輸尿管硬鏡結(jié)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床效果

張楠根，周劍文，朱文平，辛?xí)岳?，謝劍偉

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科 （福建廈門 361004）

輸尿管上段結(jié)石是指腎臟結(jié)石下移至輸尿管，在局部形成嵌頓。該病會(huì)誘發(fā)腰腹部絞痛、血尿，甚至導(dǎo)致腎臟積水、輸尿管積水?dāng)U張及積水感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。針對(duì)該病患者，臨床強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療方案，主張依據(jù)結(jié)石大小、位置及合并基礎(chǔ)疾病制定治療策略，若結(jié)石＜1 cm 則采用自然排石、藥物排石法治療，若為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石（輸尿管彎曲、輸尿管息肉、結(jié)石嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)、體外碎石無(wú)效或者合并有腎盞內(nèi)結(jié)石）則建議行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。輸尿管鏡分為硬鏡和軟鏡兩種，硬鏡操作較為簡(jiǎn)單，且能保證術(shù)中視野清晰，但易將上段結(jié)石回沖至腎內(nèi)；軟鏡末端可以彎曲，較易通過(guò)輸尿管狹窄段，利于更好地清除結(jié)石[1-2]。本研究回顧性分析我院2018年6月至2020年6月收治的102例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，探討輸尿管硬鏡結(jié)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2020年6月我院收治的102例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組51例。對(duì)照組男31例，女20例；年齡20～74歲，平均（43.12±3.62）歲；病程1個(gè)月至3年，平均（1.36±0.56）年；輸尿管雙側(cè)結(jié)石11例，左側(cè)結(jié)石15，右側(cè)結(jié)石25例。試驗(yàn)組男32例，女19例；年齡21～73歲，平均（43.36±3.72）歲；病程2個(gè)月至3年，平均（1.42±0.72）年；輸尿管雙側(cè)結(jié)石10例，左側(cè)結(jié)石17例，右側(cè)結(jié)石24例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)及臨床癥狀檢查，確診為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石；符合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)指征；麻醉耐受性強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患者；患有血液系統(tǒng)疾病患者；合并其他器質(zhì)性病變的患者；存在泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重失調(diào)及泌尿系統(tǒng)明顯解剖異常的患者。

1.2 方法

對(duì)照組行輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)：全身麻醉起效后，協(xié)助患者擺放膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾；沿尿道置入輸尿管硬鏡（Wolf 狼牌，型號(hào)：8703.534），通過(guò)硬鏡觀察患者的雙側(cè)輸尿管；經(jīng)由單側(cè)輸尿管開口插入1根斑馬導(dǎo)絲，沿該導(dǎo)絲將輸尿管硬鏡置入輸尿管開口內(nèi)；將0.9%氯化鈉注射液（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20073148，規(guī)格3 L/袋）注入患者輸尿管以擴(kuò)張輸尿管腔獲得良好的手術(shù)視野；將硬鏡緩慢旋轉(zhuǎn)90°～180°逆行進(jìn)入輸尿管，鏡體置入輸尿管后恢復(fù)中立位，仔細(xì)觀察結(jié)石情況；置入直徑550 μm 鈥激光光纖，設(shè)置輸出能量數(shù)據(jù)為0.6～0.8 J，脈沖頻率為8～10 Hz，然后開始粉碎結(jié)石（使結(jié)石粉末化，碎片直徑＜4 mm）；最后再次使用輸尿管硬鏡檢查結(jié)石部位，確認(rèn)無(wú)殘留大片碎石后，撤出鈥激光光纖與輸尿管硬鏡。

試驗(yàn)組行輸尿管硬鏡結(jié)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)：全身麻醉起效后，協(xié)助患者擺放膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾；沿尿道置入輸尿管硬鏡，通過(guò)硬鏡觀察患者的患側(cè)輸尿管；確認(rèn)為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石后，沿患側(cè)輸尿管開口插入斑馬導(dǎo)絲，撤出輸尿管硬鏡，插入輸尿管鏡輸送鞘，置入輸尿管軟鏡（上海安清醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：US31B-12），調(diào)節(jié)軟鏡角度，全面探查腎盞、輸尿管等處結(jié)石；確認(rèn)結(jié)石位置后，退出斑馬導(dǎo)絲；沿操作通道放入直徑200 μm 鈥激光光纖，設(shè)置輸出能量為1.0 J，脈沖頻率為10 Hz ，然后開始粉碎結(jié)石（使結(jié)石粉末化，碎片直徑＜4 mm）；最后再次檢查結(jié)石部位及上方輸尿管、腎盂、腎盞，確認(rèn)無(wú)殘留大片碎石后，將斑馬導(dǎo)絲再次置于操作通道，監(jiān)視下安全退出軟鏡和輸送鞘。

兩組術(shù)后均留置雙J 管14～21 d，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)排石藥物與抗感染藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石一次清除率（術(shù)后行CT 檢查，若發(fā)現(xiàn)有殘留結(jié)石直徑＞4 mm，則判定為一次清除失敗，依據(jù)具體情況進(jìn)行藥物排石、體外沖擊波碎石或二次手術(shù)）。（2）炎癥指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后3 d 采集兩組空腹靜脈血3 ml，以3 500 r/min 離心5 min，得到血清后采用酶標(biāo)抗體法測(cè)定炎癥指標(biāo)水平，包括白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）。（3）并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率：隨訪記錄兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括疼痛、感染、膿尿及輸尿管穿孔等；術(shù)后隨訪1年，記錄兩組復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

