右美托咪定在瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉下脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)喚醒試驗中的應(yīng)用

李爽，王永生，梁猛

遼寧省錦州市太和區(qū)醫(yī)院麻醉科 （遼寧錦州 121000）

臨床上，在脊柱側(cè)彎患者的手術(shù)治療過程中需進行喚醒試驗以檢測機體脊髓功能，同時還可及時發(fā)現(xiàn)脊柱牽拉及受壓等情況，因此，術(shù)中喚醒試驗可降低患者術(shù)后發(fā)生截癱的風(fēng)險。有研究表明，術(shù)中喚醒會顯著改變患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，可能誘發(fā)嚴重心臟不良事件，術(shù)中喚醒質(zhì)量與麻醉方法的選擇具有密切關(guān)系[1]。目前，脊柱手術(shù)中普遍采用瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉，喚醒過程安全，但患者喚醒質(zhì)量有待提高。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑。相關(guān)研究證實，在常規(guī)麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用右美托咪定，能夠提高脊柱手術(shù)過程中患者的喚醒質(zhì)量，且手術(shù)過程患者鎮(zhèn)靜效果良好、血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，呼吸抑制作用較弱[2]?；诖耍狙芯刻接懹颐劳羞涠ㄔ谌鸱姨釓?fù)合七氟醚麻醉下脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)喚醒試驗中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年2月遼寧省錦州市太和區(qū)醫(yī)院收治的61例擬擇期行脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)的患者作為研究對象，根據(jù)就診順序編號單雙數(shù)將其分為對照組（31例）與試驗組（30例）。對照組男12例，女19例；年齡12～29歲，平均（18.41±6.58）歲；脊柱側(cè)彎Cobb角39°～87°，平均（58.86±7.28）°；ASA分級，Ⅱ級10例，Ⅰ級21例。試驗組男13例，女17例；年齡13～28歲，平均（18.56±5.94）歲；脊柱側(cè)彎Cobb角43°～92°，平均（59.35±6.58）°；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[3]，Ⅱ級11例，Ⅰ級19例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查明確證實為脊柱側(cè)彎，且擇期在我院行脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)；ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；聽力及理解能力正常，經(jīng)評估可較好配合術(shù)中喚醒試驗；患者及其家屬均對本研究知情，且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常的患者；合并嚴重肝、腎損害疾病的患者；合并傳導(dǎo)阻滯、房顫、竇緩的患者；對本研究所涉及藥物過敏的患者。

1.2 方法

兩組均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，進入手術(shù)室后予以常規(guī)生命體征監(jiān)測，包括心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）及心率，常規(guī)開放上肢靜脈通路，完成有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，同時監(jiān)測患者中心靜脈壓。

對照組行常規(guī)全身麻醉，具體如下。（1）麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射2 mg/kg咪達唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113387，規(guī)格：15 mg/3 ml）、0.2 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：75 μg/ml）、2 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：10 ml/100 mg）和0.15 mg/kg順阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060927，10 mg/支]，完成上述藥物注射后，當(dāng)患者BIS值在40～60時，給予其氣管插管。（2）麻醉維持：持續(xù)吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 ml），并持續(xù)輸注0.2～0.3 μg/kg瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：5 mg/支），維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、BIS值在40～60范圍內(nèi)、收縮壓≥基礎(chǔ)血壓的20%。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上增加使用右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20133331，規(guī)格：200 μg/2 ml），在完成氣管插管后，使用微量泵持續(xù)泵入，泵入速度為0.4 μg/（kg·h）。

