探析《張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》治療婦科病用藥規(guī)律

陳松鶴 唐可偉

張簡(jiǎn)齋，字師勤，行醫(yī)40 余載，民國(guó)金陵醫(yī)派的奠基人[1]。張簡(jiǎn)齋上承孟河醫(yī)派，其醫(yī)道從張仲景醫(yī)著和《本草經(jīng)》入手，又融會(huì)葉天士、吳鞠通、王孟英等時(shí)病醫(yī)著，博采眾家之長(zhǎng)。《張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》是鄒偉俊先生根據(jù)其祖父手抄的張簡(jiǎn)齋541 例醫(yī)案整理而成，對(duì)后世影響頗深。本文基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)對(duì)張簡(jiǎn)齋治療婦科病的醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，對(duì)張簡(jiǎn)齋治療婦科病各層次的用藥規(guī)律進(jìn)行分析，探索張簡(jiǎn)齋在婦科病治療上的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以江蘇科技出版社2012 年出版的《張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》[2]為研究資料，選取其婦科病篇醫(yī)案共75 篇。

1.2 處方篩選 剔除標(biāo)準(zhǔn)：有醫(yī)案而無處方者；有處方名而無具體藥物者；重復(fù)醫(yī)案取其一。所選醫(yī)案根據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)后均有完整病證和處方用藥，共計(jì)75 例。

1.3 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化 以鐘贛生主編的全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[3]為標(biāo)準(zhǔn)，輔助參考《中華本草》《中藥大辭典》《中國(guó)藥典》等著作對(duì)中藥名稱、歸經(jīng)及四氣五味的規(guī)范。

1.4 數(shù)據(jù)挖掘 采用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研制軟件“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5”進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)所錄入的75 例醫(yī)案，通過“數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)”及“數(shù)據(jù)挖掘”模塊進(jìn)行用藥頻次、四氣、五味、歸經(jīng)的統(tǒng)計(jì)，通過“關(guān)聯(lián)規(guī)則”及“復(fù)雜熵聚類算法”對(duì)組方規(guī)律進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥頻次 75 張中醫(yī)處方中涉及中藥共計(jì)122味，總藥味數(shù)為1055 味，平均每張?zhí)幏接盟?4.07味。將累計(jì)頻次10 的中藥記為高頻，共31 味，累計(jì)使用781 次，占用總使用頻次的74.03%，得出表1。

表1 高頻中藥統(tǒng)計(jì)表

2.2 中藥四氣分布 對(duì)處方所涉及122 味中藥分別進(jìn)行四氣頻次統(tǒng)計(jì)：溫性藥累計(jì)使用444 次，占42%；平性藥累計(jì)使用321 次，占30%；寒性藥累計(jì)使用231 次，占22%；熱性藥累計(jì)使用53 次，占5%，涼性藥累計(jì)使用6 次，占1%，見圖1。

2.3 中藥五味分布 對(duì)處方所涉及122 味中藥分別進(jìn)行五味頻次統(tǒng)計(jì)：味甘累計(jì)使用565 次，占34%；味辛累計(jì)使用485 次，占29%；味苦累計(jì)使用458次，占27%；味酸累計(jì)使用106 次，占6%；味咸累計(jì)使用45 次，占3%；味澀累計(jì)使用14 次，占1%，見圖1。

圖1 處方中藥四氣、五味所占百分比

2.4 中藥歸經(jīng)分布 對(duì)處方所涉及122 味中藥分別進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，按照使用頻次從高到低分別為：肝經(jīng)556 次，脾經(jīng)519 次，肺經(jīng)375 次，心經(jīng)366 次，腎經(jīng)312 次，胃經(jīng)304 次，膽經(jīng)110 次，膀胱經(jīng)68 次，大腸經(jīng)32 次，三焦經(jīng)17 次，心包經(jīng)12 次，小腸經(jīng)11 次，見圖2。

