深刺八髎穴結(jié)合隔附子餅灸治療中風(fēng)后腎陽虛型尿失禁臨床研究*

楊艷影，李飛

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031； 2.安徽省針灸醫(yī)院，安徽 合肥 230001

腦卒中可損傷調(diào)控膀胱尿道功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致排尿障礙[1]，這種損傷直接導(dǎo)致了神經(jīng)源性膀胱疾病即中風(fēng)后尿失禁的發(fā)生。研究顯示[2]，中風(fēng)后尿失禁發(fā)病率可達(dá)43.5%～53.0%，且與卒中后的時間點具有一定聯(lián)系，其發(fā)病多在腦中風(fēng)4周后。中風(fēng)后尿失禁的發(fā)生易造成患者身體痛苦及巨大的精神壓力[3]。目前，西醫(yī)治療尿失禁多采用尿管導(dǎo)尿法，但存在著損傷尿路的風(fēng)險，長期導(dǎo)尿也不可避免地會出現(xiàn)膀胱炎，甚者出現(xiàn)腎盂腎炎、腎功能受損等[4-5]。西藥治療尿失禁具有一定療效，但對患者的心血管及神經(jīng)系統(tǒng)有一定的潛在風(fēng)險。中風(fēng)后尿失禁臨床證型特點多表現(xiàn)為腎陽不足、膀胱失約，針刺配合溫補(bǔ)腎陽的灸法往往能取得良效。筆者采用深刺八髎穴結(jié)合隔附子餅灸治療中風(fēng)后尿失禁，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年12月亳州市中醫(yī)院康復(fù)科住院及門診收治的60例中風(fēng)后尿失禁患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組男14例，女16例；年齡48～79(64.10±9.50)歲；病程1～13(5.17±3.29)個月；腦梗死17例，腦出血13例。觀察組男15例，女15例；年齡46～80(62.87±9.95)歲；病程2～14(5.63±3.46)個月；腦梗死18例，腦出血12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)腦中風(fēng)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會制定的腦血管病標(biāo)準(zhǔn)[6]：經(jīng)影像學(xué)CT或MRI證實腦梗死或腦出血。中風(fēng)后尿失禁參照國際尿控學(xué)會關(guān)于尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中風(fēng)后尿失禁的腎陽虛證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；生命體征平穩(wěn)，意識清楚，無認(rèn)知障礙者；年齡40～80歲；治療前未服用相關(guān)藥物及進(jìn)行對研究結(jié)果有干擾性的治療；依從性好，能積極配合臨床檢查及治療。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)非腦卒中、手術(shù)或外傷引起的尿失禁及伴有尿潴留；前列腺病變或尿路梗阻；伴有明顯認(rèn)知功能障礙；伴有血液系統(tǒng)疾??；合并腫瘤、脊髓病變及肝腎功能不全；不能有效配合檢查和治療；對針灸治療不能耐受者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組給予一般針刺治療，取穴：三陰交、氣海、關(guān)元、中極、三焦俞、膀胱俞、腎俞。患者側(cè)臥位，治療前排空小便，常規(guī)消毒后，根據(jù)患者體態(tài)選取合適針灸針針刺，三陰交3寸毫針向會陰部方向透刺，使針感向上放射(至?xí)幉孔罴?；針刺腹部及腰部穴位時，針刺方向均為向會陰部斜刺，以酸脹麻感或放電感傳導(dǎo)至?xí)幉繛榧眩垦ㄟM(jìn)針得氣后均行捻轉(zhuǎn)手法持續(xù)1 min，使針感持續(xù)維持，留針 40 min，期間再行針1次，每穴捻轉(zhuǎn)1 min。

