超聲造影與MRI 增強(qiáng)掃描對(duì)不確定性盆腔腫塊良惡性判斷的比較研究

袁鯤 朱云曉 黃羽君 王松娟 林冬梅 劉龍 郝軼

女性盆腔腫塊大多數(shù)來源于女性生殖系統(tǒng)，以卵巢腫瘤居多。2008 年國際卵巢腫瘤分析（IOTA）小組提出了鑒別診斷卵巢腫瘤良惡性的10 條標(biāo)準(zhǔn)，稱簡易準(zhǔn)則（SR）。也有學(xué)者將SR應(yīng)用到附件區(qū)其他來源腫瘤的鑒別診斷。SR 由5項(xiàng)惡性包塊超聲特征（M 特征）和5 項(xiàng)良性包塊超聲特征（B 特征）共同構(gòu)成，1 個(gè)包塊如果有至少1 項(xiàng)惡性特征且沒有良性特征，則被劃分為惡性，反之亦然。如果包塊同時(shí)沒有或同時(shí)兼具這兩類特征，則劃分為不確定性包塊，需結(jié)合其他方法協(xié)助診斷。目前，此類腫塊多采用MRI 檢查明確性質(zhì)。眾所周知，MRI 具有多種成像模式，軟組織分辨率高，其增強(qiáng)掃描更有助于判斷腫塊內(nèi)部的血流供應(yīng)，因而在超聲檢查發(fā)現(xiàn)不確定性附件腫塊的診斷中具有較高臨床價(jià)值。近年研究顯示，超聲造影（CEUS）技術(shù)可對(duì)病灶內(nèi)微循環(huán)進(jìn)行評(píng)估，為獲得灌注相關(guān)的組織病理學(xué)信息提供了一種無創(chuàng)的檢查方法，因而能在不確定性附件腫塊中獲得比普通超聲更多的診斷信息。本研究旨在比較CEUS 和MRI 增強(qiáng)掃描在結(jié)合病史和（或）腫瘤標(biāo)志物前后對(duì)不確定性盆腔腫塊的診斷價(jià)值，同時(shí)比較結(jié)合病史和（或）腫瘤標(biāo)志物后CEUS 對(duì)盆腔腫塊的診斷準(zhǔn)確度有無提升，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本研究為回顧性分析，研究對(duì)象為2019 年2月至2021 年2 月在中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院就診時(shí)經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的46 例不確定性盆腔腫塊患者，均為女性，年齡14～68 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)SR常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)的難以定性的盆腔腫塊，準(zhǔn)備在本院住院或行手術(shù)治療；②尿妊娠試驗(yàn)人絨毛膜促性腺激素（HCG）陰性；③同時(shí)接受CEUS 和MRI增強(qiáng)掃描檢查；④有手術(shù)病理結(jié)果或臨床治療后的最終隨訪診斷結(jié)果；⑤所有患者行CEUS 前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者。本研究方案經(jīng)中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：KY-2020-061-01）。

二、儀 器

二維超聲及CEUS 采用日立公司Arietta 70 彩色多普勒超聲儀，腹部探頭型號(hào)C251，頻率1～5 MHz；腔內(nèi)探頭型號(hào)C41V1，頻率2～10 MHz。采用Bracco 公司SonoVue 造影劑，使用劑量為每次2.4 mL。 MRI 檢查采用GE 1.5 T Signa 超導(dǎo)型MRI儀，采用拜耳公司扎噴酸葡胺對(duì)比劑，使用劑量為0.2 mL/kg 體質(zhì)量。

