基于德爾菲法和層次分析法構(gòu)建城市社區(qū)醫(yī)生績效考核指標體系

——左 穎 張 泉

員工績效評估是指評價員工在一定時期內(nèi)績效水平的管理過程，是組織對員工實施獎懲、晉升及薪酬管理的重要依據(jù)[1]。目前，績效評估已廣泛應(yīng)用于企業(yè)、政府、慈善機構(gòu)、醫(yī)院等部門[2]。對醫(yī)務(wù)人員績效進行科學(xué)系統(tǒng)的管理，可有效調(diào)動其積極性，提高醫(yī)療機構(gòu)運行效率及核心競爭力[3]?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出，“要完善醫(yī)務(wù)人員的收入分配制度，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任和績效為基礎(chǔ)的考核制度”。為此，許多學(xué)者對我國醫(yī)務(wù)人員的績效考核進行了研究。王珩等[4]構(gòu)建了一套測量縣級公立醫(yī)院醫(yī)生工作量的指標體系，以期真實、全面地反映外科醫(yī)生的勞動價值。李美坤等[5]通過借鑒RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale，以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率)框架構(gòu)建了針灸醫(yī)師工作強度評價指標體系，從而科學(xué)地測算中醫(yī)醫(yī)師的勞動相對價值。鄭基華等[6]介紹了RBRVS評估系統(tǒng)的基本原理，并探討了該系統(tǒng)應(yīng)用在醫(yī)院績效考核分配中的可行性。郝潔等[7]運用德爾菲法和層次分析法構(gòu)建了針對醫(yī)院藥師的工作滿意度指標，嘗試對藥師工作內(nèi)容進行了全面系統(tǒng)評估。

縱觀已有成果不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有研究主要集中在綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員評估，對于基層醫(yī)院尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的績效評估研究較少。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)項目上具有較大差異。它主要為轄區(qū)居民常見病、多發(fā)病提供基本診療服務(wù)，同時承擔(dān)健康宣傳、疾病預(yù)防與康復(fù)、免疫保健、計劃生育指導(dǎo)等任務(wù)[8]。因此，對城市社區(qū)醫(yī)生的績效考核，不能照搬綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系，有必要設(shè)計出針對城市社區(qū)醫(yī)生的績效考核體系。

RBRVS用于支付醫(yī)師勞務(wù)費的績效評價[9]。RBRVS以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本，客觀地測定其服務(wù)價值[10]。本研究以RBRVS體系為基礎(chǔ)，分為時間消耗、體力勞動、技術(shù)技能、心理壓力4大要素，構(gòu)建了城市社區(qū)醫(yī)生績效考核指標體系。

1 研究方法

1.1 文獻研究法

通過梳理國內(nèi)外相關(guān)文獻，整理、歸納基于RBRVS體系構(gòu)建的各項醫(yī)療行業(yè)績效評估指標。通過對這些指標進行深入研究和小組討論，初步擬定城市社區(qū)醫(yī)生績效考核指標體系。其中，一級指標4個，二級指標32個。指標確立原則如下：(1)指標重點反映城市社區(qū)醫(yī)生個人的主觀感受；(2)指標嘗試反映城市社區(qū)醫(yī)生的工作內(nèi)容和影響其績效的全部主客觀因素；(3)指標力求精練、通俗易懂、符合邏輯，一級指標和二級指標是從屬關(guān)系，同級指標之間為并列關(guān)系，同一類型的二級指標依據(jù)實際進行合并或精簡。

1.2 德爾菲專家咨詢法

1.2.1 專家遴選 所邀請專家主要從事城市社區(qū)內(nèi)科、外科、全科和大病科等領(lǐng)域，共20名。遴選標準如下：(1)從事城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心領(lǐng)域工作3 a及以上；(2)具有醫(yī)學(xué)專業(yè)大專及以上學(xué)歷；(3)愿意積極配合完成咨詢。

1.2.2 咨詢指標評價 采用專家咨詢法評價專家積極系數(shù)。專家積極系數(shù)通過咨詢問卷的回收率來計算，專家積極性=有效回收問卷數(shù)÷發(fā)放問卷數(shù)× 100%。積極系數(shù)達70%以上表明專家積極性較高[11]。

