肺康復訓練在肺癌綜合治療中的應用現(xiàn)狀

侯堆鵬 夏小軍 遲婷 雷旭東

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

在所有惡性腫瘤中，肺癌的發(fā)病率和死亡率均占首位，且發(fā)病率還在逐年升高［1］，是威脅人類健康的重大惡性疾病。目前，肺癌的治療通常采取多學科聯(lián)合診療與個體化治療相結合的綜合治療模式，應用手術、化療、放療和分子靶向治療、中醫(yī)中藥等手段，以達到延長患者生存時間和改善患者生活質(zhì)量的目的。手術、放療、化療作為肺癌（特別是早期肺癌）的主要治療手段，在獲得療效的同時也容易導致患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥、放化療毒副反應（例如心肺功能障礙、呼吸循環(huán)功能障礙、膈肌運動功能障礙、疲乏衰弱、運動耐量下降等）等降低其生活質(zhì)量，增加了患者的經(jīng)濟負擔［2，3］。肺康復作為一種非藥物輔助治療手段，在一定程度上可以減輕呼吸性疾病患者的呼吸困難、乏力等癥狀，提高運動耐力，緩解患者心理壓力、提升社會適應能力，促進患者康復，近年來已被逐漸應用于臨床［4］。但現(xiàn)階段，肺康復這一治療措施尚缺乏統(tǒng)一研究結論，在肺癌患者治療中的應用、作用、價值更是處于探索階段［5］，已有的研究表明，肺康復治療可以改善肺癌患者的肺部癥狀，緩解負性情緒，提高患者生存質(zhì)量。因此，本文通過對肺癌患者的肺康復相關內(nèi)容進行闡述，為肺癌的綜合防治提供參考。

肺康復的目的在于從一定程度上改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的身心狀態(tài)，強調(diào)長期堅持從而獲得遠期療效，其治療方案具有多樣性、個體化的特點，是一套綜合性而非單一的干預措施，過程包含對患者的疾病評估、運動訓練、健康宣教及行為治療等多方面的內(nèi)容，核心環(huán)節(jié)是運動訓練［6］。

1 肺癌術前肺康復訓練

術前肺康復也叫預康復，指患者在手術治療前接受的包含康復教育、指導、訓練在內(nèi)的干預手段，旨在改善患者身心狀態(tài)至最優(yōu)水平，增強其康復意識、提高機體適能儲備，幫助患者更順利地應對手術，另一方面，適當?shù)念A康復有利于減少術后并發(fā)癥及不良反應的發(fā)生［7］。目前已有國內(nèi)外研究證明，此項措施能有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。車國衛(wèi)等［8］的相關研究顯示，肺康復干預組在肺康復訓練后，術前運動耐量、術后肌力評分、呼吸肌疲勞發(fā)生率等指標均顯著優(yōu)于對照組。Stefanelli等［9］的研究表明，部分肺癌患者在缺乏手術指征的情況下進行預康復訓練，可以使其具備手術指征。預康復作為一種術前干預手段，能夠積極預防或改善術后不良反應及并發(fā)癥，但目前在疾病的常規(guī)治療過程中應用較少、尚待普及。

1.1 康復訓練方式 VO260%～80%強度的騎車運動［10］、上肢力量訓練+平板行走訓練+爬樓［11］、有氧耐力訓練+呼吸肌訓練［12］、爬樓梯訓練+下肢耐力訓練［13］等。肺癌術前進行肺康復訓練，遵循原則為有氧運動結合抗組運動，通過兩種及以上的運動形式配合訓練實現(xiàn)。

1.2 康復鍛煉時間及強度 目前肺癌術前何時開始康復訓練時間并不統(tǒng)一，但須根據(jù)疾病的進程進行調(diào)整，現(xiàn)有的研究多集中在術前4周和術前2周開始訓練，強度較統(tǒng)一，每次15～30min，1～2次/d。

2 肺癌術后肺康復訓練

術后是肺康復最重要的一個階段，肺癌術后患者可能存在呼吸循環(huán)功能障礙，肺組織容量減少、運動耐量下降等癥狀，目前對這一時期的肺康復研究相對成熟。Brocki等人［14］的研究發(fā)現(xiàn)：對術后肺癌患者進行肺康復訓練，訓練后2周、24周分別對干預組和對照組進行肺功能檢查與6min步行試驗，干預組各項評估結果均優(yōu)于對照組；運動訓練能夠明顯改善肺切除術患者的運動能力。因此建議將肺康復訓練作為綜合治療的一部分，引導肺癌患者術后常規(guī)練習。

2.1 康復訓練方式 已有研究證實，主動循環(huán)呼吸技術（active cycle of breathing technique，ACBT）對于支氣管分泌物的清除效果顯著，同時幫助改善肺功能。1個完整的ACBT包括以下內(nèi)容：4～6個呼吸控制、3～5個胸部擴張訓練、3～5個用力呼氣技術。我國學者楊梅等人［15］曾將ACBT運用于老年肺癌術后患者：患者每天需完成5個ACBT，每次3～5個循環(huán)，時長15～20min。在患者病情逐漸好轉、身體耐受的情況下，可展開進行其他運動，例如散步、太極拳、八段錦［16］、瑜伽、慢跑、啞鈴、彈力帶、呼吸肌抗阻訓練［17］等。

