小切口與傳統(tǒng)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的薈萃分析△

紀永志，胡 凱，王利兵，楊慧峰，喬曉紅

（山西醫(yī)科大學(xué)附屬呂梁醫(yī)院骨二科，山西呂梁033000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是目前治療老年終末期髖部疾病的手術(shù)方法之一，故也稱為“21 世紀的手術(shù)”［1～4］。估計到 2030 年對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求量將增加近200%［5］。臨床醫(yī)生對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路等方面仍然存在較大爭議，THA的最佳入路仍未達成共識［6］。傳統(tǒng)后外側(cè)入路存在手術(shù)切口大、術(shù)中失血量多、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間長、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率高等問題［7］，不少學(xué)者追求更好的手術(shù)入路方案［8，9］。本研究旨在比較小切口后外側(cè)入路和傳統(tǒng)后外側(cè)入路行THA手術(shù)的臨床效果，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照研究或隊列比較研究；（2）初次單側(cè)THA；（3）干預(yù)措施分別為經(jīng)小切口后外側(cè)入路THA（小切口組）和傳統(tǒng)后外側(cè)入路THA（傳統(tǒng)組）。

排除標準：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻；（2）數(shù)據(jù)不完整的文獻；（3）非中文、英文文獻；（4）綜述文獻；（5）文獻統(tǒng)計方法不正確、統(tǒng)計結(jié)果指標不完善。

1.2 檢索策略

檢索 PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫中所有的相關(guān)文獻，檢索時間段為2003年1月—2021年7月。中文檢索詞包括:小切口；傳統(tǒng)；后外側(cè)入路；關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；髖；療效；安全性；薈萃分析。英文檢索詞包括：minimally invasive posterolateral approach;conventional posterolateral approach;arthroplasty;replacement;hip;efficacy;safety;meta-analysis.

1.3 文獻篩選、數(shù)據(jù)提取與評估

2名研究者按照納入與排除標準分別對文獻進行獨立篩選和質(zhì)量評價，反復(fù)交叉核對，無法達成一致意見時咨詢第3位研究者。根據(jù)紐卡斯爾渥太華評分（Newcastle-Ottawa scale,NOS）對符合納入標準的隊列研究文獻進行質(zhì)量評價［11］。用改良后Jadad量表評估隨機對照試驗研究［10］。

采用Cochrane手冊評估偏倚風(fēng)險，最終對文獻做出偏倚風(fēng)險的評定，如果在文獻篩選及質(zhì)量評價的過程中遇到爭議，則進行討論，意見不一致時與第3位作者協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進行薈萃分析。首先用x2檢驗進行異質(zhì)性檢驗，檢驗水準α=0.10，若P＞0.01，I2＜50%，表明研究文獻具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.01，I2≥50%，表明研究文獻具有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。若各研究間存在異質(zhì)性，則需進一步分析異質(zhì)性來源，必要時可采用敏感性分析來分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。連續(xù)性指標資料采用均數(shù)差（difference in means,MD）為效應(yīng)指標，二分類指標資料用比值比（odds ratio,OR）為效應(yīng)指標，所有合并結(jié)果均計算95%可信區(qū)間 （CI），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及基本特征

總共檢索出433篇，其中中文352篇，外文81篇，通過閱讀全文篩出56篇文獻，經(jīng)過分析最終納入14篇［11-24］隨機或非隨機對照試驗文獻。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征表

2.2 文獻偏倚評價結(jié)果

根據(jù)Cochrane風(fēng)險偏倚評價工具對納入文獻的質(zhì)量進行評估，包括是否隨機、是否隱藏分組、受試者和研究者是否采用盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性、對實驗結(jié)果的選擇性報告、其他偏倚風(fēng)險等7個評價指標。總體上看，納入的文獻存在一定的偏倚風(fēng)險。

2.3 薈萃分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)切口長度的比較

本研究納入的6篇文獻對兩種入路的手術(shù)切口長度作了比較，此評比指標為連續(xù)性變量［12，14～17，22］。因為各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2＞50%），故采用隨機效應(yīng)模型進行薈萃分析。結(jié)果顯示，小切口組手術(shù)切口長度小于傳統(tǒng)組（SMD=-3.78,95%CI:-4.97～-2.58，P＜0.001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2.3.2 手術(shù)時間的比較

