納絡(luò)酮及針灸聯(lián)合減重步行訓(xùn)練對(duì)高血壓性腦出血患者康復(fù)的影響

陳撫平,吳六仔,張曉,謝竹林,楊玉鳳（江西省上栗縣人民醫(yī)院,江西 萍鄉(xiāng) 337009）

高血壓性腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是非創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的顱內(nèi)出血，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在情緒激動(dòng)或活動(dòng)過(guò)量時(shí)容易誘發(fā)，患有高血糖、高血脂、高膽固醇、肥胖等基礎(chǔ)疾病人群發(fā)病率較高，外界環(huán)境刺激如：煙、酒精、部分藥物等也會(huì)致其發(fā)病，該病起病急驟、病程進(jìn)展迅速，在數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)即可達(dá)到最高峰，威脅程度極大，病死率和致殘率高。HICH發(fā)病前一般無(wú)明顯癥狀，急性期多有劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、乏力等臨床癥狀表現(xiàn)，且大多數(shù)患者會(huì)伴有一側(cè)肢體偏癱、感覺(jué)障礙、語(yǔ)言障礙等癥狀，嚴(yán)重者亦會(huì)出現(xiàn)昏迷、嗜睡，經(jīng)治療后，患者雖能有效提高生存率，但致殘率卻超過(guò)80%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。納絡(luò)酮是腦出血后用于催醒及神經(jīng)功能恢復(fù)治療的常用藥物，但是單用納絡(luò)酮的遠(yuǎn)期療效欠佳[1]。運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)也是HICH后康復(fù)治療方法之一，減重步行訓(xùn)練（body weight support treadmill training，BWSTT）是一種通過(guò)減輕患者體重負(fù)荷以提高患者步行穩(wěn)定性和速度的步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練，可以有效改善HICH患者步態(tài)對(duì)稱性，進(jìn)而提高患者的步行能力[2]。針灸療法屬于我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色療法，能對(duì)外周神經(jīng)產(chǎn)生有效刺激作用，在臨床腦卒中患者康復(fù)中已得到廣泛接納和使用。臨床上對(duì)HICH關(guān)注和研究重點(diǎn)在于急性期的治療上，但對(duì)腦出血后遺癥的治療以及改善患者生活質(zhì)量方面的研究較少，本試驗(yàn)選取2020年1月-2021年5月間我院HICH康復(fù)期患者80例，使用納絡(luò)酮和針灸療法聯(lián)合減重步行訓(xùn)練干預(yù)對(duì)HICH康復(fù)期患者進(jìn)行治療，觀察其對(duì)患者神經(jīng)動(dòng)能、肢體運(yùn)動(dòng)功能等方面的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年5月間我院HICH康復(fù)期患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。兩組患者的性別、年齡、出血部位、出血量、合并癥、并發(fā)癥、后遺癥等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較[n或(±s)]

表1 兩組患者一般資料比較[n或(±s)]

后遺癥（肢體運(yùn)動(dòng)障礙/語(yǔ)言理解障礙/吞咽障礙/記憶障礙/情緒人格障礙）對(duì)照組 40 47.17±5.86 24/16 13/10/11/6 15/18/7 14/15/11 15/10/8/7 16/6/10/3/5觀察組 40 48.81±4.72 22/18 15/9/9/7 14/17/9 13/17/10 12/11/8/9 15/5/12/2/6 χ2/t 1.378 0.205 0.472 0.313 0.210 0.631 0.596 P 0.172 0.651 0.925 0.855 0.900 0.889 0.964組別 n 年齡（歲） 性別（男/女）出血部位（基底節(jié)/丘腦/腦葉/腦干）出血量(≤10ml/10-20ml/≥20ml）合并癥（高血糖/高血脂/心臟?。┎l(fā)癥（頭痛/惡心嘔吐/嗜睡/昏迷）

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HICH臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②處于HICH康復(fù)期；③非創(chuàng)傷性腦出血；④患者及家屬自愿參與本試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他出血性疾病者；②有惡性腫瘤、自身免疫性疾病病史者；③凝血功能障礙者；④重度心、肝、腎等器官功能障礙且預(yù)后不良者。

