基于ERAS理念構(gòu)建AMI患者 Ⅰ 期心臟康復(fù)路徑化管理模式

——郭曉嵐 李粉娜 王 珍 衛(wèi) 攀

1 主題選定

全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法，集思廣益，提出擬解決的臨床問題，從重要性、本期達(dá)成性、領(lǐng)導(dǎo)重視度、圈能力4方面進行篩選，運用“5-3-1”評價法，選定得分最高的“基于ERAS理念構(gòu)建AMI患者Ⅰ期心臟康復(fù)路徑化管理模式”為本期活動主題。經(jīng)QC-story判定，本期活動主題為課題研究型。經(jīng)陜西省科學(xué)技術(shù)信息研究院檢索，國內(nèi)目前沒有與活動主題直接相關(guān)的文獻(xiàn)報道。

名詞定義：(1)急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)即冠狀動脈急性閉塞引起的心肌缺血性壞死，其具有起病急、進展迅速、死亡率高等特點[1]，是心內(nèi)科急危重癥之一[2]。(2)Ⅰ期心臟康復(fù)。心臟康復(fù)即通過藥物、運動、營養(yǎng)、心理、戒煙五大處方聯(lián)合干預(yù)，為心血管患者提供全程管理和服務(wù)。Ⅰ期即院內(nèi)恢復(fù)期[3]。(3)ERAS (Enhanced Recovery After Surgery,加速康復(fù)外科)。其核心理念是對圍手術(shù)期醫(yī)護人員行為進行優(yōu)化，以減少并發(fā)癥發(fā)生，加速患者康復(fù)[4]。(4)路徑化模式。通過科學(xué)論證，設(shè)定AMI行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)患者I期心臟康復(fù)路徑化模式，將五大處方內(nèi)容精準(zhǔn)分解到每一天。

納排標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)。符合國際心臟病學(xué)會AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次診斷為AMI[2]；均行PCI治療；具有小學(xué)及以上文化程度，能正確理解運動程序；無意識和認(rèn)知障礙；未進行其他心理治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。合并左主干病變；伴有不穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭、心源性休克、未控制的高血壓(靜息狀態(tài)下收縮壓>160 mmHg或舒張壓>100 mmHg)等嚴(yán)重并發(fā)癥；合并心律失常[5]；有惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病及慢性肺??；不能運動及配合者。

選題背景：我國心血管疾病位居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，AMI病死率自2005年以來呈現(xiàn)快速上升趨勢[6]，患者發(fā)病當(dāng)天死亡人數(shù)占院內(nèi)總死亡人數(shù)的32.25%,住院7 d內(nèi)死亡人數(shù)占院內(nèi)總死亡入數(shù)的73.4%[7]。PCI能迅速開通相關(guān)梗死動脈，是降低AMI病死率的有效措施之一[2]。但PCI不能逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化的病理生理過程，也不能降低冠心病危險因素，患者術(shù)后依然面臨冠狀動脈再狹窄和缺血風(fēng)險[8]。全球急性冠狀動脈事件注冊研究[9]表明，患者PCI術(shù)后6個月內(nèi)死亡、卒中、再住院率高達(dá)25.0%，30.0%活動受限，30.0%無法正常工作，45.0%存在焦慮抑郁癥狀。顯然，僅憑PCI術(shù)和藥物治療并不能持續(xù)改善AMI患者預(yù)后[10]。美國心臟病學(xué)會、美國心臟學(xué)會的心臟康復(fù)質(zhì)量控制指南[9]指出，心臟康復(fù)使患者再梗死風(fēng)險降低47.0%，心臟病死亡率降低36.0%，全因死亡率降低26.0%。歐洲心臟病學(xué)會2012年急性ST段抬高型心肌梗死治療指南[11]明確提出，未出現(xiàn)缺血性癥狀、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常的AMI急診PCI術(shù)后患者，推薦入院后即開始Ⅰ期心臟康復(fù)，臥床不應(yīng)超過12 h～24 h。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科在心臟康復(fù)人員配比、儀器設(shè)備、專業(yè)康復(fù)技能、培訓(xùn)機制、管理模式等方面存在不足，導(dǎo)致患者臥床時間長，生活自理能力下降，焦慮抑郁發(fā)生率高，再住院率高，不能滿足AMI患者治療和康復(fù)需求，影響康復(fù)效果，亟待改進。

2 活動計劃擬定

圈員召開圈會，預(yù)估各活動步驟所需時間，制定活動日程和工作分配表，擬定活動計劃書，經(jīng)上級核準(zhǔn)后進行活動管控。在活動開展過程中，受新冠肺炎疫情影響，科室患者數(shù)量減少，故最適方策實施與檢討階段時間延長兩周。其中：P階段所占時長為20.76%,D階段所占時長為62.26%,C階段所占時長為11.32%,A階段所占時長為5.66%。