三、檢查方法

超聲檢查時(shí)患者取仰臥位，行常規(guī)婦科經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查，CEUS 前掃查并記錄子宮及附件的一般情況，選擇最清晰的切面顯示病變并轉(zhuǎn)換至造影成像模式。將2.4 mL 的造影劑SonoVue團(tuán)注至肘靜脈，隨后使用5 mL 生理鹽水推注沖管。同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，觀察圖像并實(shí)時(shí)存儲(chǔ)至少3 min。在注射造影劑后的1 min 內(nèi)，探頭保持穩(wěn)定不動(dòng)。MRI 掃描采用體部8 通道相控陣線圈，平掃序列為T加權(quán)像（軸位）、T加權(quán)像（軸位、冠狀位和矢狀位）及彌散成像（軸位），層厚6 mm，層間距1 mm，掃描視野250 mm×250 mm，隨后行MRI 增強(qiáng)掃描，在注射對(duì)比劑后18 s T壓脂序列增強(qiáng)（軸位）掃描。

四、圖像分析

由2 名超聲科醫(yī)師（均有7 年超聲工作經(jīng)驗(yàn)）在不知道任何臨床資料及病理結(jié)果的情況下，獨(dú)立閱讀CEUS 圖像。盆腔腫塊CEUS 表現(xiàn)為快速增強(qiáng)、增強(qiáng)水平呈高或等增強(qiáng)的病灶歸類于惡性病灶，而增強(qiáng)較慢、增強(qiáng)水平為低或造影顯示病灶內(nèi)部無實(shí)性增強(qiáng)成分歸類于良性病灶。MRI 圖像分析由2 名放射科醫(yī)師（分別有6 年及10 年放射科工作經(jīng)驗(yàn)）協(xié)商進(jìn)行，醫(yī)師通過T、T加權(quán)像分析病灶內(nèi)部成分，囊性及含有脂肪成分的病灶歸于良性病灶，含有實(shí)性成分且MRI 增強(qiáng)掃描顯示病灶內(nèi)實(shí)性成分明顯增強(qiáng)的病灶歸于惡性病灶。再分別給出患者的病史（包括年齡、月經(jīng)史、主訴和專科體格檢查）、患者血清腫瘤標(biāo)志物［包括癌抗原125（CA125）、糖鏈抗原199（CA199）、人附睪蛋白4（HE4）和甲胎蛋白（AFP）］及病史+血清腫瘤標(biāo)志物，其間隔時(shí)間均＞1 周，各醫(yī)師再次讀圖，綜合病史信息以及造影圖像對(duì)病灶的良惡性重新判定。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用配對(duì)檢驗(yàn)。以術(shù)后病理結(jié)果或臨床治療后的最終隨訪診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別比較結(jié)合患者病史和腫瘤標(biāo)志物前后CEUS 與MRI增強(qiáng)掃描對(duì)盆腔腫塊定性診斷的準(zhǔn)確度，同時(shí)，比較結(jié)合患者病史和腫瘤標(biāo)志物前后CEUS 對(duì)盆腔腫塊定性診斷的準(zhǔn)確度。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、總體情況

共納入46 例不確定性盆腔腫塊患者，其中3例因臨床病史及多種檢查資料懷疑是輸卵管炎癥，臨床采取保守抗炎治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失，出院后6 個(gè)月內(nèi)復(fù)查超聲顯示包塊明顯縮小或消失；其余43 例行手術(shù)切除后均取得術(shù)后病理。良性病灶共24 例，患者年齡（44.5±13.2）歲；惡性病灶共22 例，患者年齡（53.6±11.0）歲，見表1。1 例典型病例的CEUS 及MRI 增強(qiáng)掃描圖像資料如圖1 所示。

圖1 一例盆腔腫塊患者的CEUS 和MRI 增強(qiáng)掃描檢查結(jié)果

表1 46 例盆腔腫塊的病理類型

二、2 種方法診斷不確定性盆腔腫瘤良惡性的準(zhǔn)確度比較

在未結(jié)合病史及腫瘤標(biāo)志物的情況下，MRI增強(qiáng)掃描對(duì)不確定性盆腔腫塊的診斷準(zhǔn)確度高于CEUS（P ＜ 0.05），見表2。結(jié)合病史及腫瘤標(biāo)志物后，2 種影像學(xué)方法診斷不確定性盆腔腫瘤良惡性的準(zhǔn)確度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表3～5。