咨詢結(jié)果可靠性用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示。依據(jù)專家判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)來計算，專家權(quán)威系數(shù)Cr=(Ca+Cs)/2[12]。一般認為，咨詢結(jié)果可靠的標準是專家權(quán)威系數(shù) Cr≥0.7[13]。專家對指標的判斷依據(jù)分為實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外文獻、直觀感受4個維度，每個維度分為大、中、小3種程度，不同維度的大、中、小程度賦值為：實踐經(jīng)驗(0.5、0.4、0.3)、理論分析(0.3、0.2、0.1)、參考國內(nèi)外文獻(0.1、0.1、0.1)、直觀感受(0.1、0.1、0.1)。專家對指標的熟悉程度分為5個程度：很熟悉(0.9)、較熟悉(0.7)、一般熟悉(0.5)、不太熟悉(0.3)、不熟悉(0.1)。

專家協(xié)調(diào)性通常用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’sW)和變異系數(shù)(CV)表示[14]。專家對指標重要性進行評分從非常不重要～非常重要，分別賦值1分～5分。根據(jù)指標的重要性評分計算專家協(xié)調(diào)系數(shù)和指標變異系數(shù)。肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)的取值范圍為0～1，其值越大，說明專家協(xié)調(diào)性越高。變異系數(shù)越小，說明專家協(xié)調(diào)性越高，通常認為變異系數(shù)應(yīng)小于0.25[15]。

1.2.3 咨詢過程 專家咨詢于2020年11月—2021年1月進行。研究小組與咨詢專家約定時間，將編寫好的專家咨詢表送至專家工作單位，由專家本人填寫。專家填寫結(jié)束后統(tǒng)一收回，由研究小組對咨詢表進行匯總、整理。

本研究經(jīng)過三輪專家咨詢。(1)第一輪咨詢內(nèi)容包括專家基本信息、專家對各指標的重要性評分以及專家判斷依據(jù)和熟悉程度，并提出修改意見。(2)第二輪咨詢中，專家對上輪咨詢形成的績效考核指標體系提出增加或刪減建議。(3)第三輪咨詢中，專家使用1～9標度法，對形成的績效考核指標體系中同級別各指標的相對重要程度進行兩兩比較，進一步對指標體系的相對重要性進行評估與賦值。

1.3 層次分析法

層次分析法是Saaty教授提出的一種多準則決策方法[16]。該方法由3個部分組成:目標層、準則層和指標層。將每一層與相關(guān)元素進行兩兩比較，并采用綜合求解算法對各層次結(jié)果也進行兩兩比較，從而評估指標的相對重要性程度。

具體步驟如下：(1)構(gòu)建由1個目標層、4個準則層、30個指標層組成的層次模型；(2)邀請專家使用Satty 1～9標度法對最終指標進行兩兩比較并評估，從而構(gòu)造出判斷矩陣；(3)利用Yaahp軟件分析問卷的一致性比例(CR)和權(quán)重。

2 研究結(jié)果

2.1 專家基本情況(表1)

表1 專家基本情況(n=20)

2.2 專家可靠性分析

2.2.1 專家積極系數(shù) 第一輪咨詢發(fā)放問卷20份，回收20份，有14位專家提出了修改意見。第二輪咨詢發(fā)放問卷20份，回收20份，有3位專家提出了修改意見。第三輪咨詢發(fā)放問卷20份，回收20份，經(jīng)人工檢驗，剔除無效問卷1份(該問卷所有權(quán)重都標記為1)。三輪專家咨詢問卷回收率均為100%，說明專家對本研究的參與度及積極性較高。

2.2.2 專家權(quán)威系數(shù) 專家權(quán)威性通過專家權(quán)威系數(shù)來衡量。專家判斷依據(jù)(Ca)為0.940 3，專家熟悉程度(Cs)為0.882 7，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.911 5>0.7，這說明專家權(quán)威性高，研究結(jié)果可信。

2.2.3 專家協(xié)調(diào)系數(shù)和指標變異系數(shù) 專家咨詢的Kendall’sW值和卡方值如表2所示?？梢钥闯?，專家對指標的評價結(jié)果一致性較高，指標協(xié)調(diào)性較好。專家咨詢的變異系數(shù)(CV)波動范圍：第一輪為0.111 3～0.254 6；第二輪為0.102 5～0.296 6；第三輪為0.140 1～0.227 9。

表2 專家咨詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)

