兒童精神和行為障礙疾病的推拿病癥譜研究

★ 夏鑫燁 黃艷 熊英（南京中醫(yī)藥大學 南京 210023）

隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，感染性疾病和營養(yǎng)性疾病在減少的同時，一些心因性疾病和發(fā)育行為相關性疾病有所增加，兒科的疾病譜也因此有了很大的變化。近幾十年，兒童精神和行為障礙相關問題已成為影響各年齡段兒童健康成長以及良好社會適應能力發(fā)展的主要問題，早期干預可有效減少該問題對個人、家庭和社會造成的不良后果［1-2］。

推拿作為中醫(yī)傳統(tǒng)的外治法，不僅簡便安全、療效顯著，而且易被家長和患兒接受，在兒科諸多疾病的治療上有其獨特的優(yōu)勢［3-6］。近年來，無論是中國還是歐美國家，在某些兒童疾病的治療上多傾向于選擇非藥物療法，以避免藥物可能帶來的副作用，因此推拿也獲得了越來越多的關注［7］。通過對臨床文獻研究的數(shù)據(jù)進行計量分析和統(tǒng)計，在一定程度上可反應某一特定療法臨床應用的現(xiàn)狀與前景。近年來，推拿治療抽動障礙、多動性障礙及孤獨癥等兒童精神和行為障礙疾病明顯增加。2012年和2013年曾有3篇現(xiàn)代文獻研究總結(jié)了兒童疾病的推拿病癥譜，但當時小兒推拿治療兒童精神和行為障礙疾病的臨床報道非常有限，對于目前推拿臨床應用的指導性有所欠缺［3-5］。因此，本文通過臨床文獻的歸納分析以獲得推拿治療兒童精神和行為障礙疾病的最新證據(jù)，以期為推拿的臨床應用和基礎研究提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻采集源

檢索中文全文期刊數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）上所有中文文獻及PubMed數(shù)據(jù)庫上所有英文文獻，檢索時間為建庫至2019年12月。

1.2 文獻檢索策略

1.2.1 文獻納入標準（1）推拿手法臨床療效觀察類研究論文，且至少包含自身前后對照的療效評價結(jié)果；（2）研究中治療對象例數(shù)≥10。

1.2.2 文獻排除標準（1）重復發(fā)表或研究數(shù)據(jù)雷同的論文（僅納入最新發(fā)表的1篇論文）；（2）個案、驗案報道類論文；（3）動物實驗類、綜述、作用機制及理論探討等其他非臨床療效觀察類論文；（4）非英語語種的外文文獻；（5）無法獲得全文的文獻。

1.2.3 檢索策略以遺尿癥為例，中文檢索主題詞為“兒童or嬰兒or幼兒or嬰幼兒or青少年and遺尿癥or遺尿 and推拿or按摩or手法or捏脊or撫觸or摩腹or指按”。英文檢索則為對應的英文主題詞。將所有檢索到的文獻題錄導入Note Express 2.0軟件進行查重，根據(jù)文獻題目和摘要，排除不符合條件的文獻，符合納入標準的文獻則獲取全文再進行篩選。

1.2.4 文獻信息提取與匯總將最后納入的文獻進行信息提取，并錄入Excel 2016，建立相應的數(shù)據(jù)庫。信息提取內(nèi)容包括：（1）文獻基本信息：文題、作者及發(fā)表時間；（2）研究設計質(zhì)量信息：設計類型（隨機/病例對照、病例觀察）、病例數(shù)（觀察組/對照組）、各組干預措施（方法、時間）、干預實施者等；（3）療效及不良反應等結(jié)局指標。

1.2.5 病癥確定及數(shù)據(jù)處理方法參考世界衛(wèi)生組織關于《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》中的（ICD-10）精神和行為障礙疾病、兒童心理行為及發(fā)育疾病類型［8］，以及對應的中西醫(yī)病癥名，確定本研究檢索的病癥范圍，按每一個病癥名稱進行單個疾病的文獻收集。病名統(tǒng)計按照“能西不中”的原則，即有西醫(yī)病名不用中醫(yī)病名。同時為了化繁就簡，部分病名進行了合并歸納，如將夜啼歸入睡眠障礙等。采用頻次統(tǒng)計（即累計文獻中各病癥所報道的次數(shù)）與臨床證據(jù)評價相結(jié)合的方法確定推拿的病癥譜及循證等級。若一篇文獻同時涉及多個病癥，則進行拆分并重復計數(shù)。

