誘導(dǎo)膜技術(shù)聯(lián)合雙鋼板治療脛骨骨干大段骨缺損△

李卓偉，高峻青，王朝輝，詹曉歡，李鮮慧

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣東佛山528000）

作為下肢主要承重骨之一，脛骨大段骨缺損治療中表現(xiàn)出難度大、治療周期長(zhǎng)、患者依從性差等特點(diǎn)，常用治療技術(shù)包括非血管化骨移植、游離腓骨瓣移植技術(shù)、Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)、誘導(dǎo)膜技術(shù)（Masquelet技術(shù)）等［1～6］。近幾年，誘導(dǎo)膜技術(shù)在骨干和干骺端缺損重建中的地位逐漸超過了血管化骨搬移，或稱Ilizarov技術(shù)［7～9］，尤其治療大段骨缺損的療效頗為顯著。

誘導(dǎo)膜技術(shù)包括兩個(gè)階段，都需要選擇合適的肢體固定的方法。何種固定方式能夠維持肢體的軸向和側(cè)方穩(wěn)定性、最有利于患肢功能的遠(yuǎn)期恢復(fù)？在大段骨缺損的情況下，單鋼板固定的穩(wěn)定性不夠、鋼板易斷裂，髓內(nèi)釘固定易導(dǎo)致成角畸形等［10］。因此，2016年1月—2019年1月，本院采用誘導(dǎo)膜技術(shù)結(jié)合雙鋼板治療脛骨大段骨缺損，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與結(jié)果報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

與患者進(jìn)行良好溝通，評(píng)估患者心、肺等功能情況，排除手術(shù)禁忌證；明確患者感染情況，如血常規(guī)等指標(biāo)；明確患者骨缺損情況，對(duì)骨缺損處完善X線片、CT、MR等影像學(xué)檢查，初步評(píng)估植骨量；評(píng)估小腿軟組織缺損情況；對(duì)過敏體質(zhì)者行骨水泥過敏試驗(yàn)。

1.2 麻醉與體位

均取仰臥位，腰麻，消毒鋪巾后用無菌止血囊于患側(cè)大腿近端止血。

1.3 手術(shù)方法

誘導(dǎo)膜技術(shù)結(jié)合雙鋼板內(nèi)固定主要分為兩大階段。

第一階段：在骨水泥填充前，對(duì)骨缺損處進(jìn)行徹底清創(chuàng)修整，完全清除壞死組織、異物、游離碎骨、骨髓炎形成的竇道等，骨斷端修剪至能看到點(diǎn)狀新鮮血液滲出，打通髓腔后用安爾碘、鹽水反復(fù)沖洗傷口直至沖洗液變清，計(jì)算患肢正常的軸線和長(zhǎng)度并選擇合適外固定架穩(wěn)定斷端，裁剪合適的負(fù)壓海綿覆蓋創(chuàng)面。若創(chuàng)面感染嚴(yán)重，炎癥控制不佳，可反復(fù)進(jìn)行上述清創(chuàng)過程。創(chuàng)面炎癥控制良好，肉芽生長(zhǎng)新鮮紅潤，血供豐富，沿原切口分離皮下組織，按上述清創(chuàng)過程再次清創(chuàng)后，用安爾碘浸泡骨折斷端約1～2 min，再用生理鹽水沖洗至沖洗液變清。根據(jù)肢體軸線調(diào)整外固定支架位置無誤且穩(wěn)定后，用無菌卡尺測(cè)量缺損長(zhǎng)度，調(diào)制骨水泥（常用混有萬古霉素的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，40 g聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥混1～2 g萬古霉素），填充骨缺損時(shí)完全包裹骨折斷端2 cm以上，類似“套筒狀”包裹。在填充骨水泥的過程中由于骨水泥聚合放熱，需要用大量的生理鹽水浸泡降溫冷卻。填充完畢后，再次檢查外固定支架確保穩(wěn)定。填充固定后，創(chuàng)面盡量無張力縫合，若創(chuàng)面較大可選擇植皮或皮瓣封閉創(chuàng)面，最后用負(fù)壓海綿封閉創(chuàng)面進(jìn)行封閉引流，術(shù)后3 d更換負(fù)壓裝置。