3 課題明確化

3.1 模式構(gòu)建

構(gòu)建心內(nèi)科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、藥劑科、心身科聯(lián)合的多學(xué)科康復(fù)團隊，引入ERAS理念，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對AMI患者進行多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)。模式構(gòu)建如圖1所示。

圖1 AMI患者Ⅰ期心臟康復(fù)路徑化管理模式構(gòu)建

3.2 現(xiàn)狀分析

圈員制定查檢表，采用現(xiàn)場調(diào)研、資料查閱、問卷調(diào)查等方式，從人員、制度、工具、資金、信息5方面，分別對心內(nèi)科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、心身科進行現(xiàn)狀調(diào)查。見表1“現(xiàn)狀水平”欄。

3.3 攻堅點發(fā)掘(表1)

表1 攻堅點發(fā)掘

3.4 攻堅點合并

將采納攻堅點進行整合，形成6大攻堅點：(1)組建心臟康復(fù)多學(xué)科協(xié)作團隊；(2)建立心臟康復(fù)團隊培訓(xùn)機制；(3)制定心臟康復(fù)制度及流程；(4)建立心臟康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序工作集；(5)建立AMI患者I期心臟康復(fù)3 d和5 d運動程序；(6)實施心臟康復(fù)路徑化管理。

4 目標(biāo)設(shè)定

依據(jù)美國心臟病學(xué)會、美國心臟學(xué)會、歐洲心臟病學(xué)會及我國相關(guān)指南、專家共識標(biāo)準(zhǔn)，參考相關(guān)文獻(xiàn)[5，12]，結(jié)合臨床實際，設(shè)定5大目標(biāo)：(1)6 min步行距離均值由282.43 m增加至332.43 m；(2)自理能力百分比由62.35%上升至93.29%；(3)焦慮抑郁發(fā)生率由28.20%下降至12.50%；(4)再住院率由10.91%下降至7.69%；(5)平均住院日由5.46 d縮短至5.12 d 。

5 方策擬定(表2)

表2 方策擬定

6 最適方策探究

從障礙判定、副作用判定、障礙消除3方面 ，對擬采納對策進行最適方策探究(表3)。 將最適方策整合形成5大方策群組，運用PDPC法與得失表展開分析，最終納入實施的方策群組為：(1)構(gòu)建心臟康復(fù)多學(xué)科協(xié)作組織管理體系；(2)建立醫(yī)護人員心臟康復(fù)核心能力培訓(xùn)體系；(3)創(chuàng)建心臟康復(fù)多學(xué)科干預(yù)工作鏈標(biāo)準(zhǔn)化操作程序集；(4)實施多學(xué)科聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化SAME路徑；(5)踐行多學(xué)科聯(lián)合心臟康復(fù)全流程路徑化管理模式。

表3 最適方策探究

7 最適方策實施與檢討

方策群組一：構(gòu)建心臟康復(fù)多學(xué)科協(xié)作組織管理體系

方策實施：(1)構(gòu)建心臟康復(fù)多學(xué)科協(xié)作團隊，完善組織構(gòu)架。成立由心內(nèi)科牽頭，醫(yī)療科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、心身科等共同參與的多學(xué)科聯(lián)合心臟康復(fù)團隊，根據(jù)職責(zé)分為管理組、質(zhì)控組、康復(fù)組和協(xié)作組，全程醫(yī)護一體化開展多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)。(2)完善制度，包括多學(xué)科管理制度及多學(xué)科協(xié)作團隊各成員職責(zé)。(3)制定心臟康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化實施流程，規(guī)范多學(xué)科評估、指導(dǎo)及干預(yù)流程，包括心臟康復(fù)、PCI術(shù)后運動康復(fù)、心臟康復(fù)急救、五大處方評估與干預(yù)等。(4)建立多學(xué)科微信聯(lián)絡(luò)群，優(yōu)化多學(xué)科會診流程，實現(xiàn)快速、精準(zhǔn)指導(dǎo)。

效果：6 min步行距離均值由282.43 m增加至295.02 m；自理能力百分比由62.35%上升至77.15%；焦慮抑郁發(fā)生率由28.20%下降至27.93%；再住院率由10.91%下降至9.57%；平均住院日由5.46 d縮短至5.37 d；會診到診時間由24 h縮短至10 min。

