焦慮共病性與原發(fā)性失眠患者睡眠感知誤差對比分析

田苗苗 高震 柴曉萍 王建龍 曹利民

失眠是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，焦慮共病性失眠是失眠患者同時合并有焦慮障礙[1]。由于長期受焦慮情緒的影響，焦慮共病性失眠患者對睡眠狀況的感知能力較普通失眠患者更容易存在差異。這種差異的存在往往可能是患者長期服用抗失眠藥物治療效果不佳的原因。為進一步了解這種差異，我們對原發(fā)性和焦慮共病性失眠患者行睡眠日記獲取受試者的主觀睡眠參數(shù)，并對其進行多導睡眠監(jiān)測獲得客觀睡眠參數(shù)，二者進行對比分析，以探討兩者之間的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年10 月至2020年6 月于杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院和睡眠門診就診的失眠患者64 例，其中焦慮共病性失眠患者（共病組）30 例，原發(fā)性失眠患者（失眠組）34 例，另設健康對照組20 名。入組前由接診醫(yī)師說明研究目的，征求患者及家屬同意，簽署知情同意書。本研究經(jīng)杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院倫理委員會審核通過（審批號：倫審字2018019）。

1.2 入組標準（1）納入者符合國際睡眠障礙分類第三版（ICSD-3）[2]失眠患者診斷標準；（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[3]≥7 分；（3）具有小學及以上文化水平，能配合完成量表評估及多導睡眠監(jiān)測檢查；（4）年齡18～80 歲；（5）對本研究知情同意。焦慮共病性失眠組：患者符合上述入組標準，同時存在焦慮障礙，符合ICD-10 焦慮障礙的診斷標準，且漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[4]評估＞14 分，之前未接受過抗焦慮藥物治療。健康對照組選擇為無睡眠障礙及睡眠不良習慣的志愿者，要求身體健康，精神狀態(tài)健康，其一級親屬及二級親屬無精神障礙家族史，年齡范圍參照失眠組及共病組年齡相匹配，同時兼顧性別及受教育程度。

1.3 排除標準（1）繼發(fā)其他疾病引起的失眠；（2）妊娠/哺乳期及藥物、酒精依賴者；（3）合并嚴重的內(nèi)科疾?。唬?）存在嚴重視覺、聽覺障礙；（5）近2 周有感染病史。

2 方法

2.1 資料收集 收集納入者一般人口學資料以及患者HAMA 評分、PSQI 評分等臨床資料。HAMA 評分標準：總分＜7 分，無焦慮；＞7 分，可能有焦慮；＞14分，肯定有焦慮；＞21 分，肯定有明顯焦慮；＞29 分，可能有嚴重焦慮。PSQI 評分：以總分等于7 為分界線，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。所有量表均有兩名接受過精神科量表一致性培訓的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。

2.2 多導睡眠監(jiān)測（1）實驗前準備：對長期服用鎮(zhèn)靜安眠藥的患者要求于檢查前1 周停藥。實驗設備來自日本光電醫(yī)用電子儀器有限公司，規(guī)格型號：Trackit-24/8。受試者于當天17∶00 左右佩戴監(jiān)測設備，并開始開機記錄，要求受試者按照日常作息時間進入睡眠狀態(tài)，并記錄好關燈時間及次日開燈時間。參照美國睡眠醫(yī)學會睡眠及其相關時間判讀手冊規(guī)則、術(shù)語和技術(shù)規(guī)范[5]由同一名技師對患者的睡眠情況進行判讀。（2）相關參數(shù)：①關燈時間：為患者關燈，準備睡覺的時間；②開燈時間：為患者次日蘇醒并起床開燈開始日?；顒拥臅r間；③總睡眠時間（TST）：自睡眠開始到睡眠結(jié)束，減去中間覺醒時間；④總臥床時間（TSR）：從關燈到開燈時間；⑤總睡眠間期時間（SPT）：自睡眠開始到睡眠結(jié)束時間；⑥睡眠潛伏期（SL）：從關燈至第1 幀任何睡眠期的時間；⑦快動眼睡眠潛伏期（RL）：睡眠起始到第一幀R 期時間；⑧入睡后清醒時間（WT）：總記錄時間減去睡眠潛伏期及總睡眠時間；⑨睡眠效率百分比（SE）：總睡眠時間與總臥床時間百分比；⑩快速眼動睡眠期（REM）；非快速眼動睡眠期（NREM）：包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（S1～S3）期睡眠；各期睡眠時間占總睡眠間期時間百分比：各睡眠期時間與總睡眠間期時間百分比。

2.3 睡眠日記 睡眠日記在受試者完成多導睡眠監(jiān)測后進行評估，包括記錄患者睡眠潛伏期、總睡眠時間、睡眠效率、睡眠中覺醒的次數(shù)和時間、對睡眠質(zhì)量的滿意程度等。

2.4 統(tǒng)計方法 應用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示。計量資料三組間睡眠參數(shù)的比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗。以Spearman 相關進行相關分析，檢驗水準為雙尾α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 失眠患者與健康對照組一般資料比較 三組間年齡、性別、受教育年限相匹配，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 失眠患者與健康對照組一般資料比較

3.2 多導睡眠監(jiān)測參數(shù)比較 與健康對照組比較，共病組、失眠組的主觀睡眠評估中，SL、WT 延長（P均＜0.01），SE、TST 明顯下降（P＜0.05）?？陀^評估中，除TST 外，三組患者在SL、WT、SE 仍存在差異（P＜0.05）。焦慮共病性失眠組較原發(fā)性失眠組主觀睡眠評估顯示其睡眠潛伏期、入睡后清醒時間延長，睡眠效率、總睡眠時間下降，但這和兩者的多導睡眠監(jiān)測結(jié)果相矛盾。見表2。