1.2.6 臨床研究結(jié)論可靠性級別評價和循證病癥譜等級劃分和證據(jù)等級標準本研究主要參照醫(yī)學文獻信息檢索進行可靠性評價分級［9］，并結(jié)合現(xiàn)代針灸病譜研究劃分方法［10-11］，見表1。推拿治療相關的系統(tǒng)評價或Meta分析列為I級證據(jù)；在隨機對照試驗中，若干預方法為推拿在內(nèi)的綜合治療，如推拿+治法A與治法A對比則列為 II 級證據(jù)；若推拿+治法A與治法A對比設計未采用隨機方法則列為III級證據(jù)；若并非對比推拿效果，如推拿+治法A與推拿對比，且推拿有效，則歸為無對照而列為IV級證據(jù)；若僅為推拿相關的專家意見、個案報道或臨床總結(jié)則列為V級證據(jù)。

表1 臨床研究結(jié)論可靠性級別評價和循證病癥譜分級

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索概況

本次檢索共獲得推拿干預兒童精神和行為障礙疾病的臨床研究文獻1 596篇（中文1 111篇，英文485篇）。通過閱讀文題、摘要和全文，最終納入總結(jié)和分析的臨床研究文獻361篇（中文330篇，英文31篇），文獻檢索流程見圖1。臨床研究文獻共涉及遺尿癥、睡眠障礙、抽動障礙、精神發(fā)育遲滯、焦慮癥、孤獨癥、多動性障礙、唐氏綜合征、神經(jīng)性尿頻、特定性言語和語言發(fā)育障礙、神經(jīng)性厭食癥、腸應激綜合征，嚴重心理應激障礙、抑郁癥和學習困難共15種病癥，見表2。從臨床研究文獻發(fā)表年度的總體分布情況來看，發(fā)表數(shù)量從1995年前僅19篇，逐漸增長至近5年已發(fā)表97篇，見圖2。說明推拿在治療兒童精神和行為障礙疾病上的應用在逐漸增加，并已引起臨床醫(yī)生的關注和重視。在推拿治療的相關病癥中，遺尿癥、睡眠障礙、抽動障礙、孤獨癥、精神發(fā)育遲滯的文獻報道頻次位居前5位。

圖1 文獻檢索流程

圖2 推拿治療兒童精神和行為障礙疾病的臨床研究文獻年度分布情況

為了明確推拿治療兒童精神和行為障礙疾病的情況，本研究對單獨運用推拿及推拿與其他療法綜合治療的臨床文獻頻次也進行了統(tǒng)計，結(jié)果顯示，兒童遺尿癥、睡眠障礙、抽動障礙、孤獨癥及多動性障礙等疾病，推拿治療便可獲得良好的療效。見表2。

表2 推拿治療兒童精神和行為障礙疾病的文獻頻次 次

2.2 基于臨床證據(jù)等級的推拿循證病譜分析

據(jù)統(tǒng)計和分析，其結(jié)果顯示推拿治療兒童精神和行為障礙疾病的文獻以未設立對照組的系列病例觀察居多，IV級論文的195篇，占納入臨床研究文獻總數(shù)的54.01%，其次是隨機對照研究，II 級論文130篇，占納入臨床研究文獻總數(shù)的36.01%。因此，本研究近一半臨床研究文獻的證據(jù)等級僅為IV 級，其次是Ⅱ和Ⅲ級。

本研究依據(jù)證據(jù)等級就高的原則進行循證病癥譜分級［11］，即若有II 級證據(jù)的文獻支持則劃分為二級病癥譜。因此，推拿治療兒童精神和行為障礙疾病的病癥譜仍以二級為主。見表3。

表3 基于證據(jù)等級的推拿循證病癥譜 篇

3 討論

3.1 推拿治療兒童精神和行為障礙疾病的文獻報道概況

從1984年至今，相關文獻總數(shù)呈上升趨勢。近10年的相關文獻數(shù)已達189篇，占文獻總數(shù)52.5%，說明近10年來推拿治療兒童精神和行為障礙疾病的優(yōu)勢已逐漸被認識和重視。

