經(jīng)支氣管鏡介入治療支氣管類癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周心怡 黃暉蓉

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030

類癌（carcinoid）又稱嗜銀細(xì)胞瘤，是一類少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NTs），具有嗜銀染色陽性、神經(jīng)元特異性標(biāo)志物免疫組化陽性的特征，可以表達(dá)不同的多肽和生物胺［1］。類癌起源于胃腸道的Kultschitzsky細(xì)胞，可以發(fā)生于人體的不同組織器官中，最常見的部位是胃腸道（64%），其次是呼吸道（28%）［2］。支氣管類癌占所有NTs的20%～30%，占肺部惡性腫瘤的1%～2%，平均發(fā)病年齡為40歲，女性多見。本文報(bào)告1例經(jīng)支氣管鏡介入治療的支氣管類癌，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本例患者的資料，對(duì)支氣管類癌的臨床特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以期對(duì)臨床上支氣管類癌治療方式的選擇有所啟發(fā)。

1 臨床資料

患者，男，34歲，因“間斷咳嗽、咳痰三月，發(fā)現(xiàn)支氣管阻塞5天”入院?；颊呷虑俺霈F(xiàn)咳嗽、咳黃痰，量少易咳出，發(fā)作性帶有喘鳴音的喘息，無發(fā)熱、胸悶、氣短等。此后喘息癥狀逐漸加重，外院2019年12月14日胸部CT示右主支氣管開口新生物（見圖1、圖2）。為進(jìn)一步診治就診我院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。否認(rèn)既往吸煙史。入院后2019年12月20日在支氣管內(nèi)麻醉下行電子支氣管鏡（日本奧林巴斯，BF-1TQ290）：右主下段一球形新生物部分阻塞管腔，氣管鏡可勉強(qiáng)進(jìn)入右上葉管腔，新生物表面光滑，NBI下血管豐富迂曲，沿新生物內(nèi)側(cè)壁可勉強(qiáng)進(jìn)入右中下葉管腔，新生物基底位于右主下段3點(diǎn)鐘方向，于新生物處活檢質(zhì)韌出血多（見圖3、圖4）。氣管鏡活檢病理回報(bào)：（右主下段）氣管黏膜下見瘤組織，瘤組織呈不典型腺樣，器官樣，核小，深染，異形不明顯，瘤組織免疫表型為Syn、CgA、CKp，TTF-1陰性，Ki67陽性數(shù)10%，形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫組化染色，考慮為氣管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類癌），腫瘤2cm大小，建議完整切除后再做病理。免疫組化染色：癌細(xì)胞示CKp（+），CK7（-），TTF-1（-），NapsinA（-），CK5/6（-），P63（-），p40（-），Syn（+），CgA（+），Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)10%。于2019年12月24日再次行支氣管鏡檢查（日本奧林巴斯，BF-1TQ290）：沿腫瘤內(nèi)側(cè)壁勉強(qiáng)進(jìn)入右中下葉管腔，見腫瘤基底位于右主下段5點(diǎn)鐘方向，鏡下圈套器分次切除腫瘤組織，冷凍凍取腫瘤組織，腫瘤組織直徑分別為2.0cm、1.0cm，質(zhì)軟。病灶基本切除后，于鏡下高頻電凝及鉗夾切除基底部病變組織，出血明顯，治療后管腔完全通暢。氣管鏡病理回報(bào)：（右主下段）類癌。腫瘤細(xì)胞排列呈不典型腺樣，器官樣、篩狀，細(xì)胞體積小，胞漿稀少、嗜酸性、細(xì)胞核小、深染、異形不明顯，核分裂象罕見，細(xì)胞間富含毛細(xì)血管。免疫組化染色：癌細(xì)胞示CKp（+），Vimentin（-），CK7（-），Syn（+），CgA（+），CD56（弱陽性），TTF-1散在（+），NapsinA（-），CK5/6（-），P63（-），p40（-），LCA（-），CD117（-），S-100（-），Calponin（-），Ki-67＜2%+（見圖5）。于2019年12月27日第三次行支氣管鏡檢查（日本奧林巴斯，BF-1TQ290）：右中間段開口見前次腫瘤切除術(shù)后基底，表面被覆白色壞死物質(zhì)，反復(fù)鉗夾切除，冷凍探頭冷凍腫瘤基底部，治療后基底部表面尚光整。氣管鏡介入治療后完善PET-CT全身掃描未見異常代謝。未行外科手術(shù)及放化療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)出院。