喚醒試驗：術(shù)前1 d，對患者進行喚醒試驗訓(xùn)練；術(shù)中，在喚醒試驗開始前10 min 停止吸入及泵入麻醉藥物，增加氧氣流量至5 L/min，經(jīng)評估，患者成功被喚醒后，評估其神經(jīng)功能，確保神經(jīng)未損傷后靜脈注射1 mg/kg 丙泊酚、0.2 μg/kg 舒芬太尼，同時，按照喚醒前的麻醉維持方案繼續(xù)輸注瑞芬太尼和吸入七氟醚，并停止泵入右美托咪定。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組喚醒試驗相關(guān)指標(biāo)（喚醒期間出血量、喚醒鎮(zhèn)靜評分、喚醒時間及喚醒質(zhì)量評級）：喚醒鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，表現(xiàn)為煩躁、不安靜計1分，表現(xiàn)為安靜、合作計2分，表現(xiàn)為嗜睡，但能聽從醫(yī)護人員指令計3分，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)，但可喚醒計4分，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，需受到較強刺激才有反應(yīng)計5分，表現(xiàn)為深睡狀態(tài)，無法喚醒計6分；喚醒質(zhì)量評級[5]，安靜蘇醒，且可按照醫(yī)護人員指令活動下肢判定為優(yōu)，突然清醒，四肢不自主活動，脊柱穩(wěn)定性不受到威脅判定為良，突然清醒，軀干運動劇烈，對脊柱的穩(wěn)定性造成威脅判定為差。（2）比較兩組喚醒試驗前（T0）、喚醒試驗開始時（T1）和喚醒即刻（T2）的MAP、心率及BIS。（3）比較兩組喚醒試驗前（T0）、喚醒試驗開始時（T1）和喚醒即刻（T2）的血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平：分別于各時刻采集患者3 ml 外周血樣，應(yīng)用高效液相色譜法檢測去甲腎上腺素及腎上腺素。（4）比較兩組躁動情況及拔管時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組喚醒試驗相關(guān)指標(biāo)比較

試驗組喚醒期間出血量少于對照組，喚醒鎮(zhèn)靜評分高于對照組，喚醒時間短于對照組，喚醒質(zhì)量評級優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組喚醒試驗相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組喚醒期間各時刻MAP、心率及BIS 比較

試驗組T2時刻的MAP 及心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組T2時刻的MAP 及心率均高于T0及T1時刻，T1時刻的心率低于T0時刻，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組T1時刻的心率低于T0時刻，T2時刻的心率高于T1時刻，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組喚醒期間各時刻MAP、心率及BIS 比較（±s）

表2 兩組喚醒期間各時刻MAP、心率及BIS 比較（±s）

注：與T0 時刻比較，aP＜0.05；與T1 時刻比較，bP＜0.05；MAP 為平均動脈壓，BIS 為腦電雙頻指數(shù)

組別 例數(shù)MAP（mmHg）T0T1T2試驗組 3075.58±7.4173.27±8.3677.93±6.29對照組 3176.27±5.7474.69±8.46 90.31±7.54ab t 0.4160.6757.132 P 0.6790.5020.000組別 例數(shù)心率（次/min）T0T1T2試驗組 3085.63±9.84 80.72±1.95a 86.41±12.38b對照組 3184.58±8.12 81.45±1.74a 98.83±21.04ab t 0.4661.5802.878 P 0.6430.1190.006組別 例數(shù)BIS T0T1T2試驗組 3087.29±2.2486.63±2.3889.97±5.36對照組 3188.14±2.4887.29±1.5391.57±2.54 t 1.4391.3201.526 P 0.1550.1930.134

2.3 兩組喚醒期間各時刻血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平比較

試驗組在T0、T1及T2時的血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組喚醒期間各時刻血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平比較（±s）

表3 兩組喚醒期間各時刻血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平比較（±s）

組別 例數(shù)去甲腎上腺素（ng/L）T0T1T2試驗組 30 274.72±68.95 285.92±75.46 289.25±76.31對照組 31 416.28±77.92 435.64±82.38 440.73±80.29 t 7.6967.5817.736 P 0.0000.0000.000組別 例數(shù)腎上腺素（ng/L）T0T1T2試驗組 3061.28±7.1762.37±9.4364.86±9.06對照組 3180.37±8.6381.69±7.0381.82±7.14 t 9.6259.2928.317 P 0.0000.0000.000

2.4 兩組躁動情況及拔管時間比較

試驗組躁動比例低于對照組，拔管時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組躁動情況及拔管時間比較

