思維場(chǎng)療法聯(lián)合早期心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性心肌梗死患者心理彈性、心功能及生活質(zhì)量的影響

梁婕，張欣，張燕華，楊萍

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020概要》［1］顯示，我國(guó)心血管疾病患病人數(shù)超過(guò)3億，其中冠心病患病人數(shù)約占3.33%，在城鄉(xiāng)居民死亡病因中排名第一，是我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是以持續(xù)胸痛、心律失常等為主要表現(xiàn)的冠心病，其主要干預(yù)措施為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary interventional，PCI）。PCI雖能快速緩解AMI患者心肌缺血，但PCI后需長(zhǎng)期用藥、擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)、醫(yī)療費(fèi)用高等問(wèn)題會(huì)給患者帶來(lái)巨大的心理壓力，進(jìn)而影響患者康復(fù)。劉菲等［2］通過(guò)系統(tǒng)分析相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，早期心臟康復(fù)訓(xùn)練有利于A(yíng)MI患者心功能恢復(fù)。另有研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)能有效緩解AMI患者PCI后焦慮、抑郁情況，改善患者心功能及減少心臟不良事件［3］。思維場(chǎng)療法屬于新型心理干預(yù)方法，其是由羅杰·卡拉漢于20世紀(jì)80年代創(chuàng)立，以中醫(yī)針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)為依據(jù)，常用于心理健康干預(yù)［4］，并被相關(guān)研究證實(shí)能減輕老年慢性病患者負(fù)性情緒［5］。目前，關(guān)于思維場(chǎng)療法在A(yíng)MI患者中應(yīng)用的研究報(bào)道較少?；诖耍狙芯刻接懥怂季S場(chǎng)療法聯(lián)合早期心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)AMI患者心理彈性、心功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月至2021年5月在山西省心血管病醫(yī)院行PCI的AMI患者76例，均符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組38例。對(duì)照組中男26例，女12例；年齡（62.0±5.5）歲；PCI類(lèi)型：擇期PCI 24例，急診PCI 14例；文化程度：初中以下10例，初中及以上28例。觀(guān)察組中男24例，女14例；年齡（60.8±6.8）歲；PCI類(lèi)型：擇期PCI 25例，急診PCI 13例；文化程度：初中以下12例，初中及以上26例。兩組患者性別（χ2=0.234，P=0.629）、年齡（t=0.913，P=0.364）、PCI類(lèi)型（χ2=0.057，P=0.811）、文化程度（χ2=0.256，P=0.613）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)山西省心血管病醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：KYLL-2022-0105），所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病至入院時(shí)間≤12 h；（2）年齡18～80歲；（3）語(yǔ)言功能正常，可理解相關(guān)操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝、腎、腦功能異常者；（2）合并嚴(yán)重心律失常、惡性腫瘤者；（3）伴有精神障礙者；（4）合并嚴(yán)重慢性病者；（5）伴有心源性休克者；（6）拒絕或中途退出本研究者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者PCI后接受早期心臟康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：（1）PCI后第1天，患者臥床，護(hù)士或家屬幫助其穿衣、進(jìn)食和洗漱，協(xié)助患者適當(dāng)活動(dòng)肢體，2次/d；對(duì)家屬進(jìn)行健康教育，包括疾病原因、危險(xiǎn)因素、治療手段、康復(fù)方法等；針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。（2）PCI后第2～3天，協(xié)助患者進(jìn)行上半身運(yùn)動(dòng)，學(xué)會(huì)深呼吸，2次/d，0.5 h/次。指導(dǎo)患者坐位進(jìn)食、洗臉，3次/d，15 min/次。告知患者日常生活中的注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者配合活動(dòng)。（3）PCI后第4～5天，指導(dǎo)患者坐立，床旁如廁，練習(xí)坐椅子，2次/d，15 min/次；第5天，指導(dǎo)患者床邊站立，2次/d，10 min/次。（4）PCI后第6～7天，患者床旁、室內(nèi)活動(dòng)，2次/d，10 min/次，允許親屬探視，適當(dāng)看電視；對(duì)患者及其家屬發(fā)放疾病健康指南或手冊(cè)。（5）PCI后第8～10天，患者開(kāi)始進(jìn)行室外活動(dòng)，走廊行走100 m，2次/d，次日增加爬樓項(xiàng)目，上下1層，步行由100 m延長(zhǎng)至300 m，開(kāi)始自理日常生活；PCI后第11～12天，患者開(kāi)始上下樓2層，步行由300 m延長(zhǎng)至500 m，日常生活可自理。（6）PCI后第13天至出院，根據(jù)患者具體情況適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度。出院前對(duì)患者及其家屬再次宣教，主要內(nèi)容為出院后用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等，指導(dǎo)患者掌握自我心率監(jiān)測(cè)、康復(fù)訓(xùn)練等方法，并添加患者微信號(hào)以方便在線(xiàn)指導(dǎo)。