第二階段：一般在第一階段術(shù)后的6～8周，誘導(dǎo)膜形成基本完整，先判斷患肢軟組織情況，要求皮膚完整，厚度適宜，提拉松軟，評(píng)估皮膚延展性滿足二期縫合。對(duì)一期皮瓣患者觀察皮瓣顏色、血供等。皮膚條件滿足后，確定感染情況控制較好就可以進(jìn)行外固定支架的拆除。外固定支架拆除后再次復(fù)查患者的血沉、感染二項(xiàng)等指標(biāo)，待感染指標(biāo)正常即可進(jìn)行二期植骨。手術(shù)沿原切口部位直接切開誘導(dǎo)膜，將一期骨水泥敲碎取出后，再通髓腔，沖洗創(chuàng)面，松開止血帶，行創(chuàng)面止血，將遠(yuǎn)近端骨清理至新鮮點(diǎn)狀滲血，整個(gè)操作過程注意保護(hù)誘導(dǎo)膜完整性。評(píng)估骨缺損量，取對(duì)側(cè)髂骨進(jìn)行植骨，逐層分開各組織層，暴露髂骨，先利用50 ml注射器抽取骨髓組織備用。根據(jù)術(shù)前預(yù)計(jì)骨量，骨刀鑿取髂骨全層骨塊，刮出松質(zhì)骨備用。徹底止血后，縫合髂部各層組織，4/0可吸收線縫合皮膚。利用咬骨鉗、骨刀將髂骨塊粉碎成顆粒狀，將骨髓組織同髂骨顆?；靹?。可根據(jù)骨量混入同種異體骨，異體骨與自體骨比例約1∶3［11］，也可混入自體富小血板血漿備用［12］。繼而矯正肢體的力線，進(jìn)行內(nèi)固定。先從切口將合適鋼板置于脛骨外側(cè)，選擇數(shù)枚相應(yīng)長(zhǎng)度螺釘進(jìn)行固定；再從同一切口放入脛骨內(nèi)側(cè)鋼板固定。檢查鋼板固定穩(wěn)定后，將預(yù)備的植骨顆粒放入缺損處進(jìn)行充分填充。完畢后盡量將兩塊內(nèi)固定鋼板包裹于誘導(dǎo)膜內(nèi)，完整縫合誘導(dǎo)膜，切口放置引流管后逐層縫合，無菌敷料加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理

第一階段術(shù)后，嚴(yán)禁患肢負(fù)重，術(shù)后2周后復(fù)查患者感染指標(biāo)、X線片等情況；若患者連續(xù)2次復(fù)查感染指標(biāo)均增高，需注意感染復(fù)發(fā)，可再次擴(kuò)創(chuàng)、病灶清理，直至傷口無感染征象、炎癥指標(biāo)下降。

植骨后，常規(guī)鎮(zhèn)痛、消炎、中藥外敷消腫，皮下放置引流管2～3 d，充分引流。后期注意傷口清潔，定期更換敷料。術(shù)后第1 d患者即可在醫(yī)生指導(dǎo)下被動(dòng)屈伸患肢關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，至少前3個(gè)月每月復(fù)查一次X線片，觀察骨痂形成及植骨處愈合情況。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2016年1月—2019年1月，共收治18例脛骨大段骨缺損患者，均為單側(cè)脛骨骨干或干骺端骨缺損，清創(chuàng)后骨缺損范圍大于正常側(cè)脛骨骨干直徑2倍及以上［13］。男 12例，女 6例；年齡 18～71歲，平均（39.94±17.21）歲；初始損傷原因：交通傷9例，跌傷5例，重物砸傷3例，高處摔落傷1例；骨缺損部位，左脛骨8例，右脛骨10例。12例患者均伴有小腿軟組織缺損，3例腓總神經(jīng)損傷，4例脛前動(dòng)脈損傷，均急診清創(chuàng)縫合；清創(chuàng)后骨缺損長(zhǎng)度6.0～14.5 cm，平均（9.15±2.56）cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：［2018］140號(hào)），所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，2例傷口淺部感染，通過增加換藥次數(shù)、使用抗感染藥物后愈合，無新發(fā)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組2例單純植皮術(shù)，6例腓腸營養(yǎng)皮瓣移植術(shù)，4例腓動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)，6例無皮膚缺損。兩階段間隔時(shí)間39～90 d，平均（54.33±14.73）d。

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均 （18.56±5.95） 個(gè)月。負(fù)重時(shí)間（3.17±0.95） 個(gè)月，臨床骨性愈合時(shí)間（4.44±0.98）個(gè)月。18例患者臨床隨訪資料表1。末次隨訪時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS） 較 術(shù)前顯著減 少［14］，Lowa踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Lowa's ankle function score,LAFS）、Lowa膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Lowa's knee function score,LKFS）均較術(shù)前顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。典型病例見圖1。

表1 18例患者臨床評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

表1 18例患者臨床評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)術(shù)前末次隨訪P值V A S評(píng)分7.6 5±1.0 9 0.7 9±0.6 2＜0.0 0 1 L K F S評(píng)分3 7.2 8±4.6 9 9 3.1 7±3.2 9＜0.0 0 1 L A F S評(píng)分2 6.6 1±3.3 1 9 1.8 9±4.0 9＜0.0 0 1

