超聲引導微波消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌臨床研究

吳順營 朱浩 李三強

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率在惡性腫瘤中增長較快[1]。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）中直徑≤1cm 的稱為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroidmicrocarcinoma，PTMC）[2]。研究表明，PTC 是原發(fā)性甲狀腺癌預后最好的病理類型，其10 年生存率約99%，但PTC 頸部淋巴結轉移率約在30%～60%，使得PTC 被認為是最容易發(fā)生頸部淋巴結轉移的甲狀腺惡性腫瘤[3]。目前PTMC 的治療手段主要是外科切除，但其亦具有出血、術后疤痕、疼痛、終生服藥等缺點。部分患者由于各種原因拒絕手術治療，而超聲引導經(jīng)皮微波消融作為微創(chuàng)治療手段已廣泛用于甲狀腺良性腫瘤[4]。筆者應用超聲引導下微波消融治療PTMC，取得較好治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2019 年12 月浙江省蘭溪市人民醫(yī)院就診的高度可疑惡性并經(jīng)超聲引導下細針穿刺活檢（US-FANB）證實為PTMC 的患者24 例，其中男7 例，女17 例；年齡18～71（47.16±12.49）歲；左葉10 例，右葉14 例。本研究通過蘭溪市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）經(jīng)USFANB病理證實為PTMC 的患者；（2）患者拒絕甲狀腺癌手術治療；（3）患者無嚴重心肺疾患；（4）術前凝血功能正常；（5）所有患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）長期服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者；（2）術前甲狀腺功能、凝血功能異常者。

1.3 治療儀器 采用南京康友醫(yī)療科技有限公司康友微波治療儀K-2100，工作電壓：（220±10）V，頻率：50Hz，輸出功率：0～100W。配備16G 前端規(guī)格0.3cm微波消融電極。

1.4 手術方法 整個治療方案包括術前普通超聲檢查及超聲造影檢查評估、實施手術微波消融、術后造影評估及術后隨訪。術前超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）檢查，觀察結節(jié)超聲造影表現(xiàn)特征；微波消融術中組織氣化，氣化區(qū)域覆蓋原病灶區(qū)域；術后CEUS 顯示消融區(qū)域完全無增強，呈充盈缺損，且消融區(qū)域覆蓋病灶區(qū)域；消融方法：患者取仰臥位，消毒，超聲引導下用1%利多卡因局部浸潤麻醉。將生理鹽水約20mL 注入PTMC 與周邊結構之間，避免熱損傷。超聲引導將微波針穿刺進入結節(jié)。啟動電源，功率30W，行多點消融，氣化區(qū)域覆蓋原病灶區(qū)域。消融結束5min 后行CEUS 評估療效。消融后局部按壓30min，留院觀察24h。

1.5 觀察指標 觀察術后局部疼痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生情況；觀察術前及術后1 個月甲狀腺功能的變化；在術后1、3、12 個月應用甲狀腺超聲進行手術療效評估，觀察24 例患者消融灶大小變化及頸部淋巴結轉移情況?；颊卟≡羁s小率參考文獻制定[5]：［（治療前體積-隨訪時體積）/治療前體積］×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，定量數(shù)據(jù)均為正態(tài)分布且方差整齊，以均數(shù)±標準差（）表示，組間均數(shù)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析或t 檢驗，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t 檢驗。組間比較采用秩和檢驗或成組χ2檢驗。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 微波消融治療隨訪及并發(fā)癥情況 24 例患者中，1 例患者術后1d 出現(xiàn)局部疼痛，2d 后自行緩解，所有患者均未出現(xiàn)聲音嘶啞等并發(fā)癥情況。術后隨訪12 個月，22 例患者消融灶完全吸收，所有患者甲狀腺內(nèi)未見結節(jié)復發(fā)，頸部未見明顯淋巴結轉移征象。

2.2 微波消融治療前后甲狀腺功能變化 24 例患者術前甲狀腺功能與消融術后1 個月甲狀腺功能比較無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 PTMC 患者消融術前及術后1 個月甲狀腺功能比較（）

