CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)、AngioJet血栓清除系統(tǒng)及Straub血栓清除系統(tǒng)在下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用效果及安全性

趙潔，陳江浩

本研究創(chuàng)新點：

下肢深靜脈血栓形成（LEDVT）是困擾患者健康的常見疾病，目前仍缺乏十分滿意的治療手段。腔內(nèi)血栓清除術(shù)作為LEDVT的主要治療方法，目前國內(nèi)可用的血栓清除器有AngioJet血栓清除系統(tǒng)和Straub血栓清除系統(tǒng)。近年來，CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)在國外報道應(yīng)用效果較好。筆者所在中心為國內(nèi)少有的使用CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)的中心，并率先進行對比研究發(fā)現(xiàn)，CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)在LEDVT中的應(yīng)用效果不劣于AngioJet血栓清除系統(tǒng)和Straub血栓清除系統(tǒng)，且并發(fā)癥相對較少，值得推廣應(yīng)用。

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep-venous thrombosis，LEDVT）是臨床常見的血管疾病，其發(fā)病僅次于心腦血管疾病，是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾?。?］。目前，腔內(nèi)血栓清除術(shù)已成為治療LEDVT的主要方法，包括導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、超聲加速溶栓（ultrasound accelerated thrombolysis，UAT）、藥物聯(lián)合機械清除血栓（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）和機械清除血栓（mechanical thrombolysis，MT），其中PMT是基于旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動力的原理打碎血栓并經(jīng)大腔導(dǎo)管抽吸血栓或采用血栓清除器消除血栓。目前國內(nèi)常用的血栓清除器為AngioJet血栓清除系統(tǒng)［2］和Straub血栓清除系統(tǒng)［3］。近年來，CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)逐漸進入臨床，且國外研究結(jié)果表明其應(yīng)用效果較好［4-7］，但目前國內(nèi)尚未有相關(guān)報道。本研究旨在比較CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)、AngioJet血栓清除系統(tǒng)及Straub血栓清除系統(tǒng)在LEDVT中的應(yīng)用效果及安全性，旨在為LEDVT的治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在醫(yī)院病例管理系統(tǒng)中選取2019年6月至2021年11月中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院甲乳血管外科收治的LEDVT患者64例，其中經(jīng)CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)治療者14例（A組）、經(jīng)AngioJet血栓清除系統(tǒng)治療者30例（B組）、經(jīng)Straub血栓清除系統(tǒng)治療者20例（C組）。納入標(biāo)準：（1）經(jīng)下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查或血管造影檢查確診為LEDVT；（2）年齡≤85歲，發(fā)病至入院時間≤14 d；（3）混合型或中央型血栓且合并髂靜脈病變。排除標(biāo)準：（1）合并心、腦、肝、腎等重要器官疾病或惡性腫瘤者；（2）伴有明確的抗凝、溶栓禁忌證或嚴重出血傾向者；（3）預(yù)期生存時間＜1年者。本研究獲得中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院倫理委員會審核批準（KY20202123-F-1）。

1.2 腔內(nèi)血栓清除術(shù)

1.2.1 CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)治療方法 （1）下腔靜脈濾器植入：患者取仰臥位，充分暴露手術(shù)視野，常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝穿刺區(qū)，采用2%利多卡因浸潤麻醉局部穿刺點。右股靜脈順行穿刺成功后置入超聲導(dǎo)絲，超聲引導(dǎo)超滑導(dǎo)絲順利進入下腔靜脈管腔內(nèi)，隨后跟進鞘管和引導(dǎo)管，回撤引導(dǎo)管，準確定位鞘管于腎靜脈平面以下、髂總分叉處以上。抽出超滑導(dǎo)絲，采用推進桿沿鞘管送入濾器。到位后固定推送桿，慢慢回抽引導(dǎo)管，完全釋放濾器，B超下可見濾器撐開，位于下腔靜脈內(nèi)，位置良好。完全抽出引導(dǎo)管，穿刺點局部按壓15 min，無菌敷料加壓包扎。（2）患側(cè)腘靜脈逆行穿刺并置入鞘管，隨后順鞘管置入Cleaner導(dǎo)管（見圖1），超聲引導(dǎo)Cleaner導(dǎo)管頂端經(jīng)髂總靜脈，啟動Cleaner導(dǎo)管，超聲引導(dǎo)Cleaner導(dǎo)管反復(fù)清除局部血栓。清除完畢后，回退Cleaner導(dǎo)管，超聲可見靜脈血流較前明顯改善，遂連同導(dǎo)絲一同拔出局部鞘管，穿刺點常規(guī)消毒，按壓后加壓包扎。

圖1 CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)示意圖Figure 1 Schematic diagram of CleanerTM rotary thrombus removal system