表2 單用CEUS 或MRI 增強(qiáng)掃描對(duì)盆腔腫塊定性診斷能力的比較［例（%）］

表3 結(jié)合病史后CEUS 與MRI 增強(qiáng)掃描對(duì)盆腔腫塊定性診斷能力的比較［例（%）］

三、結(jié)合病史及腫瘤標(biāo)志物前后CEUS 診斷不確定性盆腔腫塊良惡性的準(zhǔn)確度比較

CEUS 在結(jié)合病史和腫瘤標(biāo)志物的情況下對(duì)不確定性盆腔腫塊的診斷準(zhǔn)確度高于不結(jié)合任何病史資料，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表6～8。

表6 結(jié)合病史前后CEUS 對(duì)盆腔腫塊定性診斷能力的比較［例（%）］

表4 結(jié)合腫瘤標(biāo)志物后CEUS 與MRI 增強(qiáng)掃描對(duì)盆腔腫塊定性診斷能力的比較［例（%）］

表5 結(jié)合病史及腫瘤標(biāo)志物后CEUS 與MRI 增強(qiáng)掃描對(duì)盆腔腫塊定性診斷能力的比較［例（%）］

討 論

超聲檢查在盆腔腫塊的診斷與鑒別診斷中起著非常重要的作用。IOTA 的超聲SR 通過使用標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語和定義描述卵巢腫瘤的良性征象和惡性征象，將卵巢腫瘤分為良性、惡性和不確定性3 類。在現(xiàn)有的影像檢查方法中，MRI 因其成像優(yōu)勢被認(rèn)為是不確定性盆腔腫塊診斷效能較佳的影像學(xué)檢查方法。CEUS 在普通超聲的基礎(chǔ)上實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶的微循環(huán)灌注，提高腫瘤血管形態(tài)學(xué)方面的顯示，豐富了腫瘤良惡性術(shù)前評(píng)估的內(nèi)容，提高盆腔腫塊的診斷準(zhǔn)確度。

表7 結(jié)合腫瘤標(biāo)志物前后CEUS 對(duì)盆腔腫塊定性診斷能力的比較［例（%）］

表8 結(jié)合病史及腫瘤標(biāo)志物CEUS 對(duì)盆腔腫塊定性診斷能力的比較［例（%）］

目前研究顯示，CEUS 能較好地分辨盆腔囊實(shí)性腫塊內(nèi)的實(shí)性成分是有活性（有血供）的組織還是囊內(nèi)出血、機(jī)化而形成的“類實(shí)性”的假象，且盆腔惡性病變CEUS 主要表現(xiàn)為快速增強(qiáng)、增強(qiáng)水平呈高或等增強(qiáng)，而盆腔良性病變則表現(xiàn)為增強(qiáng)較慢、增強(qiáng)水平多為低或等信號(hào)。惡性病灶的灌注特征可能與腫塊內(nèi)部大量新生血管生成并引起血液灌注量、血流速度等改變有關(guān)。上述CEUS的典型表現(xiàn)可為定性盆腔腫塊提供依據(jù)。本研究基于上述良惡性腫塊的血供特點(diǎn)，在未結(jié)合患者病史和腫瘤標(biāo)志物的情況下，單用CEUS 對(duì)不確定性盆腔腫塊診斷準(zhǔn)確度為67%，低于單用MRI增強(qiáng)掃描的80%，分析原因可能是讀取超聲圖片獲得的信息不如超聲動(dòng)態(tài)掃查時(shí)獲取病灶內(nèi)部及周圍結(jié)構(gòu)的信息多，而MRI 檢查對(duì)軟組織對(duì)比度及分辨率比超聲更具優(yōu)勢，可以多切面觀察病灶的解剖結(jié)構(gòu)和位置，多種成像參數(shù)優(yōu)勢辨別病灶內(nèi)部的組織成分，再加上MRI 增強(qiáng)掃描能評(píng)估腫塊內(nèi)部的血供，在未結(jié)合病史資料及腫瘤標(biāo)志物的情況下較CEUS 能獲取更多的診斷信息。