1.3.2 觀(guān)察組 觀(guān)察組患者PCI后接受思維場(chǎng)療法聯(lián)合早期心臟康復(fù)訓(xùn)練，早期心臟康復(fù)訓(xùn)練方法及內(nèi)容同對(duì)照組。實(shí)施思維場(chǎng)療法的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)國(guó)家級(jí)心理咨詢(xún)師培訓(xùn)并考試合格，具體方法如下：（1）準(zhǔn)備階段：操作前讓患者喝杯溫水，坐于靠背椅子，引導(dǎo)患者想象與AMI相關(guān)的心理困擾，如治療成本高、心臟問(wèn)題、PCI后復(fù)發(fā)、預(yù)后等，順利引導(dǎo)患者情緒后做出主觀(guān)評(píng)分，0～10分分別對(duì)應(yīng)十分平靜至焦慮情緒難以忍受。待患者焦慮情緒出現(xiàn)后指導(dǎo)其進(jìn)行能量平衡訓(xùn)練：對(duì)焦慮者采取“掛鉤法”，即左踝放于右踝關(guān)節(jié)，雙臂前伸，與肩平行，手掌心往外，右手放于左手上，十指相扣，手臂彎回放到胸前，嘴巴緊閉，舌頭抵住上門(mén)齒后側(cè)齒齦，采用鼻腔呼吸，呼吸頻率為8次/min，持續(xù)3～5 min；之后左腳放于地面，兩腳距離與肩同寬，腰背挺直。針對(duì)穴位稍微用力敲打，主要選擇俞府穴、膻中穴與食竇穴，每個(gè)穴位敲打60 s。（2）敲擊階段：告知患者需并攏食指、中指，按照承泣穴、大包穴、俞府穴順序輕敲3～5次，3～5 s/次，同時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸（鼻吸口呼）。敲擊10輪后再次評(píng)估患者情緒，若評(píng)分仍超過(guò)3分則繼續(xù)敲擊，直至評(píng)分為0～1分。敲擊中、完成后讓患者喝水。（3）反饋階段：完成敲擊后及時(shí)與護(hù)士交流，若效果不好，應(yīng)判斷患者是否出現(xiàn)逆向心理，指導(dǎo)患者按揉酸痛點(diǎn)，隨后再敲擊，直至患者不良情緒緩解。

待AMI患者病情穩(wěn)定、可坐立后開(kāi)始思維場(chǎng)療法，3次/d，10 min/次，直至患者出院。實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)告知患者思維場(chǎng)療法的目的，講解相關(guān)穴位，包括具體位置、敲擊力度、注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者自己開(kāi)展，做好日志，并每周交流2次。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 心功能指標(biāo) 干預(yù)前、出院前1 d通過(guò)彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)患者左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF），記錄患者Killip分級(jí)。出院前1 d所有患者進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)，先告知患者試驗(yàn)?zāi)康暮妥⒁馐马?xiàng)，選擇30 m長(zhǎng)的病房走廊盡可能往返快走，6 min結(jié)束，記錄6 min步行距離。

1.4.2 心理彈性 干預(yù)前、出院前1 d采用心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）［7］評(píng)價(jià)AMI患者心理彈性，該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.914，包括樂(lè)觀(guān)、堅(jiān)韌與自強(qiáng)3個(gè)維度共25個(gè)條目，每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法（0～4分），評(píng)分與心理彈性呈正相關(guān)。

1.4.3 焦慮、抑郁情緒 干預(yù)前、出院前1 d分別采用焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）［8］、抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）［8］評(píng)估AMI患者焦慮、抑郁情緒，SAS和SDS均包括20個(gè)條目，滿(mǎn)分均為100分，評(píng)分越高表明患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.4.4 住院時(shí)間和不良事件發(fā)生情況 記錄兩組患者住院時(shí)間及住院期間不良事件發(fā)生情況，其中不良事件主要包括心律失常、心絞痛等。

1.4.5 生活質(zhì)量 兩組患者出院后3個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS Item Short from Health Survey，SF-36）［9］評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，該量表包括軀體疼痛（body pain，BP）、生理機(jī)能（physiological function，PF）、一般健康狀況（general health，GH）、生理職能（role physical，RP）、社會(huì)功能（social function，SF）、情感職能（role emotional，RE）、精力（vitality，VT）及精神健康（mental health，MH）8個(gè)維度，滿(mǎn)分均為100分，評(píng)分越高提示患者生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo) 干預(yù)前，兩組患者LVEF、Killip分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院前1 d，觀(guān)察組患者LVEF和Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)者占比高于對(duì)照組，6 min步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前和出院前1 d心功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before intervention and 1 d before discharge