1.3 治療方法 對(duì)照組接受氧療和降壓等常規(guī)治療，給予納絡(luò)酮聯(lián)合BWSTT干預(yù)，納絡(luò)酮（規(guī)格：1mL:0.4mg）8mg/d劑量溶于生理鹽水或葡萄糖液體中持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)治療14d；BWSTT：結(jié)合患者病情和體質(zhì)量情況（一般為體質(zhì)量的30%-40%），使用減重訓(xùn)練系統(tǒng)（青島海藍(lán)康復(fù)器械有限公司）設(shè)置合適的起始減重量，并在此基礎(chǔ)上逐漸降低減重量，在0.1m/s的起始速度基礎(chǔ)上結(jié)合患者適應(yīng)能力逐步提高平板活動(dòng)速度，訓(xùn)練強(qiáng)度為30min/d，5d為1個(gè)療程，訓(xùn)練結(jié)束后休息2d再進(jìn)行下一個(gè)療程的訓(xùn)練，共持續(xù)訓(xùn)練10個(gè)療程，訓(xùn)練期間時(shí)刻保持患者步態(tài)正確，患者按照一定的節(jié)奏進(jìn)行鍛煉，并嚴(yán)格確保訓(xùn)練安全性。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療：選取內(nèi)關(guān)穴、人中穴、委中穴和三陰交穴，其中內(nèi)關(guān)穴、委中穴和三陰交穴均選取雙側(cè)穴位，經(jīng)常規(guī)穴位消毒后使用2寸針灸針（規(guī)格：0.30mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162270970）進(jìn)針，內(nèi)關(guān)穴直刺0.5-1寸，人中穴向上斜刺0.3-0.5寸，委中穴和三陰交穴直刺1-1.5寸，待患者得氣后提插捻轉(zhuǎn)瀉法行針，每個(gè)穴位針灸間隔1min，1次/d，以12d為1個(gè)療程，間隔2d再進(jìn)行下一個(gè)療程的治療，共持續(xù)針灸治療5個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察兩組治療前后腦血管血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)：使用美國(guó)MedEng公司CBAcv-300型腦血管功能分析儀測(cè)定患者腦血管平均血流量（Qmean）、臨界壓力（CP）及外周阻力（Rv）。②神經(jīng)功能評(píng)價(jià)：使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[4]（National Institutes of Health Stroke Scale scores，NIHSS）對(duì)兩組患者治療后神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分，該量表包含上下肢活動(dòng)、末端運(yùn)動(dòng)功能、軀體感覺(jué)等15個(gè)方面，評(píng)分范圍0-42分，分值越高表示神經(jīng)功能障礙越重。③運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表[5]（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）評(píng)價(jià)兩組患者治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能，該量表共50條評(píng)分項(xiàng)目，分值為0-100分，分值越低表示運(yùn)動(dòng)功能越差。④觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)描述，使用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腦血管血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 治療后兩組左右兩側(cè)Qmean指數(shù)均顯著上升，CP和Rv指數(shù)均顯著下降（P＜0.05）；治療后觀察組左右兩側(cè)Qmean指數(shù)均明顯高于對(duì)照組，CP和Rv指數(shù)均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后腦血管血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后腦血管血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

（n=40） 時(shí)間 Qmean（cm3） CP（KPa） Rv（Pa·s/m）左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)組別對(duì)照組 治療前 6.51±1.89 6.48±1.59 11.28±2.28 12.10±2.81 85.54±15.78 89.36±15.12治療后 10.16±2.13* 9.81±1.88* 9.98±2.79* 10.28±2.28* 76.40±12.41* 80.94±14.14*觀察組 治療前 6.37±1.62 6.55±1.87 11.38±2.23 12.48±2.83 85.10±14.19 89.80±14.81治療后 12.59±1.83*△ 11.32±2.37*△ 7.20±1.61*△ 7.98±2.23*△ 65.66±13.74*△ 71.84±15.52*△

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分和FMA評(píng)分比較 治療后兩組NIHSS評(píng)分均明顯降低，F(xiàn)MA評(píng)分均顯著上升（P＜0.05）；治療后觀察組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，F(xiàn)MA評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分和FMA評(píng)分比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為45.00%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為22.50%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

HICH是腦出血病例中最高發(fā)疾病之一，由于長(zhǎng)期血壓偏高使血管內(nèi)膜下脂質(zhì)沉淀，腦內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，血管脆性增加，血管壁失去張力，微血管結(jié)構(gòu)發(fā)生慢性病變，因此當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血管壁極容易破裂出血，根據(jù)出血部位和出血量的多少表現(xiàn)出不同程度的頭痛、惡心嘔吐甚至昏迷等急性損害癥狀。西醫(yī)對(duì)HICH的治療主要在于控制急性期出血癥狀、降低血壓、控制腦水腫和顱內(nèi)壓，當(dāng)出血量較大且藥物控制效果不理想時(shí)，則需外科手術(shù)介入清除血腫以盡可能減少對(duì)周圍腦組織的損傷，這種方法雖然能極大提高患者生存幾率，但無(wú)法改善后遺癥發(fā)生情況，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)肢體偏癱、運(yùn)動(dòng)功能受限、語(yǔ)言欠流利、吞咽障礙等并發(fā)癥狀，導(dǎo)致患者喪失生活自理能力，生活質(zhì)量大幅度降低，使患者產(chǎn)生消極抵抗情緒，不僅增加患者心理負(fù)擔(dān)，也增加了患者家庭以及社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，HICH后的康復(fù)重心應(yīng)在于改善神經(jīng)功能受損癥狀，恢復(fù)患者基本生活自理能力。