圖1 患者，男，71歲，因車禍致右脛骨中上段粉碎性骨折并骨缺損11 cm，行誘導(dǎo)膜技術(shù)聯(lián)合雙鋼板治療 1a:術(shù)前側(cè)位X線片示脛骨干部中段大段骨缺損 1b:術(shù)中骨水泥套筒樣填充 1c:第一階段腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣移植后同側(cè)大腿取皮植皮覆蓋創(chuàng)面 1d:第一階段術(shù)后8周骨水泥填充，形態(tài)好 1e:第一階段術(shù)后8周皮瓣、植皮存活良好 1f:第二階段術(shù)前拆除外固定支架后正位X線片示骨水泥包裹滿意 1g,1h:第二階段術(shù)后1周正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位對(duì)線齊，力線好 1i:第二階段術(shù)后1個(gè)月，外觀好 1j:第二階段術(shù)后1年正位X線片示骨折處愈合良好

3 討 論

誘導(dǎo)膜技術(shù)在骨科節(jié)段重建領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，其并發(fā)癥和供體部位后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)低［15］。而誘導(dǎo)膜技術(shù)中，內(nèi)固定方式會(huì)直接影響患肢的穩(wěn)定性和骨重塑，決定治療效果，是該技術(shù)成功或失敗的關(guān)鍵變量［16］。

現(xiàn)有的誘導(dǎo)膜技術(shù)治療脛骨大段骨缺損，通常脛骨干骺端大段骨缺損用單鋼板固定時(shí)穩(wěn)定性不夠、易出現(xiàn)鋼板再斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，骨干部用髓內(nèi)釘固定易出現(xiàn)斷端對(duì)線不齊導(dǎo)致成角畸形、骨不連等并發(fā)癥［10］。為此，筆者將誘導(dǎo)膜技術(shù)與雙鋼板結(jié)合起來。誘導(dǎo)膜技術(shù)聯(lián)合雙鋼板內(nèi)固定，操作簡(jiǎn)單、切口單一、美觀度好、患者接受度高，且患肢穩(wěn)定性好、斷端對(duì)位齊、相對(duì)治療周期短、并發(fā)癥少。本研究患者第一階段結(jié)束后誘導(dǎo)膜形成完整，脛骨軟組織情況良好，第二階段誘導(dǎo)膜技術(shù)結(jié)合雙鋼板內(nèi)固定骨缺損修復(fù)良好，末次隨訪時(shí)所有患者未見成角畸形、骨不連等情況。

研究表明，感染會(huì)顯著降低骨愈合率［17］，因此誘導(dǎo)膜技術(shù)能完成的前提是確?；贾珶o感染。筆者堅(jiān)持?jǐn)U大清創(chuàng)范圍，清理軟組織至正常約2 mm，清理骨組織至缺損端出現(xiàn)“辣椒征”，通髓腔后反復(fù)安爾碘和生理鹽水沖洗，清創(chuàng)后傷口負(fù)壓海綿引流。

其次，形成完整的誘導(dǎo)膜、修復(fù)軟組織缺損是誘導(dǎo)膜技術(shù)的基礎(chǔ)。筆者經(jīng)驗(yàn)是填充骨水泥時(shí)包裹骨斷端以上2 cm，形成類似“套筒”的膜；取骨水泥時(shí)注意保護(hù)誘導(dǎo)膜完整；修復(fù)缺損軟組織可選擇皮瓣或植皮；通常創(chuàng)口內(nèi)部穩(wěn)定之后再軟組織覆蓋，筆者選擇與骨水泥填充同時(shí)覆蓋創(chuàng)面。

最后，選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定是誘導(dǎo)膜技術(shù)成敗的決定因素。筆者使用雙鋼板對(duì)脛骨干骺端、干部進(jìn)行固定，兩個(gè)鋼板可從同一切口進(jìn)入，一般先固定脛骨外側(cè)，再固定內(nèi)側(cè)。鋼板選擇據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，筆者干骺端雙鋼板多用前外側(cè)鋼板和重建鎖定鋼板。

綜上所述，誘導(dǎo)膜技術(shù)聯(lián)合雙鋼板治療脛骨大段骨缺損療效安全可靠，患者滿意度高，接受度高。但由于開展初期，且長(zhǎng)期隨訪中病例數(shù)在減少，誘導(dǎo)膜聯(lián)合雙鋼板內(nèi)固定對(duì)皮膚要求高，創(chuàng)傷部軟組織厚度、彈性、延展性的具體數(shù)值有待進(jìn)一步多中心、大樣本研究。