2.2 CD-RISC評(píng)分 干預(yù)前，兩組患者樂(lè)觀(guān)、堅(jiān)韌、自強(qiáng)評(píng)分及CD-RISC總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院前1 d，觀(guān)察組患者樂(lè)觀(guān)、堅(jiān)韌、自強(qiáng)評(píng)分及CD-RISC總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前和出院前1 d CD-RISC評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of CD-RISC score between the two groups before intervention and 1 d before discharge

表2 兩組患者干預(yù)前和出院前1 d CD-RISC評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of CD-RISC score between the two groups before intervention and 1 d before discharge

組別 例數(shù) 樂(lè)觀(guān) 堅(jiān)韌 自強(qiáng) 總分干預(yù)前 出院前1 d 干預(yù)前 出院前1 d 干預(yù)前 出院前1 d 干預(yù)前 出院前1 d對(duì)照組 38 10.21±1.23 12.47±1.45 34.29±5.06 39.71±4.11 22.00±3.46 25.84±2.55 66.53±5.93 78.05±5.08觀(guān)察組 38 10.08±1.08 14.24±1.79 34.29±3.96 44.24±4.35 21.53±3.75 28.11±2.92 65.87±5.55 86.68±5.02 t值 0.496 4.718 0.000 4.660 0.572 3.597 0.499 7.445 P值 0.622 ＜0.001 1.000 ＜0.001 0.569 0.001 0.619 ＜0.001

2.3 SAS評(píng)分和SDS評(píng)分 干預(yù)前，兩組患者SAS評(píng)分和SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院前1 d，觀(guān)察組患者SAS評(píng)分和SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前和出院前1 d SAS評(píng)分和SDS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before intervention and 1 d before discharge

表3 兩組患者干預(yù)前和出院前1 d SAS評(píng)分和SDS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before intervention and 1 d before discharge

注：SAS=焦慮自評(píng)量表，SDS=抑郁自評(píng)量表

組別 例數(shù) SAS評(píng)分 SDS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 38 55.97±4.33 50.97±3.54 57.47±4.29 52.13±4.46觀(guān)察組 38 55.47±4.07 48.05±3.44 56.50±5.25 49.31±5.59 t值 0.518 3.649 0.885 2.426 P值 0.606 ＜0.001 0.379 0.018

2.4 住院時(shí)間和不良事件發(fā)生率 觀(guān)察組患者住院時(shí)間為（8.50±0.98）d，短于對(duì)照組的（12.61±1.64）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.269，P＜0.001）。觀(guān)察組患者發(fā)生心律失常1例，心絞痛1例，不良事件發(fā)生率為5.3%（2/38）；對(duì)照組患者發(fā)生心律失常3例，心絞痛3例，不良事件發(fā)生率為15.8%（6/38）。兩組患者不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.257，P=0.262）。

2.5 SF-36評(píng)分 出院后3個(gè)月，觀(guān)察組患者BP、PF、GH、RP、SF、RE、VT、MH評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者出院后3個(gè)月SF-36評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of SF-36 score between the two groups before intervention and 1 d before discharge

表4 兩組患者出院后3個(gè)月SF-36評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of SF-36 score between the two groups before intervention and 1 d before discharge

注：BP=軀體疼痛，PF=生理機(jī)能，GH=一般健康狀況，RP=生理職能，SF=社會(huì)功能，RE=情感職能，VT=精力，MH=精神健康

組別 例數(shù) BP PF GH RP SF RE VT MH對(duì)照組 38 75.24±7.26 74.11±5.69 68.32±4.82 62.76±5.10 83.32±5.48 77.05±5.92 74.13±6.00 73.58±5.63觀(guān)察組 38 87.08±5.40 85.61±6.07 78.50±5.12 70.79±6.63 90.16±4.42 85.18±5.51 78.37±4.59 79.47±4.05 t值 8.067 8.518 8.923 5.915 5.989 6.199 3.458 5.241 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，AMI的發(fā)生除與身體有關(guān)外，還與患者心理、社會(huì)等因素有關(guān)［10-11］。PCI為AMI的有效治療措施，能快速開(kāi)通閉塞血管，改善患者心肌血供，但PCI后疼痛、并發(fā)癥使患者承受身體、心理雙重負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量［12-13］。孟祥英等［14］研究表明，Ⅰ期心臟康復(fù)有利于A(yíng)MI患者PCI后心功能恢復(fù)，但臨床上心臟康復(fù)效果可能受到患者遵醫(yī)行為、不良情緒或康復(fù)方案影響。劉素梅等［15］研究表明，與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，通過(guò)評(píng)估患者心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)制定的康復(fù)方案能更有效地改善AMI患者PCI后心功能，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究針對(duì)AMI患者實(shí)施早期心臟康復(fù)訓(xùn)練，旨在早期恢復(fù)患者心功能、提高患者生活質(zhì)量；但有研究發(fā)現(xiàn)，良好的情緒會(huì)減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低腎上腺軸激素，進(jìn)而利于心功能改善［16］。因此，本研究在對(duì)AMI患者實(shí)施早期心臟康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，也應(yīng)注重其心理問(wèn)題的干預(yù)。