圖2 處方中藥歸經(jīng)頻次

2.5 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律 對(duì)75 首方劑進(jìn)行組方規(guī)律分析，支持度設(shè)為30（約相當(dāng)于整體數(shù)據(jù)的40%），置信度設(shè)為0.9，用藥模式下共有29 條數(shù)據(jù)，7 味中藥（見表2）。將支持度高于20%、30%、40%所體現(xiàn)的用藥模式中所包含的中藥之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示，隨著支持度的增加，核心藥物網(wǎng)絡(luò)關(guān)系凸顯，能夠直觀地對(duì)張簡(jiǎn)齋治療婦科疾病用藥規(guī)律進(jìn)行逐步把握，圖3。

圖3 不同支持度下核心藥物網(wǎng)絡(luò)化展示

表2 張簡(jiǎn)齋治療婦科病核心藥物組合模式（支持度40%）

2.7 基于熵聚類的組方規(guī)律分析 根據(jù)篩選出張簡(jiǎn)齋治療婦科病方劑數(shù)量的綜合經(jīng)驗(yàn)判斷，選擇相關(guān)度6，懲罰度2，得到122 味中藥兩兩之間的關(guān)聯(lián)度，共94 條結(jié)果。以改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果為基礎(chǔ)，通過復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類算法，得到核心藥物組合共10 組，分別為：青皮-桑寄生-黃芪、桑寄生-黃芪-香附、菊花-陳皮-石斛、菊花-石斛-桑葉、桔梗-酸棗仁-紫蘇梗、桔梗-紫蘇梗-白術(shù)、天麻-陳皮-石斛、天麻-石斛-桑葉、赤芍-澤蘭-甘草、丹參-澤蘭-甘草-茺蔚子。根據(jù)無監(jiān)督熵層次聚類的新處方共五張，如下。

表3 基于熵聚類的組方規(guī)律分析

3 討論

本文通過中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件對(duì)《張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》中張簡(jiǎn)齋治療婦科病的處方用藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，共篩選出中醫(yī)處方75 張，涉及中藥122 味，累計(jì)使用中藥頻次1055 次，其中用藥頻次大于10 次的共31 味，排在前五的分別是當(dāng)歸（65 次）、白芍（61 次）、甘草（61 次）、陳皮（48 次）、茯神（44 次）。當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)，善補(bǔ)血，為補(bǔ)血之圣藥。同時(shí)當(dāng)歸甘辛又能活血，如張景岳《本草正》言：“當(dāng)歸，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥也?！比敫纹⒔?jīng)之白芍，酸斂肝血肝陰，具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，柔肝止痛之功。張簡(jiǎn)齋常取二者配伍治療血虛、血瘀所致痛經(jīng)、閉經(jīng)及月經(jīng)不調(diào)等婦科疾病。甘草甘平，用藥頻次等同白芍，僅次于當(dāng)歸，張簡(jiǎn)齋運(yùn)用甘草配伍陳皮理氣健脾，常常結(jié)合黍米、谷麥芽等煎湯代水安中土，顧脾胃，貫穿于張簡(jiǎn)齋整本醫(yī)案之中。茯神重于寧心安神，常與當(dāng)歸、白芍等配伍心脾氣血同調(diào)。