住院時(shí)間（d）對(duì)照組 517.13±2.1263.56±12.016.26±1.10試驗(yàn)組 515.23±1.6252.92±11.564.43±1.11 t 5.0864.5588.363 P 0.0000.0000.000組別例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）

2.2 結(jié)石一次清除率

試驗(yàn)組結(jié)石一次清除率為96.08%（49/51），高于對(duì)照組的78.43%（40/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.141，P=0.008）。

2.3 炎癥指標(biāo)水平

術(shù)前，兩組IL-6、TNF-α、CRP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組IL-6、TNF-α、CRP 水平均明顯升高，但試驗(yàn)組IL-6、TNF-α、CRP 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組炎癥指標(biāo)水平比較（±s）

注：IL-6 為白細(xì)胞介素-6，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，CRP 為C-反應(yīng)蛋白

組別例數(shù)IL-6（ng/L）tP術(shù)前術(shù)后3 d對(duì)照組 511.31±0.2916.93±2.46 45.033 0.000試驗(yàn)組 511.30±0.2713.86±2.20 40.467 0.000 t 0.1806.643 P 0.8570.000組別例數(shù)TNF-α（μg/L）tP術(shù)前術(shù)后3 d對(duì)照組 510.63±0.151.41±0.2817.536 0.000試驗(yàn)組 510.64±0.161.20±0.2115.148 0.000 t 0.3264.285 P 0.7450.000組別例數(shù)CRP（mg/L）tP術(shù)前術(shù)后3 d對(duì)照組 512.60±0.6026.01±2.93 55.898 0.000試驗(yàn)組 512.63±0.5823.11±2.85 50.287 0.000 t 0.2575.067 P 0.7980.000

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率

術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意思（P＜0.05）；術(shù)后1年，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

研究表明，常規(guī)藥物排石法與體外沖擊波碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者較難取得滿意療效，而輸尿管上段結(jié)石停留于局部時(shí)間越長(zhǎng)，造成嵌頓導(dǎo)致輸尿管梗阻的風(fēng)險(xiǎn)就越大[3]。結(jié)石梗阻通常為不完全性梗阻，若不及時(shí)采取有效治療方式，待病情發(fā)展為雙側(cè)輸尿管或尿道梗阻時(shí)則可能出現(xiàn)尿閉，甚至發(fā)展為尿毒癥[4]。隨著我國(guó)外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)已然成為治療輸尿管結(jié)石患者的首選方式。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)石一次清除率高于對(duì)照組，表明輸尿管硬鏡結(jié)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的療效較優(yōu)，且利于患者術(shù)后的快速康復(fù)。分析其原因?yàn)椋狠斈蚬苡茬R鏡體無(wú)法彎曲，手術(shù)過(guò)程中結(jié)石一旦上移至腎盂內(nèi)，就會(huì)大大增加結(jié)石清除難度，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，甚至導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法完成，若因輸尿管息肉受損意外造成穿孔，則會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間[5]；輸尿管軟鏡具有彎曲可控性，能很好處理腎盂腎盞的碎石；輸尿管硬鏡結(jié)合輸尿管軟鏡實(shí)施鈥激光碎石術(shù)，能聯(lián)合硬鏡的強(qiáng)操作性與軟鏡的角度可控性，保證在輸尿管上端結(jié)石術(shù)中發(fā)生逆行移位的情況下仍可以進(jìn)行手術(shù)，利于提高結(jié)石一次清除率，避免有結(jié)石殘留[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3 d 的IL-6、TNF-α、CRP 水平均明顯升高，但試驗(yàn)組IL-6、TNF-α、CRP水平低于對(duì)照組，表明輸尿管硬鏡結(jié)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較小。分析其原因?yàn)椋狠斈蚬苡茬R不可彎曲，術(shù)中操作時(shí)末端視野模糊，難以避免地會(huì)損傷患者的輸尿管、腎盂黏膜；輸尿管軟鏡的末端能雙向彎曲，彎曲度高達(dá)270°，容易通過(guò)輸尿管狹窄段，能變換多種角度探查結(jié)石，從而借助鈥激光粉碎結(jié)石；輸尿管硬鏡結(jié)合輸尿管軟鏡實(shí)施鈥激光碎石術(shù)，可在輸尿管扭曲的情況下通過(guò)調(diào)節(jié)軟鏡末端彎曲角度，獲得最佳手術(shù)操作視野，即使上段結(jié)石發(fā)生回沖仍可繼續(xù)使用原有器械處理結(jié)石，減少器械進(jìn)出造成的損傷，從而降低患者的炎癥指標(biāo)水平[8]。

本研究中，術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后1年試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，表明輸尿管硬鏡結(jié)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)能降低復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。分析其原因?yàn)椋狠斈蚬苡茬R鈥激光碎石術(shù)具有視野清晰、入鏡操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，但硬鏡鏡體較硬，如遇輸尿管息肉或狹窄極易導(dǎo)致輸尿管穿孔、輸尿管遠(yuǎn)端撕裂等并發(fā)癥，存在安全隱患；輸尿管軟鏡因具有鏡體柔韌、纖細(xì)、可彎曲的優(yōu)勢(shì)，使其較易進(jìn)入硬鏡難以到達(dá)的手術(shù)區(qū)域，利于減少結(jié)石殘留，且創(chuàng)傷較??；輸尿管硬鏡結(jié)合輸尿管軟鏡實(shí)施鈥激光碎石術(shù)，不僅可減少對(duì)患者機(jī)體的傷害，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，安全性較高[9-10]。

綜上所述， 輸尿管硬鏡結(jié)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，且結(jié)石一次清除率較高，術(shù)后炎癥指標(biāo)水平較低，并可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。