王曉燕等［17］研究結(jié)果顯示，合理情緒療法+有氧運(yùn)動(dòng)能有效減輕AMI患者心理負(fù)擔(dān)，提高其運(yùn)動(dòng)耐力，減少不良心血管事件發(fā)生率。思維場(chǎng)療法是一種新型心理干預(yù)手段，最早由羅杰·卡拉漢提出，其認(rèn)為人體思維是能量，人類(lèi)想象或在現(xiàn)實(shí)中遇到困惑時(shí)會(huì)調(diào)整成“思維場(chǎng)”，大腦中相關(guān)問(wèn)題的情緒、畫(huà)面等被打亂，影響人體經(jīng)絡(luò)內(nèi)能量流動(dòng)，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮等不良情緒；而按照一定順序敲擊相關(guān)穴位可促進(jìn)能量流動(dòng)恢復(fù)，釋放焦慮、抑郁情緒，使思維場(chǎng)相關(guān)信息恢復(fù)秩序［18］。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，脾主思，腎關(guān)乎恐。脾相對(duì)陰氣最為旺盛，能量一旦阻滯則可能出現(xiàn)抱怨情緒；胃和脾相表里，能量擾亂會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、不安情緒。因此，焦慮、抑郁等不良情緒和經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)［19］。本研究結(jié)果顯示，出院前1 d，觀(guān)察組患者LVEF和Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)者占比高于對(duì)照組，6 min步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，提示思維場(chǎng)療法聯(lián)合早期心臟康復(fù)訓(xùn)練能有效改善AMI患者PCI后心功能，究其原因?yàn)椋盒墓δ芘c機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，而對(duì)承泣穴、大包穴等穴位敲擊可經(jīng)杏仁核-下丘腦相關(guān)通路激活交感或副交感神經(jīng)，調(diào)控丘腦下部-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，減少皮質(zhì)醇等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的分泌，進(jìn)而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者心功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，出院前1 d，觀(guān)察組患者SAS評(píng)分和SDS評(píng)分低于對(duì)照組，提示思維場(chǎng)療法聯(lián)合早期心臟康復(fù)訓(xùn)練能有效減輕AMI患者PCI后焦慮、抑郁情緒，分析其原因?yàn)椋骸皰煦^法”及敲擊承泣穴、大包穴、俞府穴能較快疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)機(jī)體能量，進(jìn)而減輕焦慮、抑郁情緒［20］。心理彈性指?jìng)€(gè)體從逆境或困難中恢復(fù)的能力，其良好與否關(guān)系到個(gè)體抗壓能力及應(yīng)對(duì)方式，被認(rèn)為是心理健康的重要保護(hù)指標(biāo)［21-22］。本研究結(jié)果顯示，出院前1 d，觀(guān)察組患者CDRISC各維度評(píng)分及總分、SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，提示思維場(chǎng)療法聯(lián)合早期心臟康復(fù)訓(xùn)練能有效增強(qiáng)AMI患者PCI后心理彈性，提高其生活質(zhì)量，究其原因可能為：AMI患者心理彈性與其焦慮、抑郁情緒相關(guān)［23］，故患者焦慮、抑郁情緒減輕后其心理彈性也相應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，思維場(chǎng)療法聯(lián)合早期心臟康復(fù)訓(xùn)練可有效減輕AMI患者PCI后焦慮、抑郁情緒，調(diào)控其心理彈性，進(jìn)而利于其心功能恢復(fù)及生活質(zhì)量改善。但目前有關(guān)思維場(chǎng)療法的研究報(bào)道較少，且思維場(chǎng)療法偏重情緒、心理干預(yù)，其是否利于疾病恢復(fù)尚無(wú)確切定論，仍有待大樣本量、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：梁婕、楊萍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；梁婕、張欣、張燕華、楊萍進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；梁婕進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，負(fù)責(zé)撰寫(xiě)、修訂論文；張欣、楊萍進(jìn)行結(jié)果分析與解釋?zhuān)粭钇钾?fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

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