2.3 指標篩選情況

以變異系數(shù)≥0.25為指標刪減依據(jù)，并結(jié)合每輪專家意見進行指標篩選。

經(jīng)過第一輪專家咨詢，刪除“體力勞動”一級指標中的“疫情防控”，“技術(shù)技能”一級指標中的“科研創(chuàng)新能力”。同時，根據(jù)專家提出的其他修改意見，將“體力勞動”一級指標中的“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”和“上門服務(wù)”合并為“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)(上門服務(wù))”，“心理壓力”一級指標中的“與上級的關(guān)系”和“與同事的交流和人際關(guān)系”合并為“人際關(guān)系壓力(與上級和同事的關(guān)系)”，“心理壓力”一級指標中的“晉升聘任壓力”與“晉升指標過多和繁雜”合并為“晉升壓力(晉升指標過多和繁雜)”?！绑w力勞動”一級指標中新增“病歷撰寫”和“免費體檢”，“心理壓力”一級指標中新增“生活壓力”。

經(jīng)過第二輪專家咨詢，刪除“體力勞動”一級指標中的“社區(qū)健康宣傳”；同時，根據(jù)專家提出的其他修改意見，將二級指標中的“預(yù)約管理”與“轉(zhuǎn)診服務(wù)”合并為“預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)”。

經(jīng)過前兩輪專家咨詢，所有指標變異系數(shù)均<0.25，無需刪除指標。第三輪專家咨詢中，專家未提出其他修改意見，最終形成包含4個一級指標和30個二級指標的社區(qū)醫(yī)生績效考核指標體系。

2.4 層次分析結(jié)果

運用Yaahp 軟件對第三輪咨詢19 名專家的問卷結(jié)果進行一致性檢驗。結(jié)果表明，全部問卷的判斷矩陣均滿足一致性比例(CR<0.1)。運用排序向量加權(quán)幾何平均法，最終生成判斷矩陣，計算得出各級績效評價指標的權(quán)重(表3)。

表3 城市社區(qū)醫(yī)生績效考核指標體系及權(quán)重

3 討論

3.1 城市社區(qū)醫(yī)生績效考核指標體系特點

第一，“診療能力與知識結(jié)構(gòu)”是社區(qū)醫(yī)生技術(shù)技能的關(guān)鍵指標。技術(shù)技能是指醫(yī)生在提供診療服務(wù)時所需要的診療知識與診療能力。指標體系中，“技術(shù)技能”在一級指標中所占權(quán)重(0.393 8)最大，其中“診療能力與知識結(jié)構(gòu)”又在“技術(shù)技能”一級指標中權(quán)重(0.065 2)最大。這與公立醫(yī)院指標體系形成鮮明對比。例如，在王珩等[4]構(gòu)建的縣級公立醫(yī)院指標體系中，一級指標“腦力勞動”中權(quán)重較高的前兩位指標分別是“技術(shù)操作難度”和“手術(shù)等級”；在李美坤等[5]構(gòu)建的中醫(yī)醫(yī)師工作量相對價值指標體系中，一級指標“腦力消耗及臨床判斷”中權(quán)重較高的前兩位指標分別是“臨床診斷能力”和“技術(shù)技能”。這表明：社區(qū)全科診療服務(wù)需要社區(qū)醫(yī)生具備更加多元的診療能力與更加廣泛的知識結(jié)構(gòu)，以便更好地完成多種常見疾病的診療工作。

第二，晉升壓力和生活壓力成為社區(qū)醫(yī)生的壓力來源。心理壓力指醫(yī)務(wù)人員在提供診療服務(wù)時所承擔(dān)的壓力。指標體系中，“心理壓力”一級指標中“職業(yè)風(fēng)險”(0.045 0)、“患者風(fēng)險”(0.041 8)、“晉升壓力”(0.042 7)、“生活壓力”(0.038 6)均占較高權(quán)重。這與公立醫(yī)院指標體系相比形成差異。例如，王珩等[4]構(gòu)建的縣級公立醫(yī)院指標體系中，一級指標“生活壓力”中權(quán)重占比較大的指標分別為“職業(yè)風(fēng)險”和“患者風(fēng)險”。

第三，長時間、全天候工作成為社區(qū)醫(yī)生的工作時間特征。時間消耗是指提供診療服務(wù)所付出的時間。指標體系中，“時間消耗”一級指標中“基礎(chǔ)工作時間”(0.102 3)、“值班工作時間”(0.061 2)、“額外工作時間”(0.047 8)為主要構(gòu)成指標。這與公立醫(yī)院指標體系存在較大不同。例如，王珩等[4]構(gòu)建的縣級公立醫(yī)院指標體系中，一級指標“時間消耗”中權(quán)重占比較高的為“服務(wù)操作前”“服務(wù)操作中”“服務(wù)操作后”“操作發(fā)生時間點”。因此，社區(qū)醫(yī)生除提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)外，還需承擔(dān)值班等本職工作以及公益服務(wù)等額外工作。