表1 PTMC 患者消融術前及術后1 個月甲狀腺功能比較（）

注：PTC 為甲狀腺微小乳頭狀癌；TSH 為促甲狀腺素；FT3 為三碘甲狀原氨酸；FT4 為游離甲狀腺素

2.3 微波消融治療后病灶體積及體積縮小率比較微波消融患者術前及術后1、3、12 個月病灶體積差異有統(tǒng)計學意義（F=92.907，P＜0.01）；進一步組間兩兩比較結果顯示，微波消融患者術后1 個月病灶體積大于術前，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.694，P＜0.05）；術后3、12 個月病灶體積均小于術前及術后1 個月，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2，圖1。

圖1 PTMC 消融后隨訪

表2 PTC 患者微波消融治療前后病灶體積及體積縮小率比較（）

表2 PTC 患者微波消融治療前后病灶體積及體積縮小率比較（）

注：PTMC 為甲狀腺微小乳頭狀癌；“-”為無此項數(shù)據(jù)；與術前比較，aP＜0.05；與術前、術后1 個月比較，bP＜0.05

3 討論

目前多數(shù)學者認為PTMC 發(fā)病原因與高輻射環(huán)境、碘攝取量、家族遺傳因素等相關。研究表明，在增長的甲狀腺癌患病人群中以微小乳頭狀癌為主。本科室近五年應用常規(guī)高頻超聲顯像及介入性超聲診斷技術診斷了近千余例分化型甲狀腺癌，其中甲狀腺微小癌近70%，這與國內(nèi)文獻報道是相近的[6]。目前甲狀腺外科切除術是治療PTMC 的一線治療，但部分患者由于各種原因不耐受手術或拒絕手術治療，針對這部分患者可采用微創(chuàng)治療甲狀腺結節(jié)的新技術，如超聲引導下經(jīng)皮乙醇注射消融（ultrasound-guided percutaneous ethanol ablation，UPEA）和熱消融術等，國外研究者已經(jīng)做了諸多的臨床研究[7]，2018 年國內(nèi)也發(fā)布了熱消融技術應用于甲狀腺結節(jié)、微小癌和轉移淋巴結的相關專家共識[8]。

甲狀腺癌微波消融治療，可以清楚觀察病灶部位及周圍組織，對于不同類型的病變均有治療效果，其并發(fā)癥主要體現(xiàn)在聲音嘶啞、臂叢神經(jīng)損傷、血腫、腫瘤破裂等，發(fā)生率為3.3%[9]，但合理掌握消融技巧可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。甲狀腺組織較小，且周圍組織血管神經(jīng)豐富，應當采取“moving shot”[10]的消融策略，由深層至淺層，由氣管側向頸動脈側逐步多點消融病灶。本研究未發(fā)生嚴重術后并發(fā)癥，僅1 例患者出現(xiàn)術后局部疼痛，但很快自行緩解。另外，術前合理規(guī)范檢查甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白及嚴格的影像學檢查，排除遠處淋巴結轉移，同時術前需甲狀腺細針穿刺明確腫瘤病理類型。

本研究術后規(guī)范隨訪1 年，91.7%（22/24）的患者消融灶完全吸收，100%（24/24）的患者未見甲狀腺內(nèi)結節(jié)復發(fā)及轉移。同時為擴大療效而采取擴大消融，因此消融灶體積隨訪1 個月較術前結節(jié)增大37%（P＜0.05），但術后12 個月結節(jié)體積明顯縮?。≒＜0.05），平均縮小率99.56%（P＜0.05），這與國內(nèi)學者研究相仿[11-12]，提示微波消融治療PTMC 是安全有效的。

綜上所述，微波消融術為患者提供可以替代手術切除的新型微創(chuàng)治療，患者術后聲音嘶啞、局部疼痛等并發(fā)癥少，對患者甲狀腺功能影響小，微波消融術應用于治療PTMC 療效顯著。