髓內(nèi)釘與鋼板固定肱骨近端Neer 3和4部分骨折比較△

羅仲偉，程 飛，何 超，龔廣政，張 鎮(zhèn)，沈金虎，楊六中

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇徐州221000）

肱骨近端骨折（proximal humeral fracture,PHF）主要指包括外髁頸在內(nèi)的大結(jié)節(jié)基底位置以上的骨折，約占全身骨折的5%［1］。肩關(guān)節(jié)是人體最為靈活的一個(gè)關(guān)節(jié)，在各種上肢功能活動(dòng)中發(fā)揮重要作用。肩關(guān)節(jié)的生理解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，對(duì)功能的要求相對(duì)較高，因此在治療方案的選擇方面，需要同時(shí)兼顧肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的康復(fù)及骨折的穩(wěn)定性，還要預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。PHF臨床治療的主要目標(biāo)就是堅(jiān)強(qiáng)的固定、生理解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常、保護(hù)骨折斷端血運(yùn)，并盡可能少地剝離軟組織，使患者在術(shù)后可以早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉［2］，最大程度地恢復(fù)正常功能。目前臨床中針對(duì)Neer 3、4型PHF患者的治療尚未形成標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的治療策略，在手術(shù)方式及內(nèi)固定物的使用方面也存在部分爭(zhēng)議［3～5］。以往大多數(shù)臨床醫(yī)生采用鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療［6］，隨著近年來對(duì)PHF術(shù)后內(nèi)固定失敗的報(bào)道逐漸增多，以及肱骨近端三代交鎖髓內(nèi)釘興起，交鎖髓內(nèi)釘相對(duì)于鎖定鋼板治療PHF的優(yōu)勢(shì)逐漸突顯。本研究回顧性分析徐州市中醫(yī)院骨傷科在2018年2月—2020年5月采用交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療的PHF患者，對(duì)此兩種術(shù)式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肱骨近端Neer 3、4型骨折的診斷［7］；（2）患肩部未發(fā)生神經(jīng)損傷，軟組織條件良好，為新鮮骨折；（3）在同側(cè)上肢未合并其他部位骨折；（4）隨訪時(shí)間不少于12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）身體狀況較差，合并較為嚴(yán)重的臟器功能障礙及不全者；（2）肱骨頭劈裂及病理性骨折；（3）入組研究前接受了相關(guān)保守治療者；（4）失訪者。

1.2 一般資料

2018年2月—2020年5月共收治PHF患者83例，其中40例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為鋼板內(nèi)固定及交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩組。其中20例使用鋼板內(nèi)固定者，20例使用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定者。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組年齡、性別、骨折側(cè)別、損傷至手術(shù)時(shí)間及骨折分型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)研究內(nèi)容均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均常規(guī)進(jìn)行相關(guān)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、心臟彩超等術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，并進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查確認(rèn)具體骨折移位情況?；颊呔捎萌?，取沙灘椅位，患肩背部墊高約5 cm。

鋼板組：取傳統(tǒng)三角肌、胸大肌間隙入路，切口長約10～12 cm。切開皮膚、皮下組織及筋膜，逐層顯露骨折端，清除周圍積血及血腫。采用2號(hào)愛惜邦縫線縫合大小結(jié)節(jié)骨腱結(jié)合部，牽引縫線以便復(fù)位大、小結(jié)節(jié)骨折塊，克氏針橇撥肱骨頭等間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后，克氏針（2 mm）臨時(shí)固定；透視滿意后，取長度合適的肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)鋼板 （proximal humeral internal locked system plate，PHILOS），將愛惜邦縫線穿過鋼板的縫線孔。再將鋼板放置大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方約5～8 mm、結(jié)節(jié)間溝外側(cè)約3 mm處，依次螺釘固定，透視確認(rèn)鎖釘及鋼板位置滿意。依據(jù)骨折類型一般要置入1～2枚肱骨距螺釘以支撐內(nèi)側(cè)壁［8］。通過預(yù)留縫合線，將大、小結(jié)節(jié)加強(qiáng)固定在PHILOS鋼板上，縫線修復(fù)關(guān)節(jié)囊、肩袖，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)無功能障礙。