1.5.2 觀察組采用深刺八髎穴結(jié)合隔附子餅灸治療，取穴：在對照組取穴基礎(chǔ)上加百會、腰陽關(guān)、八髎穴、神闕。治療前囑患者排空小便，根據(jù)患者體態(tài)選擇合適的針灸針，患者側(cè)臥位，并屈髖屈膝，腰陽關(guān)、腎俞直刺進(jìn)針50～60 mm，將押手放于針刺穴位上方，邊進(jìn)針邊捻轉(zhuǎn)使針感向下向小腹部傳導(dǎo)，得氣強(qiáng)烈后再行提插補(bǔ)法。深刺八髎穴時，針刺的方向及角度需根據(jù)患者體位變化做出相應(yīng)調(diào)整，為保證針刺入穴的準(zhǔn)確性，針刺深度及角度需稍作調(diào)整，下髎穴、中髎穴采用直刺分別進(jìn)針約65 mm、80 mm，上髎穴以30°～45°方向斜刺，次髎穴則以45°～60°方向斜刺，進(jìn)針75～90 mm，得氣后再行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法使針感向陰部、會陰部或下腹部放射。針刺結(jié)束后給予隔附子餅灸治療，將附子片焙干研磨成細(xì)粉，姜汁和附子粉成泥狀，捏塑成厚0.5 cm、直徑3.0 cm 的藥餅，用針灸針戳數(shù)個小洞備用。將艾絨制作成直徑2.5 cm，高度3.0 cm的艾炷，將艾炷上端點燃并放置在附子餅上，附子餅置于氣海、關(guān)元、神闕穴處施灸，連續(xù)灸3 壯，灸至皮膚潮紅為佳。百會穴上置以5～6層桑皮紙，點燃艾條一端后吹旺其火，迅速按壓在桑皮紙下的百會穴上，當(dāng)患者感到發(fā)熱灼痛時將艾條移開，數(shù)秒后再灸，持續(xù)壓灸20 min，以患者感頭部透熱為度。

兩組患者每日均上午治療1次，每周6次，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 膀胱殘余尿量測定采用PHILIPS Affiniti 70型超聲儀檢測患者自主排空小便后膀胱內(nèi)的殘余尿量。

1.6.2 白天及夜間排尿次數(shù)建立詳細(xì)的排尿日記，記錄治療前后患者每日白天及夜間排尿次數(shù)，計算平均值。

1.6.3 尿失禁評分采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷，在治療前后評估尿失禁的發(fā)生率，以及對患者日常生活的影響，總分21分，得分越高表明尿失禁程度越重。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《尿失禁程度量表》[9]判定療效。基本治愈：無尿失禁癥狀；好轉(zhuǎn)：尿失禁癥狀明顯改善，測評評分提高1～2度；無效：尿失禁改善不明顯，或無改善，甚至加重。

有效率=(基本治愈+好轉(zhuǎn))/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組尿失禁患者治療前后膀胱殘余尿量、排尿次數(shù)及尿失禁評分比較兩組患者治療后膀胱殘余尿量、排尿次數(shù)、尿失禁評分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組尿失禁患者治療前后膀胱殘余尿量、排尿次數(shù)及尿失禁評分比較 ±s)

2.2 兩組尿失禁患者臨床療效比較觀察組有效率為90.00%，對照組有效率為73.33%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組尿失禁患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

中風(fēng)后尿失禁屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“遺尿”“小便不禁”“遺溺”等范疇。古代醫(yī)家認(rèn)為，其病因多為元陽衰憊，腎陽不足，膀胱氣化無力，難以控制小便而致尿失禁。周楣聲及蔡圣朝教授指出：“針灸并用，重用任督”，臨床實踐中應(yīng)重視灸法與針法相互補(bǔ)充，以經(jīng)絡(luò)臟腑辨證為核心，善于抓住疾病本源，在治療疑難疾病時尤重灸法，使“灸法自然、陽生陰長”，常采用直接灸、隔物灸、鋪灸療法使機(jī)體達(dá)到“陰平陽秘”狀態(tài)[10]。受新安醫(yī)學(xué)“以陽為本”的學(xué)術(shù)思想啟發(fā)[11]，在傳承周楣聲及蔡圣朝教授學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，筆者將人體的“腦-督脈-腎-任脈”有機(jī)統(tǒng)一，且督脈作用較為關(guān)鍵，將任脈、腦、心、腎四者有機(jī)聯(lián)系，五位一體，共同發(fā)揮腦為元神之府的功能。中風(fēng)后尿失禁病位在腦，腦絡(luò)受損、元陽失養(yǎng)、腎陽虛衰、膀胱氣化不利是中風(fēng)后尿失禁發(fā)生的根源。因此，中風(fēng)后尿失禁治療多選用任脈、督脈、腎經(jīng)與膀胱經(jīng)穴位。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，排尿通道的意識控制是在大腦神經(jīng)系統(tǒng)逐漸成熟過程中，通過排尿?qū)W習(xí)行為獲得的，從而保證人們在合適的情況下排尿[12]。如果排尿反射脫離神經(jīng)抑制單獨運作，在膀胱容量到達(dá)閾值水平而不能控制即出現(xiàn)尿失禁。研究表明，排尿反射由大腦高級中樞及骶髓低級中樞共同控制，卒中后所有調(diào)節(jié)儲尿和排尿功能的大腦神經(jīng)中樞受損，均可能引起下尿路功能障礙[13]。目前，奧昔布寧、非那立定、索利那新等新型抗毒蕈堿藥物已作為治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)和一線選擇，但由于該類藥物存在不良反應(yīng)多、遠(yuǎn)期療效不確切等，在臨床用藥上限制頗多[14]。其他療法如膀胱內(nèi)注射或灌注藥物、肉毒素穴位注射、生物反饋技術(shù)、尿道重建等，雖有一定療效，但治療周期長，遠(yuǎn)期療效不佳、病情反復(fù)[15]。盡管針灸治療中風(fēng)后尿失禁方法各異、取穴不同，但均顯現(xiàn)出良好的臨床療效，且具有較高的社會效益和研究價值[16-18]。