結(jié)合患者病史后，CEUS 診斷不確定性盆腔腫塊的準(zhǔn)確度高于未結(jié)合病史的準(zhǔn)確度，而與同樣結(jié)合患者病史的MRI 增強(qiáng)掃描比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，應(yīng)重視病史信息對(duì)腫塊良惡性判斷的指向作用，如炎性包塊。本研究中的3 例輸卵管炎性包塊CEUS 均表現(xiàn)為早期快速且不均勻的高增強(qiáng)。此時(shí)若未能結(jié)合患者漸進(jìn)性盆腔疼痛伴發(fā)熱等病史信息，往往會(huì)誤診為惡性腫塊。此外，患者的年齡、月經(jīng)史、主訴、專科體格檢查等病史信息均可能幫助判斷腫塊的性質(zhì)。本研究中的1 例輸卵管癌，內(nèi)部實(shí)性成分的CEUS 表現(xiàn)為增強(qiáng)時(shí)間與強(qiáng)度同步于正常子宮肌層，此時(shí)單純通過CEUS 難以做出判斷，而患者有絕經(jīng)后陰道流液的病史，CEUS 與病史相結(jié)合能增強(qiáng)超聲醫(yī)師對(duì)附件腫塊良惡性的診斷信心。

CEUS 結(jié)合腫瘤標(biāo)志物的診斷準(zhǔn)確度高于未結(jié)合腫瘤標(biāo)志物的準(zhǔn)確度，與MRI 增強(qiáng)掃描結(jié)合腫瘤標(biāo)志物診斷準(zhǔn)確度相近。盆腔惡性腫瘤患者腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199 或HE4 多有明顯升高，但有時(shí)盆腔惡性腫瘤（如肉瘤）內(nèi)部組織伴有較多壞死時(shí)，其CEUS 可能會(huì)表現(xiàn)為低增強(qiáng)。若脫離血清腫瘤標(biāo)志物的提示，僅根據(jù)CEUS 特征判斷容易造成誤判。雖然本研究中也有2 例子宮內(nèi)膜異位囊腫和2 例成熟畸胎瘤腫瘤標(biāo)志物CA125或CA199 輕度升高，但結(jié)合其CEUS 囊內(nèi)實(shí)性成分呈現(xiàn)無增強(qiáng)的特征，不難做出正確的判斷。

CEUS 聯(lián)合患者病史和腫瘤標(biāo)志物后，其診斷準(zhǔn)確度明顯提高，本研究中其與MRI 增強(qiáng)掃描聯(lián)合患者病史和腫瘤標(biāo)志物的診斷準(zhǔn)確度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CEUS 聯(lián)合患者病史和腫瘤標(biāo)志物的診斷能力足以媲美MRI 增強(qiáng)掃描。臨床病史和血清腫瘤標(biāo)志物能豐富診斷的信息量，從而提高操作者診斷信心，這種診斷效能的提升對(duì)于CEUS 更加明顯。

本研究的局限性在于病例病種分布較分散，未就CEUS 與MRI 增強(qiáng)掃描對(duì)某一種疾病的診斷效能進(jìn)行比較。另外，本研究的超聲受試者工作經(jīng)驗(yàn)均為7 年，沒有與從事婦科超聲檢查的高年資醫(yī)師進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。目前，關(guān)于CEUS 與MRI增強(qiáng)掃描對(duì)盆腔不確性腫塊的定性診斷及診斷效能評(píng)估等研究工作已在本單位常規(guī)展開，有望在不久的將來積累更多的病例，對(duì)本結(jié)果進(jìn)行更加客觀合理的分析、總結(jié)。

綜上所述，不確定性盆腔腫塊良惡性的判斷需要緊密結(jié)合臨床資料，這對(duì)于提高超聲診斷效能很有幫助。相比于MRI 增強(qiáng)掃描，CEUS 具有操作簡單、靈活、經(jīng)濟(jì)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察、無輻射、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢。CEUS 結(jié)合患者病史及血清腫瘤標(biāo)志物，對(duì)不確定性盆腔腫塊的診斷準(zhǔn)確度可與MRI 增強(qiáng)掃描相媲美。