通過文獻報道的頻次統(tǒng)計分析，可初步了解該疾病的推拿治療狀況。對推拿治療某一疾病的報道頻次高，提示推拿有著良好的療效，也說明該疾病屬于推拿的適應病癥。當然，對某些疾病的認識滯后也會導致其臨床報道較少［11］。從本研究結(jié)果看，兒童遺尿癥和睡眠障礙等仍是推拿主要的適宜病癥；目前廣受關注的兒童抽動障礙、孤獨癥、精神發(fā)育遲滯、多動性障礙等疾病，推拿具有良好的療效。

不良反應報告是高質(zhì)量臨床研究的重要部分。本研究納入的361篇文獻中，僅有28篇文獻（占7.75%），對手法的不良反應進行了觀察。其中，有3篇文獻分別提到個例出現(xiàn)胃腸道反應以及按壓部位的疼痛，并經(jīng)手法調(diào)整后很快緩解。以上情況說明，由于手法產(chǎn)生的不良反應少，因此會在臨床研究中忽略報告不良反應。這也是推拿臨床研究以后需要避免的問題。

3.2 推拿病癥譜研究存在的問題

高質(zhì)量的系統(tǒng)評價/Meta分析可作為臨床最佳證據(jù)，但必須有高質(zhì)量原始臨床研究的支撐［7］。目前中國原始研究的質(zhì)量普遍較低［12-13］，包括推拿在內(nèi)的中醫(yī)文獻質(zhì)量普遍低下［14-15］。本研究過程中也檢索了相關疾病推拿治療的系統(tǒng)評價/Meta分析，但因受限于原始文獻數(shù)量較少或者質(zhì)量較低，導致結(jié)論證據(jù)強度低，因此未能作為I級證據(jù)而納入本次研究，這與相關的研究結(jié)果一致［16］。推拿病癥譜研究是一個長期的系統(tǒng)工程?，F(xiàn)代臨床研究文獻是目前推拿病癥譜研究證據(jù)的主要來源，因此，提高推拿臨床研究的質(zhì)量是源頭。目前臨床研究缺乏高質(zhì)量的隨機對照試驗，而且短時間內(nèi)難以改變這一現(xiàn)狀，因此病癥譜的研究需要多種方法互相補充以完善。將專家共識法和臨床證據(jù)相結(jié)合［17］，并加強推拿機制的基礎研究，是今后推拿病癥譜研究的主要方向。

3.3 推拿運用的前景

當前，我國兒童保健模式已經(jīng)由單純關注兒童體格發(fā)育、疾病及營養(yǎng)問題的生物醫(yī)學模式向促進兒童神經(jīng)心理發(fā)育等身心全面發(fā)展的生物-心理-社會醫(yī)學模式發(fā)展。兒童心理行為發(fā)育備受關注，尤其是兒童生長發(fā)育最快速的嬰幼兒時期［18］。相對于成人，兒童期的神經(jīng)心理功能更具代償性和可塑性，及時治療可以減少特定持久性障礙的形成［19］。

精神活動由認知、情感、思維、意志等部分構(gòu)成。精神和行為活動應歸屬于中醫(yī)學的七情和五神范疇，且與五臟關系密切。正如《素問·陰陽應象大論》所云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！薄鹅`樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志”。兒童處在生長發(fā)育的過程，其心肝偏有余，而脾肺腎相對不足，因此五臟易受各種內(nèi)外因素的影響而出現(xiàn)功能失常，進而引起精神和行為的變化。因此，調(diào)五臟是中醫(yī)防治兒童精神和行為問障礙疾病的主要原則。推拿通過手法刺激相應的經(jīng)絡和穴位，以調(diào)理五臟，身心并治。這可能與手法調(diào)節(jié)皮腦軸、腸腦軸等，從而良性影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能有著密切的關系［20-21］。同時，推拿手法易于被兒童及家長所接受，可長期運用，少見不良反應，因此在兒童精神和行為障礙疾病的治療上有著良好的優(yōu)勢和前景。