圖1 胸部CT圖

圖2 氣管三維重建圖

圖3 支氣管鏡圖

圖4 支氣管鏡圖

圖5 氣管鏡下病理圖

術(shù)后三個(gè)月、術(shù)后一年及術(shù)后一年半電話隨訪患者病情穩(wěn)定，無呼吸道及全身不適癥狀。

2 討論

支氣管類癌屬于NTs。根據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)肺癌的分類，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NTs）分為高分化和低分化，高分化又分為低分化典型類癌和中分化不典型類癌，低分化的肺類癌包括高分化大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細(xì)胞癌［3］。支氣管類癌占所有肺部惡性腫瘤的1%～2%。平均發(fā)病年齡40歲，無性別差異［4］。典型類癌與吸煙史無相關(guān)性，預(yù)后較好，小細(xì)胞癌預(yù)后差［3］。

類癌的發(fā)生和發(fā)展機(jī)制尚不清楚，部分病例被認(rèn)為是在彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生（DIPNECH）和微小瘤變的背景下發(fā)展形成的。類癌的危險(xiǎn)因素包括類癌家族史和攜帶多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（multipleendocrineneoplasia，MEN）1基因［5］。

類癌生長速度緩慢，因此被稱為“惰性癌”。與胃腸道類癌相比，支氣管類癌診斷和治療的專家共識(shí)和指南很有限［6］。支氣管類癌病程較長，惡性程度低，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移［7］。大約80%的支氣管肺類癌是中央型的［8］，中央型類癌的腫物直徑平均25mm～34 mm［9-10］。典型的類癌界限清楚、分化程度較低，通常位于較大的支氣管。非典型類癌侵襲性更強(qiáng)、分化程度較低，通常位于肺外周，腫物直徑較大，容易發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟、骨骼或腦轉(zhuǎn)移［11］，在老年患者中更常見。

支氣管肺類癌最常見的臨床表現(xiàn)是：咳嗽、咯血以及氣道阻塞或肺炎相關(guān)的癥狀［8］，有時(shí)患者出現(xiàn)喘息甚至喘鳴。31%的支氣管類癌患者無癥狀，常在胸部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。支氣管肺類癌可釋放促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素釋放激素和血管活性物質(zhì)，分別導(dǎo)致庫欣綜合征、肢端肥大癥和類癌綜合征，而這些在本例患者身上均不明顯。Pericleous等人［12］的一項(xiàng)大型病例報(bào)告中指出，分化較好的類癌最常見的癥狀是咳嗽和呼吸困難。本文這例患者主要以咳嗽為首發(fā)癥狀，此后出現(xiàn)喘息、喘鳴。

肺類癌的影像學(xué)檢查首選胸部CT。CT掃描?？梢妶A形腫塊，與周圍界限清晰，可有輕微的分葉，中央型類癌還可見鈣化。當(dāng)有支氣管受累時(shí)，可見肺不張、支氣管擴(kuò)張等繼發(fā)效應(yīng)［13］。氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）可以區(qū)分類癌和非典型類癌；這項(xiàng)技術(shù)可能最有助于區(qū)分類癌和高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，如小細(xì)胞或大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤［14］。類癌在PET掃描上表現(xiàn)出低至中等活性。本例患者支氣管鏡介入治療前胸部CT可見右主圓形規(guī)則密度影，支氣管鏡介入切除右主支氣管類癌后行PET掃描全身未見異常代謝活性。

支氣管鏡檢查和活檢是診斷肺類癌的主要方法［15］，但腫瘤血供豐富，需要警惕活檢的出血風(fēng)險(xiǎn)。Gao Y等人［16］對(duì)49名肺類癌患者的支氣管鏡檢查進(jìn)行回顧性分析，其中支氣管鏡活檢診斷45例（92%），13例（27%）出現(xiàn)中重度出血，由此得知，支氣管內(nèi)類癌通過支氣管鏡活檢診斷率高，同時(shí)也是安全可行的，較少發(fā)生嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。

病理診斷是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)本量少的局部活檢和細(xì)胞學(xué)有時(shí)不能很好地區(qū)分非典型和典型類癌，常常需要完整切除的腫瘤來進(jìn)行病理分類。Ki67標(biāo)記指數(shù)在支氣管鏡活檢或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中有很大意義，可以避免將類癌誤診為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌。Sadowski SM等人［17］的研究顯示，不典型類癌患者的Ki67指數(shù)高于典型類癌，這提示不典型類癌可能具有更強(qiáng)的增殖能力。