3 討論

脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)屬于大型骨科手術(shù)，具有時間長、過程復(fù)雜、出血量多等特點，術(shù)中需對患者進行喚醒試驗，以降低手術(shù)風(fēng)險、提高治療效果并改善預(yù)后。目前普遍認為，喚醒試驗的原則為耗時短、患者能夠盡快蘇醒并按照醫(yī)囑準(zhǔn)確進行相關(guān)活動，同時，還需維持相應(yīng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且使患者的血流動力學(xué)參數(shù)保持相對穩(wěn)定[6]。但部分脊柱側(cè)彎患者可能合并肺動脈高壓、心臟病等疾病，在進行麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中喚醒時引起的刺激可能導(dǎo)致患者血流動力學(xué)發(fā)生明顯變化。

手術(shù)及全身麻醉等均會使患者的機體出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，增加交感神經(jīng)的興奮性，同時，血液中糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺的表達水平亦會出現(xiàn)升高趨勢。有研究表明，過度的應(yīng)激反應(yīng)可抑制廣泛存在于機體心血管細胞中的α2受體，阻礙血管舒張，使機體血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變，致使血壓升高，情況嚴重時甚至?xí)霈F(xiàn)心律失常，嚴重威脅患者的生命安全[7]。目前，如何降低脊柱手術(shù)喚醒試驗過程中應(yīng)激反應(yīng)的程度，提高喚醒質(zhì)量，成為研究者關(guān)注的熱點。

相關(guān)研究表明，在腦部腫瘤切除手術(shù)過程中，于常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上增加持續(xù)性靜脈滴注右美托咪定能夠顯著抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平，同時對患者血流動力學(xué)指標(biāo)的影響較小[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗組喚醒期間出血量少于對照組，喚醒鎮(zhèn)靜評分高于對照組，喚醒時間短于對照組，喚醒質(zhì)量評級優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組T2時刻的MAP 及心率均低于對照組，對照組T2時刻的MAP 及心率均高于T0及T1時刻，T1時刻的心率低于T0時刻，試驗組T1時刻的心率低于T0時刻，T2時刻的心率高于T1時刻，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；由此表明，在常規(guī)麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用右美托咪定能夠提高脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)中患者的喚醒質(zhì)量，縮短喚醒試驗時間，且有利于保持喚醒過程中患者血壓的穩(wěn)定。分析原因可能為，喚醒試驗中，患者在清醒即刻能感受到氣管插管等多種刺激，進而出現(xiàn)如嗆咳、躁動、心動過速等應(yīng)激反應(yīng)，右美托咪定可作用于人體藍斑核而發(fā)揮催眠鎮(zhèn)靜作用，此外，還可作用于人體脊髓后角，發(fā)揮抵抗傷害性刺激的作用。相關(guān)研究表明，右美托咪定作用部位為大腦皮質(zhì)，在應(yīng)用過程中，可產(chǎn)生類似睡眠樣的作用，故患者易被喚醒；此外，右美托咪定能夠激活α2受體，增強機體自主調(diào)節(jié)能力，利于維持心率及中心靜脈壓的相對穩(wěn)定，還可促進喚醒過程中麻醉藥物的代謝，提高喚醒質(zhì)量，并縮短喚醒時間[9-10]。

應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)是評估喚醒試驗的重要指標(biāo)。有研究表明，由于喚醒過程中患者感覺的逐漸恢復(fù)，機體應(yīng)激反應(yīng)較為強烈，喚醒前持續(xù)滴注右美托咪定能夠增強阿片類藥物的作用效果，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果還顯示，試驗組在T0、T1及T2時的血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平均低于對照組，且躁動比例低于對照組，拔管時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與其他研究[12]結(jié)果類似。綜上所述，右美托咪定在瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉下脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)喚醒試驗中具有較高應(yīng)用價值，可縮短患者喚醒時間，降低喚醒期間患者出血量，穩(wěn)定喚醒期間患者血流動力學(xué)指標(biāo)，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，同時減少喚醒期間躁動比例，縮短拔管時間。