髓內(nèi)釘組：取肩峰前外側(cè)長約3～5 cm縱切口，沿三角肌前中束之間進(jìn)入。復(fù)位及臨時(shí)固定同鋼板組。透視復(fù)位滿意后，縱行劈開岡上肌腱肌結(jié)合部及關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨頭，若進(jìn)針點(diǎn)周圍粉碎，需使用愛惜邦縫線縫扎固定，恢復(fù)大體解剖結(jié)構(gòu)。于肱二頭肌長頭腱后外、肱骨頭與結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)插入導(dǎo)針，透視確定進(jìn)針點(diǎn)位于肱骨頭最高點(diǎn)，導(dǎo)針方向平行肱骨軸線。套筒保護(hù)下近端擴(kuò)孔，置入交鎖髓內(nèi)釘主釘，直視下使主釘位于軟骨下。在瞄準(zhǔn)架輔助下近端置入3～4枚螺釘，盡可能置入1枚肱骨距螺釘以增強(qiáng)肱骨頭內(nèi)側(cè)支撐。若大結(jié)節(jié)粉碎，需要置入1～3枚3.5 mm“釘中釘”增加穩(wěn)定性［9］。遠(yuǎn)端置入2枚鎖定螺釘。透視確認(rèn)鎖釘及髓內(nèi)釘位置滿意?？p線修復(fù)關(guān)節(jié)囊、肩袖，并經(jīng)螺釘孔2號(hào)愛惜邦縫線加強(qiáng)大小結(jié)節(jié)固定，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)無功能障礙。

術(shù)前30 min及術(shù)后24 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后3 d行患肩X線片復(fù)查，確認(rèn)固定及復(fù)位情況。同時(shí)依據(jù)患者的實(shí)際情況來指導(dǎo)其進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，如屈伸腕、肘關(guān)節(jié)及握拳等。術(shù)后3～7 d，待患者疼痛緩解后，指導(dǎo)其進(jìn)行上肢功能康復(fù)鍛煉，如：患側(cè)上肢鐘擺樣運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1～2周左右開始不同方向的對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后引流量、切口愈合情況和住院時(shí)間。采用開始主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度（range of motion,ROM）、疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分和美國肩肘外科醫(yī)生協(xié)會(huì)（American Shoulder Elbow Surgeons,ASES）評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)為解剖復(fù)位；良為骨折移位＜3 mm，無成角或旋轉(zhuǎn)移位；差為骨折移位≤3 mm，伴成角或旋轉(zhuǎn)移位。根據(jù)復(fù)查結(jié)果評(píng)價(jià)骨折愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生重要血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量均顯著優(yōu)于鋼板組（P＜0.05）；兩組間術(shù)中透視次數(shù)、切口愈合和平均住院時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)P值手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m l）切口長度（c m， x ˉ±s）術(shù)中透視次數(shù)（次， x ˉ±s）術(shù)后引流量 （m l， x ˉ±s）切口愈合（例，甲/乙/丙）住院時(shí)間（d）髓內(nèi)釘組（n=2 0）1 0 5.2 5±1 3.5 2 1 8 4.5 0±2 9.8 2 3.8 5±0.8 1 9.5 0±2.3 1 1 2.9 5±4.9 6 1 9/1/0 8.6 0±2.0 6鋼板組（n=2 0）1 1 7.2 5±1 8.5 3 2 9 7.0 0±4 0.5 4 1 1.5 5±1.4 3 1 0.9 5±3.3 5 3 6.0 0±8.6 8 1 7/3/0 8.7 0±2.0 3 0.0 2 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.1 1 9＜0.0 0 1 0.6 0 5 0.8 7 8