第四，類型繁雜、事務(wù)性工作占比高成為社區(qū)醫(yī)生的勞動特征。體力勞動指提供診療服務(wù)所付出的體力。指標體系中，“體力勞動”一級指標中“病歷撰寫”(0.021 4)、“醫(yī)保業(yè)務(wù)”(0.018 8)、“考核信息準備與填報”(0.017 9)、“診療服務(wù)”(0.015 5)權(quán)重較大。這與公立醫(yī)院的指標體系差異顯著。例如，在王珩等[4]構(gòu)建的縣級公立醫(yī)院指標體系中，一級指標“體力勞動”中權(quán)重占比較高的為“臨床實踐經(jīng)驗”和“工作強度”。因此，社區(qū)醫(yī)生工作雖強度不高，但任務(wù)種類繁雜，事務(wù)性工作(病歷撰寫、信息準備、信息填報等)占比過高。

3.2 建議

第一，多途徑培養(yǎng)城市社區(qū)醫(yī)生技術(shù)技能。目前，我國在提高社區(qū)醫(yī)生診療能力方面已經(jīng)做了許多工作。三甲醫(yī)院研究生導(dǎo)師與社區(qū)醫(yī)生的結(jié)對培養(yǎng)模式，可提升社區(qū)醫(yī)生診療能力與臨床技能[2.7]。未來，可通過對口支援、醫(yī)療聯(lián)合體等進一步提高社區(qū)醫(yī)生診療能力培訓(xùn)效率。與此同時，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)生績效考核體系，提高診療能力在績效評估中的占比，可激勵社區(qū)醫(yī)生自覺提升業(yè)務(wù)技能。

第二，降低風(fēng)險，緩解壓力。社區(qū)醫(yī)生由于提供初診服務(wù)，存在職業(yè)暴露等危險因素，面臨著較高的職業(yè)風(fēng)險[17]。同時，在產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時，又面臨患者帶來的風(fēng)險[18]。因此，政府有必要完善相關(guān)法律法規(guī)，來保護社區(qū)醫(yī)生合法權(quán)益。同時，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)生晉升指標，刪減外語、論文、科研等非必要指標，使晉升指標充分發(fā)揮壓力消減和導(dǎo)向引領(lǐng)作用；還應(yīng)適當降低社區(qū)醫(yī)生工作強度，提高其工作收入。

第三，優(yōu)化工作流程。社區(qū)醫(yī)生“長時間、全天候”工作，不利于體力和精神恢復(fù)，甚至可能降低工作效率[19]。因此，建議優(yōu)化工作流程，合理縮減工作時間，為社區(qū)醫(yī)生科學(xué)減負。

第四，優(yōu)化任務(wù)結(jié)構(gòu)。近年來，國家推行電子病歷制度，需進一步探索與基層診療體系相適應(yīng)的電子病歷模式[20]。另外，考核信息準備與填報也占據(jù)一定工作時間，將社區(qū)醫(yī)生從繁雜事務(wù)工作中解放出來，可更好地發(fā)揮其在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康咨詢、公共衛(wèi)生服務(wù)、免費體檢等方面的公益職能，有利于實現(xiàn)社區(qū)基層診療資源的公共價值。

4 不足與展望

本研究通過德爾菲法和層次分析法構(gòu)建城市社區(qū)醫(yī)生績效考核指標體系，具有一定科學(xué)性和可靠性，能夠為真實、全面地反映社區(qū)醫(yī)生勞動價值提供理論依據(jù)，對形成科學(xué)的績效考核機制提供新的思路。

但本研究仍存在一定局限性。首先，本研究選取城市社區(qū)作為研究樣本，考慮到農(nóng)村社區(qū)和城市社區(qū)在地理環(huán)境、服務(wù)結(jié)構(gòu)、服務(wù)需求等多方面的差異性，本研究結(jié)論可能無法適用于農(nóng)村社區(qū)。未來需構(gòu)建適合農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的績效考核指標體系。其次，本研究咨詢專家分布范圍較小，未來應(yīng)選取更大范圍的專家進行德爾菲咨詢，從而提高指標體系的可操作性。再次，德爾菲法進行指標篩選具有一定主觀性，指標體系的應(yīng)用價值有待在實踐中驗證。