支氣管類癌治療方式的選擇主要取決于組織學(xué)類型和TNM分期。大多數(shù)作者認(rèn)為，如果腫瘤可以切除，手術(shù)治療就足夠了［18］。其他人認(rèn)為，縱隔淋巴結(jié)受累的患者必須接受化療和放療，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除［19］。目前，支氣管肺類癌的治療首選手術(shù)切除［20-21］，輔助放化療療效不佳。手術(shù)的方式受腫瘤的位置、繼發(fā)性肺炎癥反應(yīng)的存在、相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌綜合征以及有無縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等因素影響。對(duì)于非典型類癌和遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)破壞的病例，必須進(jìn)行廣泛的切除。肺葉切除術(shù)（袖狀切除或楔形切除）是周圍型肺類癌最常見的手術(shù)方式，通常還需要支氣管成形術(shù)。以下幾項(xiàng)研究給出了手術(shù)治療的結(jié)果。Filosso等人［15］報(bào)告了他們?cè)?26例肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)或支氣管袖狀切除術(shù)患者中的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)結(jié)果如下：典型類癌71例，5年生存率97%，10年生存率93%；非典型類癌54例，5年生存率77%，10年生存率52%。Cerfolio等人［22］的報(bào)告指出，患者接受支氣管袖狀切除手術(shù)后癥狀緩解，長期預(yù)后良好。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，肺葉切除手術(shù)與經(jīng)支氣管鏡局部腫瘤切除術(shù)治療類癌的長期結(jié)果相似，這表明，對(duì)于局部早期的中央型肺類癌，選擇支氣管鏡局部介入治療可以為患者提供與外科手術(shù)相似的臨床結(jié)果，且復(fù)發(fā)率與死亡率較低［23-25］。微創(chuàng)介入技術(shù)的不斷發(fā)展也證實(shí)，支氣管鏡介入治療局限性類癌可能替代外科手術(shù)成為一線治療方法［23-25］。姑息性的支氣管鏡下切除術(shù)治療僅限于不能切除或轉(zhuǎn)移的支氣管肺類癌。在已發(fā)表的支氣管類癌文獻(xiàn)中，有不同的支氣管鏡介入治療方法，其中包括激光切除術(shù)、冷凍療法、高頻電凝療法、光動(dòng)力療法和氬氣刀（APC）。Orino等人［26］報(bào)道了一例復(fù)發(fā)性支氣管內(nèi)類癌患者，經(jīng)APC治療成功。Reuling等人［27］對(duì)125名診斷為支氣管類癌的患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列分析后得出結(jié)論，直徑＜20 mm的單純腔內(nèi)支氣管類癌患者可以通過支氣管內(nèi)介入治療切除腫瘤，成功率為72%。Rizk等人［28］報(bào)道了一例誤診為支氣管哮喘的支氣管內(nèi)類癌患者，經(jīng)圈套器電凝切割完全切除腫瘤。

本例患有一個(gè)很好的例子，青年男性患者，胸部CT提示右主新生物，支氣管鏡檢查見右主支氣管球形新生物，支氣管鏡活檢病理提示類癌，Ki67指數(shù)較低，我科結(jié)合患者實(shí)際病情，選擇圈套器高頻電切聯(lián)合冷凍的氣管鏡下介入治療方案，成功切除右主支氣管腫瘤，術(shù)后患者癥狀完全緩解，腫瘤組織完整切除后再次送病理，符合類癌診斷，行PET未見轉(zhuǎn)移征象。這個(gè)病例同時(shí)提醒我們，對(duì)于反復(fù)呼吸道癥狀的患者，胸部CT和支氣管鏡檢查非常必要，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行活組織檢查以盡快確診、早期干預(yù)治療。

綜上所述，對(duì)于局限性中央型類癌，選擇使用內(nèi)鏡介入治療切除腔內(nèi)腫瘤，避免了外科手術(shù)，創(chuàng)傷小，安全性高，恢復(fù)快，患者耐受性好，癥狀改善立竿見影，生活質(zhì)量明顯提高［20-22］。術(shù)后仍需謹(jǐn)慎隨訪，因?yàn)閷?duì)于沒有轉(zhuǎn)移的患者，腫瘤較大的復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。今后還需探索大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步探索支氣管介入治療在中央型支氣管肺類癌中的治療價(jià)值。