1.2.2 AngioJet血栓清除系統(tǒng)治療方法 患者仰臥于DSA導(dǎo)管床上，常規(guī)消毒手術(shù)部位，于健側(cè)股靜脈穿刺置入6 F導(dǎo)管鞘，到達下腔靜脈血栓位置，使用AngioJet血栓清除裝置的噴射模式團注溶于250 ml 0.9%氯化鈉溶液的尿激酶25萬U，等待15 min，將噴射模式改為血栓抽吸模式，將血栓抽吸導(dǎo)管沿交換導(dǎo)絲以1 mm/s的速度向上抽吸血栓。如造影提示仍有殘留血栓，則重復(fù)抽吸2～3次。抽吸完畢后退出血栓抽吸導(dǎo)管，置換為5 F豬尾導(dǎo)管復(fù)查下腔靜脈造影，評估下腔靜脈-髂靜脈通暢情況［8］。

1.2.3 Straub血栓清除系統(tǒng)治療方法 患者取仰臥位，局部麻醉后采用Seldinger法穿刺健側(cè)股靜脈或患側(cè)股靜脈，置入4 F血管鞘，插入豬尾導(dǎo)管，行下腔靜脈造影后于雙側(cè)腎靜脈水平以下置入下腔靜脈濾器；之后根據(jù)Aspirex導(dǎo)管型號選擇9～11 F長鞘。術(shù)中全身肝素化，經(jīng)專用0.018英寸導(dǎo)絲引入一次性Aspirex導(dǎo)管至血栓段，固定導(dǎo)絲，操控Aspirex導(dǎo)管以1 mm/s左右的速度緩慢通過血栓段1～2次以達到清除血栓的目的，術(shù)中轉(zhuǎn)動Aspirex導(dǎo)管以達到充分清除血栓的效果。

1.3 術(shù)后治療 三組患者術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管給予阿替普酶溶栓治療，術(shù)后3 d復(fù)查靜脈造影，觀察血栓清除情況，如血栓較前改善則拔除溶栓導(dǎo)管，繼續(xù)規(guī)范抗凝治療2～3 d后出院。出院后繼續(xù)抗凝治療，患者穿戴彈力襪，國際標(biāo)準化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0～3.0。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄所有患者臨床資料，包括一般資料、術(shù)前凝血功能指標(biāo)、手術(shù)時間、術(shù)后用藥情況、溶栓時間及出院時間。一般資料包括性別、年齡、血栓形成至治療時間、吸煙情況（包括吸煙史及吸煙指數(shù)）、既往史（包括高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤、肺栓塞及外科手術(shù)）、血栓形成部位、血栓形成原因。術(shù)前凝血功能指標(biāo)包括血漿D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物及纖維蛋白原。根據(jù)血栓清除率評估患者術(shù)后即刻血栓清除效果，其中血栓清除率＞90%為Ⅲ級、50%～90%為Ⅱ級、＜50%為Ⅰ級。術(shù)后1、3、6、12個月進行門診隨訪，之后每年門診隨訪1次。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥及血栓復(fù)發(fā)情況，并發(fā)癥主要包括出血、血紅蛋白尿、腎功能異常及肺栓塞等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；LEDVT患者即刻血栓清除效果的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 三組患者性別、年齡、血栓形成至治療時間、吸煙史、吸煙指數(shù)≥400年支者占比、有高血壓史者占比、有糖尿病史者占比、有冠心病史者占比、有肺栓塞史者占比、血栓形成部位、血栓形成原因、術(shù)前血漿D-二聚體、術(shù)前血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物、手術(shù)時間、術(shù)后用藥情況、溶栓時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者有腫瘤史者占比、有外科手術(shù)史者占比及術(shù)前血漿纖維蛋白原比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among the three groups

2.2 術(shù)后即刻血栓清除效果、并發(fā)癥發(fā)生率及血栓復(fù)發(fā)率 三組患者術(shù)后即刻血栓清除效果、并發(fā)癥發(fā)生率及血栓復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。三組患者均未出現(xiàn)肺栓塞、腎衰竭、嚴重出血等并發(fā)癥。B組30例患者均出現(xiàn)血紅蛋白尿，為AngioJet血栓清除系統(tǒng)術(shù)后常見現(xiàn)象，經(jīng)水化和堿化尿液后恢復(fù)正常。B組1例患者術(shù)后7 d出現(xiàn)腹股溝臀部疼痛，為腰椎間盤突出及右腎囊腫；3例患者出現(xiàn)穿刺部位滲血，處理后恢復(fù)。C組2例患者穿刺部位滲血，處理后均好轉(zhuǎn)。

表2 三組患者術(shù)后即刻血栓清除效果、并發(fā)癥發(fā)生率及血栓復(fù)發(fā)率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of effect of immediate thrombectomy after operation，incidence of complications and recurrence rate of thrombus among the three groups

2.3 LEDVT患者術(shù)后即刻血栓清除效果影響因素的多因素Logistic回歸分析 以術(shù)后即刻血栓清除效果為因變量（Ⅰ～Ⅱ級=0，Ⅲ級=1），以腔內(nèi)血栓清除術(shù)類型（賦值：CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)=0，AngioJet血栓清除系統(tǒng)=1，Straub血栓清除系統(tǒng)=2）、腫瘤史（賦值：無=0，有=1）、外科手術(shù)史（賦值：無=0，有=1）及術(shù)前血漿纖維蛋白原（賦值：實測值）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腔內(nèi)血栓清除術(shù)類型并不是LEDVT患者術(shù)后即刻血栓清除效果的獨立影響因素（P＞0.05），見表3。