納入的11篇文獻對兩種入路的手術(shù)時間作了比較［12～17，19，21～24］。結(jié)果顯示，小切口組手術(shù)時間與傳統(tǒng)組相當(dāng) （SMD=0.50，95%CI:-0.20～1.19，P=0.16），其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.3 術(shù)中失血量的比較

納入的9篇文獻對兩種入路的術(shù)中失血量作了比較［13，15～17，19，21～24］。結(jié)果顯示，在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，小切口組術(shù)中失血量比傳統(tǒng)組少（SMD=-2.27，95%CI:-3.13～-1.40，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.4 術(shù)后引流量的比較

納入的5篇文獻對兩種入路的術(shù)后引流量作了比較［13，19，21，23-24］。結(jié)果顯示，小切口組術(shù)后引流量比傳統(tǒng)組少 （SMD=-6.90，95%CI:-7.57～-6.23，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.5 住院時間的比較

納入的5篇文獻對兩種入路的住院時間作了比較［15，16，19，21，23］。結(jié)果顯示，小切口組住院時間比傳統(tǒng)組少 （SMD=-1.93，95%CI:-2.33～-1.52，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.6 術(shù)后并發(fā)癥的比較

納入的9篇文獻對兩種入路的術(shù)后并發(fā)癥作了比較，此評價指標為二分類變量［11，13～16，19～21，23］。因為各研究結(jié)果間異質(zhì)性較低（I2=23%），故采用固定效應(yīng)模型進行薈萃分析。結(jié)果顯示，小切口組術(shù)后并發(fā)癥少 于 傳 統(tǒng) 組 （OR=0.34， 95%CI： 0.21～0.56，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.7 髖臼外展角的比較

本研究納入的2篇文獻對髖臼外展角作了比較［17，18］。結(jié)果顯示，在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，小切口組髖臼外展角比傳統(tǒng)組?。⊿MD=-0.24，95%CI:-0.41～-0.06，P=0.007），差異有無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.8 術(shù)后VAS評分的比較

納入的2篇文獻對術(shù)后VAS評分作了比較，此評價指標為連續(xù)性變量［11，15］。因為各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2＞50%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行薈萃分析。結(jié)果顯示，小切口組術(shù)后VAS評分比傳統(tǒng)組低 （SMD=-0.51，95%CI:-1.31～0.29，P=0.21），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.9 術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分的比較

納入的2篇文獻對術(shù)后1個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分作了比較［15，19］，有9篇文獻對兩種入路的術(shù)后6個月 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分作了比較［15，18，20，21，22～26］。結(jié)果顯示，小切口組術(shù)后 1 個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分（SMD=1.67，95%CI:1.29～2.06，P＜0.001）和術(shù)后6月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分（SMD=0.87，95%CI:0.34～1.40，P=0.001） 均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組。

2.4 敏感度分析

分析結(jié)果顯示，切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后VAS評分、術(shù)后1、6個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分存在較高異質(zhì)性，其中在分析住院時間的薈萃結(jié)果中剔除羅琦的文獻后，異質(zhì)性降低到26%，其他結(jié)果在進一步采用逐一剔除法分析異質(zhì)來源后，薈萃分析結(jié)果無方向性變化，提示研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。

2.5 發(fā)表偏倚分析

以納入的9篇比較了并發(fā)癥的文獻為例［11，13～16，19～21，23］，分析本研究的發(fā)表偏倚 ，漏斗圖兩側(cè)基本對稱，表明納入的研究無明顯的發(fā)表偏倚。