2.2 康復訓練時間及強度 一般在患者手術結束、麻醉作用消退、意識恢復后，鼓勵引導患者學習掌握低強度呼吸功能訓練。隨著患者身心狀況的日益康復、體能適應的情況下，可在該項訓練的基礎上融入強度和力量訓練：術后5～7周開始，3次/d，60min/次，持續(xù)20周［18］。

3 肺癌放化療期肺康復訓練

部分患者因為腫瘤發(fā)現(xiàn)較晚錯過最佳治療期或是基礎身體條件較差而無法手術，一般會采取放化療和靶向治療的方式，但治療過程中不可避免的副作用及并發(fā)癥會嚴重降低患者的生活質(zhì)量。已有研究證實這部分患者的疲乏衰弱、呼吸困難等不適癥狀在接受適當?shù)姆慰祻陀柧毢蟮玫搅擞行Ь徑猓?9］。Temel［20］針對25例晚期肺癌患者開展的一項研究發(fā)現(xiàn)，這部分患者在接受常規(guī)化療的同時進行耐力和力量訓練，8周時間結束后僅44%的患者完成全部訓練，且完成訓練的患者運動耐力明顯增加，精力不濟、呼吸困難等癥狀得以緩解。對晚期肺癌患者進行康復治療很有挑戰(zhàn)性，大部分患者身體狀況不允許進行肺康復治療，鑒于此，需探索制定符合該部分患者實際的、更加個性化的康復治療方案，并對方案的可行性、適用性、安全性給予更深入的研究論證。

4 肺癌患者肺康復效果評價指標

肺康復效果評價指標：（1）肺功能：用力肺活量（FVC）、1秒用力呼氣容量（FVC1）、殘氣量（RV）、肺總容量（TLC）等可反映肺功能情況，是評價肺癌患者肺功能訓練效果的最常用指標；（2）呼吸困難評價：常用Borg評分來評價呼吸困難程度，分值越高表示呼吸困難程度越嚴重；（3）6min步行試驗：評價指標為個體在6min內(nèi)步行達到的最遠距離，此試驗簡單易行，基本不受場地、時間等因素的限制便可開展，安全度高，能夠更直接地反映日?；顒幽芰?；（4）生活質(zhì)量評定：肺癌治療功能評價量表（functional assessment of cancer therapylung，F(xiàn)ACT-L）、歐洲癌癥研究和治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）的生活質(zhì)量核心量表（EORTC QLQ-C30）和肺癌的特異量表（EORTC QLQ-LC13）等。

5 小結與展望

肺康復治療是一種無創(chuàng)的干預措施，能夠提供多項措施幫助患者改善呼吸系統(tǒng)癥狀及其他不適，提高生活質(zhì)量，同時有利于發(fā)揮患者的主動性，提高原發(fā)疾病臨床治療依存性。在腫瘤發(fā)生發(fā)展的任何階段，肺康復的實施對于患者來說均有積極意義［21］。隨著研究的不斷深入，肺康復在肺癌綜合治療中的應用已經(jīng)顯示出了一定的效果與優(yōu)勢，但目前仍然缺乏機制研究，同時在訓練和評估上存在不足和需要改進的地方：（1）在肺康復運動訓練中，多數(shù)臨床工作者建議患者多運動、進行呼吸鍛煉等，但多是以經(jīng)驗為主的健康教育，并未形成重視和規(guī)范，缺乏專業(yè)指導，且相關研究也多為小樣本研究，要將其廣泛應用和推廣，需要有多中心、大樣本的臨床研究支持；（2）目前肺功能檢查指標單一，以通氣指標為主，難以呈現(xiàn)患者真實的肺功能狀態(tài)（例如運動耐力和心臟功能儲備）。鑒于這種情況，建議醫(yī)院或康復機構開展心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET），CPET是唯一將心與肺偶連、在運動中同時對二者的儲備功能進行科學評價的試驗方法，是判斷心肺功能不全性疾病的一項重要檢查；（3）不管是圍手術期還是放化療期，甚至居家康復期，肺康復需要較長時間的堅持與科學的鍛煉，才能達到理想的康復效果。在此建議研究人員積極應用網(wǎng)絡技術完善肺癌患者的全過程肺康復鍛煉，例如：（1）開發(fā)肺康復鍛煉手機應用軟件，可實現(xiàn)醫(yī)患交流、提醒鍛煉、記錄鍛煉時間、評價效果、隨訪監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析等功能，使康復鍛煉更加主動化、日常化、可操作化，醫(yī)護人員更加直觀地了解患者相關數(shù)據(jù)的動態(tài)變化，從而及時調(diào)整與優(yōu)化鍛煉計劃；（2）發(fā)揮康復護理優(yōu)勢，建立延續(xù)性康復管理模式，將出院后的患者納入管理范疇，利用微信群、電話、線下康復團體活動等形式定期給予康復指導，加強患者的康復意識，激發(fā)康復動力。