（7）出院后：在以上訓(xùn)練干預(yù)期間，若患者出院，則以電話隨訪（1次/周）的方式監(jiān)督、指導(dǎo)患者堅(jiān)持訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腰椎功能：干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，采用Oswestry指數(shù)評估，包括坐立、站立、行走等項(xiàng)目，滿分100分，評分越高表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重[5]。（2）日常生活能力：干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，采用Barthel指數(shù)評估，包括進(jìn)食、洗漱、裝飾等項(xiàng)目，滿分100分，評分越高表示日常生活能力越好[6]。（3）傷椎高度恢復(fù)情況：干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，對患者行CT、MRI等檢查，參考傷椎鄰側(cè)正常椎體，測量傷椎前緣高度（anterior height，AH）、后緣高度（posterior height，PH），并計(jì)算AH/PH，其中AH/PH≥90%為椎體高度正常，60%～89%為椎體高度丟失，＜60%為再次骨折。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 腰椎功能、日常生活能力

干預(yù)前，兩組Oswestry 指數(shù)、Barthel 指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組Oswestry 指數(shù)評分低于對照組，Barthel 指數(shù)評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組Oswestry 指數(shù)、Barthel 指數(shù)評分比較（分，±s）

Oswestry 指數(shù)評分Barthel 指數(shù)評分干預(yù)前干預(yù)組別例數(shù)3 個(gè)月后干預(yù)前干預(yù)3 個(gè)月后對照組 43 49.76±6.85 32.46±4.21 44.73±7.59 77.35±5.26觀察組 43 50.28±7.61 24.13±3.66 43.89±7.24 89.61±3.43 t 0.3339.7920.52512.803 P 0.7400.0000.601 0.000

2.2 傷椎高度恢復(fù)情況

干預(yù)前，兩組AH、PH、AH/PH 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組AH、AH/PH 均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組PH 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組傷椎高度恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組傷椎高度恢復(fù)情況比較（±s）

注：AH 為傷椎前緣高度，PH 為傷椎后緣高度

AH（cm）PH（cm）AH/PH（%）干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)組別 例數(shù)月后干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后對照組 43 1.61±0.25 2.16±0.21 2.73±0.30 2.78±0.26 58.97±5.36 77.70±5.08觀察組 43 1.58±0.22 2.32±0.28 2.77±0.27 2.81±0.24 57.04±5.21 82.56±4.45 t 0.5912.9980.6500.5561.6934.719 P 0.5560.0040.5180.5800.0940.000月后干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)

3 討論

OVCF 的主要病機(jī)在于患者骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加，輕微損傷即可造成骨折，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、活動受限等，給患者日常生活帶來不便。目前，針對OVCF 患者的治療，臨床推薦脊柱后凸成形術(shù)，該術(shù)式相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷小，對老年患者友好，可有效緩解患者腰背疼痛，提升患椎椎弓根穩(wěn)定性，綜合療效顯著[7]。然而，脊柱后凸成形術(shù)也存在一定的缺點(diǎn)，如患者術(shù)后椎弓根高度慢性丟失，遠(yuǎn)期療效不穩(wěn)定，因此，提高OVCF 患者遠(yuǎn)期康復(fù)效果一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[8]。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中，OVCF 患者由于術(shù)后制動，腰背部肌肉處于受壓、疲勞狀態(tài)，會加重術(shù)后疼痛程度，致使患者不愿訓(xùn)練。而周期性康復(fù)訓(xùn)練充分考慮患者術(shù)后肢體制動需要，并兼顧腰腹肌肌力訓(xùn)練，根據(jù)患者術(shù)后不同恢復(fù)階段，對其開展訓(xùn)練干預(yù)。例如，術(shù)后1～3 d 囑患者以臥床休息為主，定時(shí)對其四肢進(jìn)行按摩、熱敷，并協(xié)助患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，利于促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后4～7 d 指導(dǎo)患者進(jìn)行腰腹部伸屈肌等張訓(xùn)練，借助下肢肌群對腰腹肌肌力的帶動作用，將運(yùn)動能量傳至腰腹肌，使脊柱生理功能得到支撐和保障，利于維持椎體的穩(wěn)定與平衡性，緩解腰腹肌肌力退化，為腰椎功能訓(xùn)練奠定良好基礎(chǔ)，隨后根據(jù)患者耐受度科學(xué)過渡至腰椎活動及軀體功能訓(xùn)練，最大限度地維持手術(shù)效果；術(shù)后1～2周通過簡單的挺腹訓(xùn)練改善腰椎活動度，使局部血供盡早恢復(fù)，利于炎癥介質(zhì)代謝和組織修復(fù)，為后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練提供有利的條件；術(shù)后3～4周通過五點(diǎn)[9]、三點(diǎn)支撐訓(xùn)練可提高患者的腰椎耐受力；術(shù)后5～8周通過飛燕點(diǎn)水訓(xùn)練可促進(jìn)患者腰部肌肉收縮、繃緊，增強(qiáng)腰背肌強(qiáng)度，減少腰背部肌肉、韌帶、小關(guān)節(jié)、椎間盤等受力，促進(jìn)患椎功能修復(fù)；術(shù)后9～12周通過坐立、坐-站、站立-行走、上下樓梯訓(xùn)練，可進(jìn)一步增強(qiáng)患椎肌群力量，有助于維持椎體的形態(tài)穩(wěn)定，從而抑制椎弓根高度丟失，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組Oswestry指數(shù)評分低于對照組，Barthel 指數(shù)評分、AH、AH/PH 均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，周期性康復(fù)訓(xùn)練可提高老年OVCF術(shù)后患者的腰椎功能恢復(fù)效果和日常生活能力，促進(jìn)傷椎高度恢復(fù)。