伴胸小肌緊張的肩胛骨彈響鏡下手術(shù)1例報(bào)告△

王 艷，楊 砥，陳順玲，張開(kāi)偉

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州貴陽(yáng)550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，貴州貴陽(yáng)550002）

肩胛骨彈響綜合征是因肩胛骨周?chē)∪饬α坎黄胶鈱?dǎo)致肩胛骨與胸壁摩擦，從而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)障礙誘發(fā)聲響［1］。這種聲音是胸壁和肩胛骨之間的異常組織引起的一種觸感-聲學(xué)現(xiàn)象產(chǎn)生的，按照嚴(yán)重程度可使患者產(chǎn)生輕微不適或嚴(yán)重疼痛，甚至功能障礙。在臨床上十分少見(jiàn)，其可能的原因是缺少對(duì)該類(lèi)疾病的客觀認(rèn)識(shí)及缺乏明確的診斷方法，但會(huì)讓患者感到肩關(guān)節(jié)疼痛和肩功能障礙。本文通過(guò)介紹1例肩胛骨彈響綜合征合并胸小肌緊張的病例，探討胸小肌緊張與肩胛骨彈響綜合征的關(guān)系及其在關(guān)節(jié)鏡輔助下治療肩胛骨彈響綜合征手術(shù)中的影響，并分析肩胛骨彈響綜合征的發(fā)病機(jī)制，為進(jìn)一步改善患者臨床癥狀及滿意度提供參考。

1 病例資料

患者，男，46歲，因“右肩胛區(qū)反復(fù)疼痛伴彈響4+年”入院?；颊?年多前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右肩胛區(qū)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)彈響，自覺(jué)右肩背疼痛不適，以上舉時(shí)肩關(guān)節(jié)彈響和疼痛明顯為主，休息及肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)癥狀減輕。就診于本科門(mén)診，診斷為：肩胛骨動(dòng)力障礙；行小針刀治療后，癥狀減輕，后仍反復(fù)發(fā)作，多次就診于門(mén)診，經(jīng)上述保守治療后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)入院。目前癥狀：右臂上舉時(shí)聳肩，伴右側(cè)肩胛區(qū)彈響并輕微疼痛，VAS疼痛評(píng)分7分；ASES肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分75分，Constant-Murley評(píng)分76分。

入院后查體：雙肩部呈“圓肩”畸形，雙側(cè)肩胛骨呈“翼狀肩”畸形，雙側(cè)肩峰、肩胛區(qū)、側(cè)胸壁無(wú)明顯壓痛，右側(cè)喙突處明顯壓痛；右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（外展：140°，內(nèi)收：45°，前屈：140°，后伸：60°，內(nèi)旋：60°，外旋：30°），左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，Neer征（-），Hawkins征（-），Jobe試驗(yàn)（-），疼痛弧試驗(yàn)（-），右肩外展上舉時(shí)明顯肩胛下角彈響伴聳肩及肩胛骨上回旋幅度小于對(duì)側(cè)，雙側(cè)胸小肌于外展外旋位（右肩關(guān)節(jié)外展150°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°）反復(fù)多次測(cè)量（通過(guò)們?cè)\儀測(cè)量喙突內(nèi)緣至第四胸肋關(guān)節(jié)之間的距離）后示，左側(cè)胸小肌長(zhǎng)度約17 cm，右側(cè)胸小肌長(zhǎng)度約16 cm。雙上肢肢端血運(yùn)、感覺(jué)正常。胸、頸體查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。余無(wú)特殊。輔查：胸部CT：未見(jiàn)明顯異常；雙側(cè)肩關(guān)節(jié)DR：未見(jiàn)明顯異常。右肩MRI：右肩胛下角深部滑囊增厚。

手術(shù)經(jīng)過(guò)：臂叢+靜脈強(qiáng)化麻醉起效后，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取前外側(cè)入路作為觀察入路，前方入路作為操作入路，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入，于喙突內(nèi)緣顯露胸小肌附麗區(qū)，探查發(fā)現(xiàn)肌腱纖維張力大，予等離子刀貼骨游離胸小肌止點(diǎn)，完全游離胸小肌與喙突的連接。更換體位為俯臥鳳翅位，常規(guī)消毒鋪敷，于右肩胛骨內(nèi)側(cè)緣肩胛岡延長(zhǎng)線內(nèi)側(cè)3 cm作為觀察入路，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣中下1/3內(nèi)側(cè)3 cm作為工作入路，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入前鋸肌深面，探查見(jiàn)右肩胛下角處前鋸肌深面滑囊異常增厚，以刨刀小心切除，探查胸壁完整。術(shù)畢，患者正常呼吸，返回病房。

術(shù)后處理：囑患者規(guī)范右肩胛區(qū)功能鍛煉，運(yùn)動(dòng)調(diào)整肩胛肌、核心肌群訓(xùn)練，如前鋸肌、斜方肌等肌群。