3 討論

微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（minimally invasive total hip arthroplasty,MIS-THA）是目前被學(xué)者廣泛研究的焦點，現(xiàn)在普遍認為＜10 cm的切口進行的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)都屬于微創(chuàng)［25］。與常規(guī)手術(shù)相比，MIS-THA在減輕疼痛、降低失血量和輸血量、縮短康復(fù)周期、術(shù)后獲得滿意髖關(guān)節(jié)功能方面具有良好的臨床效果［26］。但由于手術(shù)過程中的視野有限，MIS-THA可能會導(dǎo)致醫(yī)源性神經(jīng)損傷、增高假體脫位率和翻修率。Graw等［27］回顧了3年期間進行的46例翻修THA，認為MIS-THA可能是早期翻修手術(shù)的危險因素。傳統(tǒng)后外側(cè)入路具有對髖部結(jié)構(gòu)干擾小，不損傷臀中肌，股骨側(cè)暴露良好及操作簡便，還可降低股骨骨折的風(fēng)險等優(yōu)點［28］。但是傳統(tǒng)后外側(cè)入路仍然要切斷閉孔內(nèi)肌、梨狀肌和上、下孖肌，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛加重、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能鍛煉時間延遲，易發(fā)生術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體的脫位，部分患者發(fā)生異位骨化、慢性疼痛或者髖部外展受限等不良后果［29］。因此，臨床上需要一種切口更小、創(chuàng)傷更少、恢復(fù)更快的手術(shù)入路。小切口后外側(cè)入路患者取側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子頂點作為中心點，近端1/3至髂后上棘前方，遠端2/3沿股骨軸線延長，切口全長為6～10 cm，逐層切開皮下組織后，經(jīng)臀大肌與臀中肌之間進行鈍性分離或者經(jīng)臀大肌纖維間入路至肌間隙，顯露梨狀肌和外旋肌群，切開外旋肌群，顯露關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭和股骨頸［30］。小切口后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有如下優(yōu)勢［31］：（1）后外側(cè)入路，體位舒適，利于麻醉；（2）切口較小，剝離組織較少，可減少對血管與組織的損傷，降低出血量，減少創(chuàng)傷，縮短術(shù)后康復(fù)時間，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率；（3）該方法是對傳統(tǒng)后外側(cè)方法的一種改進，對外科醫(yī)生易于掌握；（4）保留了臀中肌和髖關(guān)節(jié)屈肌，可避免損傷臀上神經(jīng)。

本薈萃分析表明小切口組在切口長度、術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后1、6個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分方面均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組。本研究還沒有足夠的數(shù)據(jù)來有效評估髖臼前傾角、髖關(guān)節(jié)活動度等，仍有待于進一步研究。兩組間手術(shù)時間和術(shù)后VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因分別可能是不同術(shù)者手術(shù)入路掌握熟練度不同和隨訪時間差異。以往的研究表明，與傳統(tǒng)入路相比，微創(chuàng)手術(shù)入路略微減少了手術(shù)時間和總失血量，降低了醫(yī)源性神經(jīng)麻痹發(fā)生的風(fēng)險，Harris髖關(guān)節(jié)評分也略有降低，兩種方法在假體定位準確性方面也沒有相關(guān)差異［32，33］，小切口后外側(cè)入路也可以正確放置假體組件，術(shù)后早期穩(wěn)定性較好［34］。同時有研究表明，小切口后外側(cè)入路在術(shù)后2個月對姿勢參數(shù)的影響最小［35］。張保龍等［36］研究稱 Bikini切口直接前方入路與小切口后外側(cè)入路行THA均具有良好的近期療效，Bikini切口直接前方入路的切口瘢痕更小，控制出血方面更具優(yōu)勢，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，但遠期效果尚需進一步觀察。

本研究存在以下不足：（1）納入文獻較少，尤其隨機對照試驗只有2篇，缺乏大樣本的隨機對照試驗，導(dǎo)致文章可信度降低；（2）部分納入文獻隨訪時間較短，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)；（3）部分納入文獻存在較高風(fēng)險偏倚，分配隱藏或盲法未說明，且存在潛在發(fā)表偏倚；（4）部分文獻觀察指標較少，無法確定負面結(jié)果的評估，缺乏足夠數(shù)據(jù)導(dǎo)致不能完成亞組分析；（5）納入文獻的術(shù)者對小切口后外側(cè)入路的熟練度存在差異，可能影響數(shù)據(jù)的準確性。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)后外側(cè)入路，小切口后外側(cè)入路創(chuàng)口長度更小，出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低，早期均能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)時間和術(shù)后VAS評分無明顯差異。鑒于本研究納入文獻質(zhì)量與數(shù)量的限制，上述薈萃分析結(jié)論還需更多大規(guī)模、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗來進行進一步驗證。最后必須要注意到的是，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路選擇仍然沒有金標準，需要術(shù)者根據(jù)患者實際情況個性化選擇最適合的手術(shù)入路。