納絡(luò)酮是單純阿片受體拮抗劑，具有迅速興奮神經(jīng)和催醒作用，可以改善HICH患者昏迷狀態(tài)下的呼吸抑制。據(jù)相關(guān)研究[6]報(bào)道，納絡(luò)酮能抑制由組織缺血缺氧所致的氧自由基異常高表達(dá)，臨床上將納絡(luò)酮用于HICH昏迷后治療，能促進(jìn)患者細(xì)胞代謝、保護(hù)細(xì)胞功能，在一定程度上能減輕腦水腫。BWSTT能減少HICH患者異常姿勢(shì)發(fā)生率，更快幫助患者進(jìn)行步行訓(xùn)練，掌握正常步態(tài)，提高運(yùn)動(dòng)機(jī)能，使患者恢復(fù)獨(dú)立生活能力[7]。本試驗(yàn)兩組患者均接受了納絡(luò)酮和BWSTT治療，治療后，兩組患者Qmean水平明顯升高，CP和Rv水平明顯降低，NIHSS評(píng)分顯著降低，F(xiàn)MA評(píng)分顯著升高，說(shuō)明納絡(luò)酮和BWSTT能有效改善HICH患者神經(jīng)功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能受損情況。Qmean能反映側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)血管床供血情況，指標(biāo)上升表示經(jīng)過(guò)治療，患者的腦供血情況得到一定的改善，CP反映的是毛細(xì)血管開放壓力，Rv反映小動(dòng)脈和毛細(xì)血管床通暢程度，其指標(biāo)下降表示微血管通暢性提高、血管壁壓力下降，說(shuō)明經(jīng)治療后，患者腦出血情況得到了改善，并降低了復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。

針灸療法是神經(jīng)康復(fù)和運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的重要治療手段之一，通過(guò)刺激肌肉和神經(jīng)使患者運(yùn)動(dòng)動(dòng)能恢復(fù)。在中醫(yī)理論中，高血壓性腦出血屬于“出血性中風(fēng)”、“出血性腦卒中”，因其發(fā)病急驟、病情多變，有風(fēng)邪致病特點(diǎn)，故為中風(fēng)。其病因病機(jī)包括：內(nèi)傷積損、情志過(guò)極、飲食不潔以及體態(tài)肥盛，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中提到“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通”指出寒邪入侵是導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)病的因素，現(xiàn)代臨床認(rèn)為“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”五端乃是導(dǎo)致中風(fēng)的主要原因，此五端互相影響、互相轉(zhuǎn)化，引起內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，氣血逆亂，橫竄經(jīng)脈，直沖犯腦，進(jìn)而導(dǎo)致血瘀腦脈或血溢脈外。針灸治療刺激神經(jīng)產(chǎn)生針感，通過(guò)提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法刺激經(jīng)脈對(duì)人體機(jī)能進(jìn)行調(diào)控。本試驗(yàn)給予觀察組在使用納絡(luò)酮和BWSTT的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療，結(jié)果顯示觀察組Qmean、CP、Rv指標(biāo)和NIHSS、FMA評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，其原因可能與針灸刺激促進(jìn)血腫吸收、保護(hù)神經(jīng)元、抗自由基等作用相關(guān)，進(jìn)而改善患者神經(jīng)功能，降低腦損傷風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)代神經(jīng)生物學(xué)研究[8]證實(shí)，針刺作用的實(shí)質(zhì)為神經(jīng)感受，通過(guò)不同針?lè)ù碳げ煌愋秃蛿?shù)量的外周神經(jīng)，進(jìn)而產(chǎn)生自愈性的機(jī)能調(diào)節(jié)。由此可見(jiàn)，針灸治療能激活患者機(jī)體自我調(diào)節(jié)機(jī)制，進(jìn)而改善患者神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，納絡(luò)酮及針灸聯(lián)合BWSTT能有效改善HICH患者神經(jīng)功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)患者康復(fù)治療具有顯著效果。