對(duì)張簡(jiǎn)齋處方中122 味性味頻次統(tǒng)計(jì)，其中溫性藥頻次最高，為42%，其次為平性和寒性，分別為30%和20%，寒性藥多數(shù)以微寒為主。藥味中排首位的是甘味占34%，其次是辛味和苦味，分別為29%和27%。張簡(jiǎn)齋治療婦科病以甘溫藥物為首，運(yùn)用溫通之法治療沖任虧虛、寒濕阻滯的痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、產(chǎn)后腹痛等病證，最擅使用仲景方溫經(jīng)湯和膠艾四物湯、暖宮丸等化裁。平性藥質(zhì)平和，無寒熱之偏，具有性平力不平，遇寒則寒，遇熱則熱的特點(diǎn)，張簡(jiǎn)齋常常在治療婦科病上根據(jù)患者體質(zhì)進(jìn)行隨證配伍。辛能行能散，苦能泄能堅(jiān)，張簡(jiǎn)齋治療月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等運(yùn)用柴胡、陳皮、青皮、枳殼、半夏、當(dāng)歸、川芎等疏肝理氣、燥濕化痰、活血化瘀等苦燥及辛散之品；通過歸經(jīng)分析張簡(jiǎn)齋治療婦科病以肝、脾兩經(jīng)為主，重視肝脾同調(diào)。肝藏血主疏泄，具有暢氣機(jī)、調(diào)血液的功能。葉天士提出“女子以肝為先天”的思想，認(rèn)為肝臟腑功能正常與否與婦科疾病產(chǎn)生關(guān)系密切[4]。清代婦科專著《傅青主女科》中講述肝的條文26 條，治肝方劑約20首[5]，故治療婦科疾病離不開調(diào)肝。張簡(jiǎn)齋治療婦科病尤重疏肝解郁之法。如遇肝失疏泄，郁而致月經(jīng)不暢、閉經(jīng)患者，采用和暢行經(jīng)法，常以柴胡、香附、紫蘇梗等疏肝解郁；當(dāng)歸、川芎、澤蘭活血通經(jīng)。脾為后天之本，總司氣血生化，主中氣而統(tǒng)血，并為氣機(jī)升降之樞紐，若脾失健運(yùn)，氣血生化無源，沖任空虛，血海不盈，易致月經(jīng)過少、閉經(jīng)、胎萎不長(zhǎng)等婦科病；脾失統(tǒng)攝，脾氣下陷易致月經(jīng)過多、崩漏等婦科病。張簡(jiǎn)齋治療婦科病常在疏肝解郁基礎(chǔ)上，加以二陳湯健脾調(diào)中，并且張簡(jiǎn)齋顧護(hù)脾胃思想貫穿張簡(jiǎn)齋治療諸多病的大法之中，常用藥物有甘草、陳皮、黃芪、干姜、白術(shù)、茯苓、大棗等。

基于關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度40%，置信度0.9）得到高頻用藥29 對(duì)，通過網(wǎng)絡(luò)化展示，得出核心用藥7 味，分別為當(dāng)歸、白芍、川芎、桑寄生、陳皮、茯神、甘草。所得核心用藥與用藥頻次前7 味相符合，核心藥物中當(dāng)歸、白芍、川芎為補(bǔ)血調(diào)血之劑四物湯去滋膩之熟地加入甘平之桑寄生而成，以增強(qiáng)補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血固沖之功。陳皮、茯神、甘草心脾同調(diào)，顧護(hù)脾胃，同取二陳與歸脾之意。通過無監(jiān)督的熵聚類算法得到10組核心藥物組合及5 個(gè)候選新處方。處方1 中青皮、香附疏肝理氣，桑寄生、黃芪補(bǔ)腎健脾，適用于素體脾腎虧虛，加之肝郁氣滯所致婦科疾病。處方2 及處方4 中菊花、桑葉與天麻、桑葉平肝抑肝，陳皮、石斛益氣養(yǎng)陰，適用于陰虛陽亢所致經(jīng)行頭痛、經(jīng)行吐衄等月經(jīng)前后諸證，或肝胃不和致妊娠惡阻等。處方3桔梗、紫蘇梗調(diào)暢氣機(jī)，白術(shù)、酸棗仁健脾安神，適用于脾胃虛弱，氣機(jī)不暢引起的失眠等。處方5 赤芍、澤蘭、丹參、茺蔚子活血痛經(jīng)，甘草調(diào)中，適用于血瘀痛經(jīng)、經(jīng)閉等月經(jīng)病。

綜上所述，張簡(jiǎn)齋治療婦科病甘溫以溫經(jīng)散寒，辛散以活血化瘀，重視肝脾同調(diào)，疏肝理氣，調(diào)養(yǎng)沖任，疏補(bǔ)調(diào)養(yǎng)相結(jié)合，并且尤重顧護(hù)脾胃，提出“建中抑木、不傷下氣”、“建中固下”治療胎漏，并常予黍米、小麥、谷芽煎湯代水增強(qiáng)護(hù)胃之效。