表2 失眠患者與健康對照組多導睡眠監(jiān)測參數(shù)比較（）

表2 失眠患者與健康對照組多導睡眠監(jiān)測參數(shù)比較（）

注：健康對照組為無睡眠障礙的健康志愿者；失眠組為原發(fā)性失眠患者；共病組為原發(fā)性失眠合并有焦慮障礙患者；SL 為睡眠潛伏期；WT 為入睡后清醒時間；SE 為睡眠效率百分比；TST 為總睡眠時間；TSR 為總臥床時間；RL 為快動眼睡眠潛伏期；S1/SPT 為1 期睡眠占總睡眠間期時間百分比；S2/SPT 為2 期睡眠占總睡眠間期時間百分比；S3/SPT 為3 期睡眠占總睡眠間期時間百分比；REM/SPT 為快動眼相睡眠占總睡眠間期時間百分比；與健康對照組比較，aP＜0.01；與失眠組比較，bP＜0.05

3.3 失眠患者與健康對照組自我評估睡眠參數(shù)與多導睡眠監(jiān)測參數(shù)差值比較 共病組和失眠組差值均高于健康對照組，且共病組高于失眠組（P＜0.05），見表3。

表3 失眠患者與健康對照組主客觀差值比較（min，）

表3 失眠患者與健康對照組主客觀差值比較（min，）

注：健康對照組為無睡眠障礙的健康志愿者；失眠組為原發(fā)性失眠患者；共病組為原發(fā)性失眠合并有焦慮障礙患者；SL 差值為睡眠潛伏期主客觀差值；WT 差值為入睡后清醒時間主客觀差值；SE 差值為睡眠效率百分比主客觀差值；TST 差值為總睡眠時間主客觀差值；與健康對照組比較，aP＜0.05；與失眠組比較，bP＜0.05

3.4 共病組相關參數(shù)相關性分析 共病組患者焦慮嚴重程度與失眠嚴重程度指數(shù)呈正相關（r=0.508，P=0.004）。與睡眠自我評估參數(shù)及多導睡眠圖監(jiān)測參數(shù)之間的相關分析提示,焦慮自評量表評分與睡眠自我評估參數(shù)中的睡眠效率呈負相關（r=-0.403，P=0.027），而與多導睡眠圖監(jiān)測參數(shù)中的睡眠效率無相關關系（r=0.139，P=0.463）。

4 討論

在精神類疾病中有許多可以存在睡眠障礙，而失眠癥與焦慮障礙的共患率尤為突出[6]。研究發(fā)現(xiàn)，焦慮相關失眠約占慢性失眠患者總數(shù)的24%，且臨床上很多焦慮癥患者以失眠為主訴[7]。另有學者發(fā)現(xiàn)，焦慮患者的失眠嚴重程度與其焦慮程度呈正相關[8]，可能是因為在情緒調(diào)節(jié)不良的人群中，失眠嚴重程度隨焦慮癥狀的嚴重程度加重而增加[9]，焦慮共病性失眠患者在入睡時會被過度覺醒、侵入性思維、過度擔憂所干擾，進一步加重失眠[10]。且臨床上該類患者治療效果往往不佳。

隨著臨床上多導睡眠監(jiān)測的廣泛應用，我們發(fā)現(xiàn)部分焦慮共病性失眠患者即使有充足的睡眠時間但仍有主觀上的失眠抱怨，提示在這類患者中存在睡眠感知誤差。在早些階段的研究中，一些學者發(fā)現(xiàn)，失眠患者與健康人之間對睡眠狀況的主觀感知和客觀評估存在差異[11]，失眠患者具有低估睡眠狀態(tài)的傾向[12]，通常抱怨只有幾小時的睡眠或者幾乎沒有入睡，很少報告晚上有充足的睡眠[13]。即失眠患者較普通人更容易存在睡眠感知誤差，且在失眠組中，患者ISI 指數(shù)和焦慮自評量表評分均高于正常對照組，行相關性分析發(fā)現(xiàn)，焦慮自評量表評分與患者的主觀睡眠參數(shù)呈正相關，而與客觀睡眠參數(shù)無關[11]。這意味著焦慮情緒在患者的睡眠感知誤差中扮演重要角色，這也與我們的研究結(jié)果相呼應。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，三組均存在睡眠感知誤差，但焦慮共病失眠組患者這種感知誤差明顯大于原發(fā)性失眠組和健康對照組。且焦慮共病性失眠組患者盡管客觀睡眠參數(shù)優(yōu)于原發(fā)性失眠組，但其主觀失眠表現(xiàn)更為嚴重，提示焦慮情緒在睡眠感知誤差中可能起關鍵作用。但目前針對其機制尚不明確，需要進一步探討。

綜上所述，針對失眠患者在臨床診治過程中，我們要加以識別患者是否存在這種主觀上的感知誤差，同時識別這是否是其焦慮癥狀的一種表現(xiàn)，尤其是主訴有嚴重失眠、反復應用多種鎮(zhèn)靜催眠藥物療效不佳的患者，針對這類患者行多導睡眠監(jiān)測發(fā)現(xiàn)睡眠感知誤差的存在，對其焦慮障礙的診斷有提示作用，控制其焦慮障礙情緒患者可能更有效改善其主觀上的失眠癥狀。