方策群組二：建立醫(yī)護人員心臟康復(fù)核心能力培訓(xùn)體系

方策實施：實施全員“多層次、多學(xué)科、多途徑”培訓(xùn)。(1)多層次培訓(xùn)。選派骨干外出培訓(xùn)，獲取心臟康復(fù)資質(zhì)；制定心臟康復(fù)理論及操作培訓(xùn)計劃，由獲取資質(zhì)人員作為教員，對科室醫(yī)護人員進行分層培訓(xùn)。(2)多學(xué)科培訓(xùn)。聯(lián)合營養(yǎng)科、心身科、康復(fù)科進行多學(xué)科心臟康復(fù)知識培訓(xùn)。(3)多途徑培訓(xùn)。①通過中國心臟聯(lián)盟、心臟康復(fù)云會議等開展線上培訓(xùn)，結(jié)合專家授課、個案分析、危重病例查房、護理研討等開展線下培訓(xùn)。②優(yōu)化考核方式，線上線下結(jié)合，對N1～N4級護士進行分級考核。同時，對理論、實操予以權(quán)重評分：理論考核占40%，包括心臟康復(fù)理論、專科理論、病例討論、臨床思維等；操作考核占40%，包括情景實操、儀器操作、運動指導(dǎo)等；隨機抽考占20%，由質(zhì)控組隨機抽考，保證培訓(xùn)質(zhì)量。

效果：6 min步行距離均值由295.02 m增加至305.81 m；自理能力百分比由77.15%上升至82.35%；焦慮抑郁發(fā)生率由27.93%下降至20.35%；再住院率由9.57%下降至8.95%；平均住院日由5.37 d縮短至5.27 d。

方策群組三：創(chuàng)建心臟康復(fù)多學(xué)科干預(yù)工作鏈標(biāo)準(zhǔn)化操作程序集

方策實施：(1)醫(yī)護一體開展團隊論證，以AMI患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)五大處方為核心，編寫標(biāo)準(zhǔn)化操作程序。(2)制定標(biāo)準(zhǔn)化操作程序編寫目錄，包含橈動脈路徑3 d康復(fù)運動程序、橈動脈路徑5 d康復(fù)運動程序、股動脈路徑3 d康復(fù)運動程序、股動脈路徑5 d康復(fù)運動程序以及營養(yǎng)處方、戒煙處方、心理處方、藥物處方評估與干預(yù)流程和并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案等。(3)撰寫標(biāo)準(zhǔn)化心臟康復(fù)程序、多學(xué)科協(xié)作評估與干預(yù)流程。

效果：6 min步行距離均值由305.81 m增加至318.95 m；自理能力百分比由82.35%上升至85.10%；焦慮抑郁發(fā)生率由20.35%下降至17.32%；再住院率由8.95%下降至8.52%；平均住院日由5.27 d縮短至5.22 d。

方策群組四：實施多學(xué)科聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化SAME路徑

方策實施：(1)篩查(Screening)。醫(yī)生根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，選擇患者入組并進行危險分層。低?；颊邔嵤? d康復(fù)運動程序；中高危患者實施5 d康復(fù)運動程序；有嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥患者延遲康復(fù)，以臥床休息與呼吸訓(xùn)練為主。

(2)評估(Assessment)。規(guī)范心臟康復(fù)危險分層、開始運動、終止運動、營養(yǎng)評估、焦慮抑郁等評估量表，由護士進行營養(yǎng)、心理、尼古丁依賴等初評，由醫(yī)生復(fù)評，陽性者由多學(xué)科協(xié)作團隊干預(yù)。

(3)運動(Movement)。護士指導(dǎo)患者實施康復(fù)運動干預(yù)程序。干預(yù)方案由日常生活、基礎(chǔ)運動、強化運動3部分組成。①日常生活。從協(xié)助下洗漱、進餐、床上大小便到自行洗漱、進餐，坐便椅排便，床邊如廁，全部自理。②基礎(chǔ)運動。從呼吸操訓(xùn)練、床上坐起、床邊坐椅子、協(xié)助下室內(nèi)行走到室內(nèi)自由行走。③強化運動。分為橈動脈路徑和股動脈路徑3 d 及5 d 方案。橈動脈路徑：從被動活動到主動活動，包括手指操、按摩儀、握力球以及上肢伸展、屈曲、上舉、啞鈴等針對術(shù)側(cè)肢體的定量活動，并配合下肢抬高、運動單車、瑜伽球等訓(xùn)練。股動脈路徑：從髖關(guān)節(jié)制動到坐起、踝背屈、趾屈、下肢抬高、瑜伽球、運動單車等針對術(shù)側(cè)肢體的定量活動，配合上肢伸展、屈曲、上舉、啞鈴等訓(xùn)練。出院前進行6 min步行試驗。以橈動脈路徑3 d康復(fù)運動程序為例：術(shù)后第1 d，搖高床頭30°，被動按摩術(shù)側(cè)上肢，主動活動下肢，強度約為2 mets～3 mets，護士記錄運動前、中、后生命體征，評估勞累分級；術(shù)后第2 d，手指操訓(xùn)練，在護士指導(dǎo)下進行瑜伽球-腳踏車訓(xùn)練，上午坐椅子30 min，下午床旁站立15 min～20 min(強度為3 mets～5 mets)；術(shù)后第3 d，室內(nèi)自由行走，強度為6 mets～7 mets，評估患者心臟功能，預(yù)測最大心率和耗氧量，為Ⅱ期心臟康復(fù)做準(zhǔn)備。