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均（14.48±3.16）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見表3。螺釘組主活動(dòng)時(shí)間顯著早于鋼板組（P＜0.05），但兩組恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)后3個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)兩組患者VAS評(píng)分顯著下降，肩前屈上舉ROM、Neer評(píng)分和ASES評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間VAS評(píng)分、ROM、Neer評(píng)分和ASES評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)P值髓內(nèi)釘組（n=2 0）6.1 0±1.4 1 1 2.7 0±1.4 2鋼板組（n=2 0）7.8 5±1.3 9 1 3.4 5±1.5 0＜0.0 0 1 0.1 1 3 0.2 8 4 0.1 8 8 2.8 0±0.7 0 0.8 0±0.7 0＜0.0 0 1 3.0 5±0.7 6 1.1 0±0.7 2＜0.0 0 1 0.3 9 1 0.2 4 2 1 3 4.5 0±1 0.5 0 1 7 6.5 0±3.6 6＜0.0 0 1 1 3 1.2 5±1 3.0 7 1 7 5.0 0±4.2 9＜0.0 0 1 0.5 8 8 0.7 9 1 7 3.3 5±4.7 5 8 5.5 5±3.6 2＜0.0 0 1 7 2.6 5±3.2 0 8 5.2 5±3.4 8＜0.0 0 1 0.7 5 0 0.4 1 5主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間（d）完全負(fù)重活動(dòng)（周）V A S評(píng)分（分）術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值肩前屈上舉R O M（°）術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值N e e r評(píng)分（分）術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值A(chǔ) S E S評(píng)分（分）術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值7 3.3 0±3.2 3 8 4.4 5±3.6 8＜0.0 0 1 7 2.9 5±3.6 5 8 5.4 0±3.6 2＜0.0 0 1

隨訪過程中，兩組患者均無再損傷，均無疼痛加劇和功能障礙加重，均無翻修手術(shù)。末次隨訪時(shí)，髓內(nèi)釘組20例中，7例完全無痛，13例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛；9例患肩活動(dòng)與健側(cè)完全對(duì)稱，11例患肩活動(dòng)稍受限；17例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，3例未恢復(fù)至傷運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力水平。鋼板組20例中，4例完全無痛，16例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛；7例患肩活動(dòng)與健側(cè)完全對(duì)稱，13例患肩活動(dòng)稍受限；15例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，5例未恢復(fù)至傷運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像評(píng)估資料見表4。術(shù)后3 d復(fù)查X線片顯示兩組骨折復(fù)位質(zhì)量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。髓內(nèi)釘組影像骨折愈合時(shí)間早于鋼板組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果［例（%）］與比較

至末次隨訪時(shí)，兩組患者骨折均獲愈合，無延遲愈合、畸形愈合等并發(fā)癥，兩組內(nèi)固定物均無松動(dòng)、斷裂。兩組典型影像見圖1、2。

圖1 患者，男，68歲，摔傷致左肱骨近端4部骨折，行開放復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定 1a:術(shù)前左肩正位X線片示左肱骨近端4部骨折 1b:術(shù)前CT三維重建清晰顯示骨折情況 1c,1d:術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定物位置良好

圖2 患者，男，54歲，車禍致左肱骨近端4部骨折，行開放復(fù)位PHILOS鋼板內(nèi)固定 2a:術(shù)前左肩正位X線片示左肱骨近端4部骨折 2b:術(shù)前CT三維重建清晰顯示骨折情況 2c,2d:術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定物位置良好

3 討論

PHF臨床分型較為復(fù)雜，且會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［10］，是創(chuàng)傷骨科中一直以來的一項(xiàng)治療難點(diǎn)及重點(diǎn)。PHF患者中，Neer 1、2型骨折較為常見，常保守治療即可取得較好預(yù)后［11］。而對(duì)Neer 3、4型骨折來說，臨床治療難度較大。影響PHF治療效果的重要因素是疼痛，由此導(dǎo)致患者未能及時(shí)進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，關(guān)節(jié)逐漸僵硬。因此，尋求一種創(chuàng)傷更小、固定可靠，且能讓患者在術(shù)后更早進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉的手術(shù)方式，對(duì)改善PHF患者的關(guān)節(jié)功能具有重要意義［12］。