術(shù)后1周，患者訴右側(cè)喙突處壓痛較前緩解，右肩胛區(qū)在右臂上舉時(shí)疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分降至5分，ASES評(píng)分增加至81分，Constant-Murley評(píng)分增加至80分，右肩上舉彈響聲消失，運(yùn)動(dòng)中右肩胛骨上回旋幅度改善，聳肩狀態(tài)明顯改善。術(shù)后半年，VAS評(píng)分降至0分，患者訴右臂上舉時(shí)無(wú)明顯疼痛，無(wú)彈響聲，運(yùn)動(dòng)中右肩胛骨上回旋幅度明顯增加，無(wú)明顯聳肩狀態(tài)。術(shù)后半年右肩活動(dòng)度外展、前曲均達(dá)170°，內(nèi)收45°，后伸、內(nèi)旋均達(dá)60°，外旋達(dá)55°。喙突內(nèi)緣至T4關(guān)節(jié)之間的距離左側(cè)17.00 cm，右側(cè)16.80 cm。

圖1 患者，男，46歲 1a,1b:入院時(shí)右肩X線片未見(jiàn)明顯異常 1c:術(shù)前MRI示肩胛下角深面滑囊瘢痕化、增厚 1d:術(shù)后MRI示肩胛下角處前鋸肌下滑囊已切除 1e:正在松解中的胸小肌 1f:胸小肌已完全解離 1g:前鋸肌深面纖維瘢痕化的滑囊 1h:前鋸肌下滑囊已切除

2 討論

肩胛骨彈響綜合征（snapping scapula syndrome,SSS）最初由Boinet提出，在臨床上十分罕見(jiàn)，該綜合征的原因有很多，其中之一是上肢反復(fù)運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生微損傷和局部滑囊炎、肌肉異常、骨或軟組織異常，從而增加肩胛骨在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中與胸壁的摩擦，導(dǎo)致疼痛、活動(dòng)異常及相關(guān)組織的改變而致捻發(fā)音和彈響［2］。

肩胛骨動(dòng)力障礙［3］是指肩胛骨的骨性結(jié)構(gòu)異?；蛳嚓P(guān)肌肉異常而引起肩胛骨在靜止或運(yùn)動(dòng)時(shí)的位置及運(yùn)動(dòng)異常，有相關(guān)研究表明彈響肩胛骨與肩胛骨動(dòng)力障礙密切相關(guān)［4］，并提出肩胛骨動(dòng)力障礙是彈響肩胛骨綜合征病因之一［5］，主要機(jī)制是因肩肱節(jié)律異常，從而導(dǎo)致肩胛骨與胸壁的撞擊。而胸小肌是唯一通過(guò)相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究證明其松緊與肩胛運(yùn)動(dòng)障礙之間關(guān)系的肌肉［6］，相關(guān)研究表明，胸小肌長(zhǎng)度、彈性與肩胛骨運(yùn)動(dòng)學(xué)有密切相關(guān)，胸小肌解剖及功能的異常會(huì)增加肩胛骨運(yùn)動(dòng)障礙常伴喙突部的壓痛［4］。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，胸小肌的長(zhǎng)度測(cè)量應(yīng)在外展外旋位（右肩關(guān)節(jié)外展150°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°）時(shí)更為準(zhǔn)確，此時(shí)的胸小肌處于更有效拉伸狀態(tài)［7］，臨床發(fā)現(xiàn)，胸小肌的過(guò)度緊張會(huì)導(dǎo)致肩胛骨前傾或圓肩姿態(tài)誘發(fā)肩撞擊，盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)異常會(huì)引起肩關(guān)節(jié)活動(dòng)異常及疼痛［8］，其功能評(píng)分與術(shù)后1周無(wú)明顯變化。治療上，當(dāng)口服非甾體抗炎藥及相關(guān)物理治療失敗的情況下，滑囊切除或部分肩胛骨內(nèi)上角切除術(shù)是迄今為止最有效的初級(jí)治療［9］。臨床通過(guò)影像學(xué)診斷具體位置變異后選取手術(shù)方式，而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前首選手術(shù)方式［10］，具有損傷小、早期康復(fù)等優(yōu)勢(shì)，相關(guān)研究證明，平均3～4年可顯著改善所有術(shù)后結(jié)果評(píng)分。研究進(jìn)一步證明，手術(shù)松解胸小肌對(duì)肩胛骨運(yùn)動(dòng)障礙引起的肩痛有顯著效果［3］。

在本病例中，患者術(shù)后1周癥狀稍改善，術(shù)后半年疼痛、功能明顯改善。胸小肌緊張與彈響肩胛骨綜合征互為因果，盡管可能因?yàn)樾匦〖∵^(guò)于緊張而造成肩胛骨彈響引發(fā)疼痛，但并不能代表僅僅松解胸小肌是治療肩胛骨彈響綜合征的有效方法，但隨著術(shù)后患者肩部疼痛感逐漸緩解及彈響聲逐漸消失是否可以進(jìn)一步佐證胸小肌緊張是誘發(fā)肩胛骨彈響及疼痛的一個(gè)重要原因，仍有待商榷。