(4)宣教(Education)。將飲食、心理、戒煙、藥物指導(dǎo)內(nèi)容滲透到每一天。通過醫(yī)護同步化、患屬同質(zhì)化、紙媒網(wǎng)媒相結(jié)合、理論實操相結(jié)合的“兩化兩結(jié)合”模式，保證宣教質(zhì)量。

效果：6 min步行距離均值由318.95 m增加至335.82 m；自理能力百分比由85.10%上升至90.10%；焦慮抑郁發(fā)生率由17.32%下降至15.32%；再住院率由8.52%下降至7.95%；平均住院日由5.22 d縮短至5.18 d。

方策群組五：踐行多學(xué)科聯(lián)合心臟康復(fù)全流程路徑化管理模式

方策實施：(1)術(shù)前。以胸痛中心為依托，利用“胸痛優(yōu)先”和綠色通道，10 min內(nèi)完成快速評估、監(jiān)護、建立靜脈通路、檢驗、給藥、備皮、宣教等一站式護理，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間。(2)術(shù)中。根據(jù)患者年齡、病情，制定最優(yōu)介入方案，快速開通罪犯血管。(3)術(shù)后。啟動“篩查-評估-運動-宣教”四位一體心臟康復(fù)程序。①購買運動腳踏車、6 min步行儀、啞鈴、瑜伽球、彈力帶等康復(fù)器材。②自制礦泉水瓶啞鈴,根據(jù)注水量靈活調(diào)整運動強度。③實施多學(xué)科聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化SAME路徑心臟康復(fù)干預(yù)，醫(yī)護人員全程監(jiān)測指導(dǎo)，保證患者心臟康復(fù)安全、有效。④引入笑臉評價標(biāo)識系統(tǒng)。綠色笑臉代表效果良好，可順利進入下一階段；黃色笑臉代表較勞累，需醫(yī)護人員再評估；紅色笑臉代表有不良反應(yīng)，需終止運動。⑤落實延續(xù)護理。出院前，發(fā)放心臟康復(fù)包。出院后，專人定期隨訪，指導(dǎo)患者家庭康復(fù)和自我管理，提高生活質(zhì)量。

效果：6 min步行距離均值由335.82 m增加至335.92 m；自理能力百分比由90.10%上升至94.10%；焦慮抑郁發(fā)生率由15.32%下降至10.32%；再住院率由7.95%下降至7.65%；平均住院日由5.18 d縮短至5.10 d。

8 效果確認(rèn)

統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：6 min步行距離均值增加至335.92 m，目標(biāo)達(dá)成率為106.98%，進步率為18.94%；自理能力百分比增長至94.10%，目標(biāo)達(dá)成率為102.62%，進步率為50.94%；焦慮抑郁發(fā)生率降低至10.32%，目標(biāo)達(dá)成率為113.88%，進步率為63.40%；再住院率降低至7.65%，目標(biāo)達(dá)成率為101.24%，進步率為29.88%；平均住院日縮短至5.10 d，目標(biāo)達(dá)成率為105.88%，進步率為6.59%。

與此同時，通過活動開展，圈員在解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團隊凝聚力、積極性等方面均較活動前取得了一定進步。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對策加以標(biāo)準(zhǔn)化，形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，包括心臟康復(fù)納排標(biāo)準(zhǔn)、心臟康復(fù)開始指征、心臟康復(fù)運動終止指征、心臟康復(fù)患者危險分層、橈動脈路徑3 d康復(fù)運動程序、股動脈路徑3 d康復(fù)運動程序、橈動脈路徑5 d康復(fù)運動程序、股動脈路徑5 d康復(fù)運動程序、營養(yǎng)處方評估與干預(yù)流程、心理處方評估與干預(yù)流程、戒煙處方評估與干預(yù)流程、藥物處方評估與干預(yù)流程等。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

表4 活動檢討與改進

下一期活動主題：構(gòu)建AMI患者“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護一體”II期心臟康復(fù)管理模式。