近年來研究表明，交鎖髓內(nèi)釘及PHILOS鋼板在空間鎖合理念的基礎(chǔ)上為PHF提供更好的把持力［13］。尤其是第三代肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘直釘設(shè)計(jì)，具有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）肱骨頭最高點(diǎn)直行進(jìn)釘，該部位骨質(zhì)強(qiáng)度好，提高軟骨下骨的把持力，增加穩(wěn)固性；（2）此處正對(duì)肩袖的腱肌結(jié)合部，血運(yùn)良好，操作過程中縱行劈開肩袖，減少肩袖損傷，利于肩袖修復(fù)［14］；（3）肱骨距螺釘，重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱，增加其穩(wěn)定性，避免術(shù)后內(nèi)翻畸形；（4）“釘中釘”設(shè)計(jì)增加了肱骨頭內(nèi)的螺釘數(shù)量，增強(qiáng)對(duì)骨折近端的把持力，提高其抗剪切力和軸向穩(wěn)定性［15］；（5）交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)近端螺釘多角度設(shè)計(jì)，減少螺釘松動(dòng)、退出，增加交鎖髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性［16］。

交鎖髓內(nèi)釘屬于微創(chuàng)手術(shù)，可更好地保護(hù)骨折局部血運(yùn)［17］。交鎖髓內(nèi)釘屬于中心固定，而PHILOS鋼板屬于偏心固定，二者在旋轉(zhuǎn)載荷及抵抗軸向方面完全不同［18］，因此，分析二者的力學(xué)性能具有十分重要的臨床意義。研究指出，建立移位PHF模型，使用交鎖髓內(nèi)釘及鎖定鋼板進(jìn)行分別內(nèi)固定，并實(shí)施生物力學(xué)試驗(yàn)；結(jié)果提示，鋼板在對(duì)扭轉(zhuǎn)力進(jìn)行抵抗時(shí)，有較高的概率會(huì)發(fā)生肱骨頭內(nèi)螺釘穿出風(fēng)險(xiǎn)［19］。本研究的40例PHF患者，術(shù)后均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況，隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組的VAS評(píng)分、肩前屈上舉ROM、Neer評(píng)分和ASES評(píng)分均顯著改善，但兩組術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)兩組間上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示這兩種固定方面能夠有效的滿足PHF愈合所需要的力學(xué)環(huán)境［20］。

本研究結(jié)果提示，髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間、切口長度和術(shù)中出血量均顯著優(yōu)于鋼板組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但髓內(nèi)釘組并發(fā)癥發(fā)生率較低；術(shù)后16周髓內(nèi)釘組愈合率100%，鋼板組愈合率85%。結(jié)果提示，使用髓內(nèi)釘對(duì)PHF進(jìn)行內(nèi)固定，手術(shù)時(shí)間短、出血量少，且術(shù)后愈合時(shí)間整體較鋼板組短。分析其可能的原因?yàn)椋菏褂盟鑳?nèi)釘內(nèi)固定PHF，在手術(shù)過程中不需要進(jìn)行大范圍剝離，因此使得出血量顯著降低［21～23］。同時(shí)交鎖髓內(nèi)釘對(duì)骨折周圍軟組織的侵?jǐn)_更小，保護(hù)內(nèi)環(huán)境，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促使骨折位置更快愈合［24，25］。

綜上所述，PHF（Neer 3、4型）患者使用PHILOS鋼板及交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定均可獲得有效的治療，但使用交鎖髓內(nèi)釘時(shí)術(shù)中手術(shù)時(shí)間更短、出血量更低、術(shù)后骨折愈合較快。