表3 LEDVT患者術(shù)后即刻血栓清除效果影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression on influencing factors of effect of immediate thrombectomy after operation in LEDVT patients

3 討論

近年來，我國LEDVT發(fā)病率和確診率呈逐年遞增趨勢［9］。傳統(tǒng)口服抗凝劑已無法滿足患者的治療需求，故血管內(nèi)介入技術(shù)越來越多地用于臨床，且機械血栓清除裝置不斷更新。在國內(nèi)，本研究率先報道了CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)在LEDVT中的應(yīng)用效果。

AngioJet血栓清除系統(tǒng)是目前應(yīng)用較多的腔內(nèi)血栓清除裝置，能快速、有效清除血栓，恢復(fù)血流通暢，保護靜脈瓣功能。AngioJet血栓清除系統(tǒng)是基于伯努利流體力學(xué)原理，通過高速噴射無菌鹽水在導(dǎo)管尖端產(chǎn)生局部真空效應(yīng)，血栓會被導(dǎo)管對應(yīng)位置上的流入孔吸入，隨后在導(dǎo)管內(nèi)部被高壓擊碎，并隨水流排至廢液袋內(nèi)［10］。目前多項研究表明，使用AngioJet血栓清除系統(tǒng)治療LEDVT安全、可行［11-12］。但血紅蛋白尿作為AngioJet血栓清除系統(tǒng)吸栓過程中的常見并發(fā)癥不容忽視，血紅蛋白尿產(chǎn)生的原因是抽吸過程中對血紅細胞造成機械性損傷，產(chǎn)生血管內(nèi)溶血，進而出現(xiàn)血紅蛋白尿甚至急性腎損傷［13-14］。

Straub血栓清除系統(tǒng)是在DSA下高效地將血栓裂解成碎片狀并進行清除［15］。與單純藥物溶栓治療相比，Straub血栓清除系統(tǒng)具有快速、微創(chuàng)的優(yōu)勢［16］。但因陳舊性血栓內(nèi)存在大量纖維組織會影響導(dǎo)管移動，導(dǎo)致導(dǎo)管頭段受阻或卡住，另外導(dǎo)管直徑較小導(dǎo)致不能完全清除髂股靜脈的附壁血栓。

CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)是一種觸壁式血栓清除裝置，具有無需組裝、操作簡單、可自動適應(yīng)管徑大小、充分捕獲壁貼血凝塊的特點，且經(jīng)導(dǎo)管既可推注溶栓藥物，也可回抽血栓。2014年，K?KSOY等［4］報道，在單次PMT中使用CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)是治療深靜脈血栓形成的十分有前景的替代方法。2015年，CALIK等［5］嘗試采用CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)治療急性深靜脈血栓形成獲得理想效果。BOZKURT等［6］同樣證明，CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)可用于急性LEDVT，但缺乏長期效果的觀察。2017年，YUKSEL等［7］研究發(fā)現(xiàn)，CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)能安全有效地治療LEDVT。本研究結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后即刻血栓清除效果、并發(fā)癥發(fā)生率及血栓復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)在LEDVT中的應(yīng)用效果不劣于AngioJet血栓清除系統(tǒng)和Straub血栓清除系統(tǒng)，且安全性較高。

LEDVT是惡性腫瘤和免疫紊亂的常見并發(fā)癥，凝血和炎癥因子在其發(fā)生過程中起至關(guān)重要的作用［17］。相較于其他人群，惡性腫瘤患者血液黏稠度較高，機體情況較差，治療過程中常需要臥床休息，故LEDVT發(fā)生風(fēng)險更高［18-19］。本研究中26.6%的患者存在腫瘤史。LEDVT是外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥，患者外科手術(shù)后常需要長時間臥床休養(yǎng)，極易誘發(fā)LEDVT［20-21］。本研究中35.9%的患者有外科手術(shù)史。因此，對于既往有腫瘤、外科手術(shù)史的患者，應(yīng)開展常規(guī)預(yù)防性措施以預(yù)防LEDVT的發(fā)生［22］。

綜上所述，CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)在LEDVT中的應(yīng)用效果不劣于AngioJet血栓清除系統(tǒng)和Straub血栓清除系統(tǒng)，且安全性較高。但本研究仍存在一定局限性：（1）樣本量較小，尤其是行CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)治療的患者；（2）缺少長期隨訪數(shù)據(jù)，尚不能評價CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)治療LEDVT的長期效果；（3）未進行經(jīng)濟-社會效益分析，不能從經(jīng)濟-社會效益層面了解CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)的優(yōu)劣；（4）作為觸壁式血栓清除系統(tǒng)，CleanerTM旋轉(zhuǎn)式血栓清除系統(tǒng)是否會損傷血管內(nèi)皮而導(dǎo)致術(shù)后急性血栓形成或刺激內(nèi)膜增生，從而影響血管遠期通暢率，仍需要長期隨訪結(jié)果證實。

作者貢獻：陳江浩進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；趙潔進行研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋，負責(zé)撰寫、修訂論文。

本文無利益沖突。