百會屬督脈，位巔頂之上，陽氣尤勝，總攝全身陽氣，可升陽固脫止遺；腰陽關(guān)、腎俞分屬督脈及膀胱經(jīng)穴，為溫陽補(bǔ)腎，促進(jìn)膀胱氣化功能之要穴；八髎穴為膀胱經(jīng)穴，近少腹及膀胱所在，位于盆腔后第1至第4骶后孔，其深部分布著S1-S4神經(jīng)及動靜脈，其中S2-S4神經(jīng)可支配膀胱、直腸及生殖器官[19]，且次髎、中髎、下髎緊鄰骶髓橫紋肌神經(jīng)元和逼尿肌神經(jīng)元[20-21]，支配膀胱逼尿肌、尿道外括約肌等控制排尿。深刺八髎穴刺激S2-S4神經(jīng)根使針感(放射感)直達(dá)病變部位，促發(fā)逼尿肌及尿道括約肌被動運動，有利于形成排尿反射，提高膀胱順應(yīng)性和穩(wěn)定性[22-23]。針刺刺激由傳入神經(jīng)元傳至脊髓關(guān)節(jié)可有效調(diào)節(jié)上級神經(jīng)中樞，最終達(dá)到調(diào)節(jié)各級排尿中樞，抑制膀胱逼尿肌亢進(jìn)，改善排尿功能的目的。神闕為元神門戶，下焦樞紐，后天氣舍，灸之熱力可內(nèi)達(dá)臟腑，調(diào)和陰陽，有通調(diào)臟腑之功；氣海為“生氣之海”，有助陽化腎氣、固元攝精微之功；中極為任脈與足三陰經(jīng)之交會穴，又為膀胱之募穴，關(guān)元為溫腎助陽、培補(bǔ)元氣要穴，二者均有固腎元、溫腎陽、利濕熱功效[24]；三焦俞、膀胱俞、腎俞皆為膀胱經(jīng)要穴，均能治療腎與膀胱疾患；足三陰經(jīng)交會穴三陰交可補(bǔ)腎氣健脾運、調(diào)經(jīng)絡(luò)助腎陽；三焦經(jīng)俞穴三焦俞可暢氣機(jī)、調(diào)水道，三陰交聯(lián)合三焦俞可增強(qiáng)調(diào)節(jié)水液、調(diào)暢氣機(jī)功用；“俞募配穴”膀胱俞與中極主治膀胱腑?。荒I俞可補(bǔ)腎元壯腎火、益腦髓利耳目[25]。隔附子餅灸神闕、關(guān)元、氣海以經(jīng)絡(luò)臟腑學(xué)說為基礎(chǔ)，貫徹“腦-督脈-腎-任脈”一體化理念，喻溫陽補(bǔ)腎之義，可起到固攝本元、溫補(bǔ)陽氣、益精固脫等作用。

綜上，深刺八髎穴結(jié)合隔附子餅灸治療腎陽虛型尿失禁，能明顯減少膀胱殘余尿量及排尿次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。