溫抗體型自身免疫性溶血性貧血患者的輸血策略探討

曾月婷,莫水群,蔡肇麗,梁結(jié)玲（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院,廣東 肇慶 526060）

自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是一種由于免疫功能紊亂，產(chǎn)生自身抗體，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速的一種溶血性疾病。溫抗體型是其最常見類型，其自身抗體在37℃反應(yīng)活躍，與自身的或外來的紅細(xì)胞均可發(fā)生凝集反應(yīng)，常常干擾血型鑒定、抗體篩選、交叉配血[1]。AIHA患者申請輸血時(shí)常為重度甚至極重度貧血，但若有自身抗體的干擾，短時(shí)間內(nèi)通常難以篩選出相合的血液，給該類患者的及時(shí)救治帶來困難。本文就我院自2018年1月-2021年2月期間，確診為溫抗體型AIHA的43例患者的臨床資料及輸血治療情況進(jìn)行研究分析，旨在探討該類患者及時(shí)、安全、有效的輸血策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2018年1月-2021年2月我院收治的43名確診為溫抗體型AIHA的患者為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1]。男性17名，女性26名，年齡53-82歲，中位年齡（60±22.7）歲。所有患者近三個(gè)月內(nèi)無輸血史，其中31例患者接受了輸血，輸血前后無活動性出血。

1.2 試劑與儀器 ABO+RHD血型鑒定卡（達(dá)亞美有限責(zé)任公司），抗人球蛋白卡（達(dá)亞美有限責(zé)任公司），Rh血型分型檢測卡（江蘇力博股份有限公司），A1、B反定細(xì)胞（達(dá)亞美有限責(zé)任公司），抗體篩選細(xì)胞（達(dá)亞美有限責(zé)任公司），抗體鑒定譜細(xì)胞（江蘇力博股份有限公司），孵育器及專用離心機(jī)（達(dá)亞美、江蘇力博有限責(zé)任公司），溫度可調(diào)式水浴箱（DKB-600B），血型血清學(xué)專用離心機(jī)（臺灣貝索企業(yè)有限公司）。

1.3 血清學(xué)檢測方法

1.3.1 血型鑒定、抗體篩查、直接抗人球蛋白試驗(yàn)、吸收放散試驗(yàn)和Rh血型分型按照參考文獻(xiàn)[2-3]與相應(yīng)試劑說明書進(jìn)行。

1.3.2 抗體鑒定 在直抗陽性的前提下，對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類抗篩細(xì)胞皆陽性者，選擇血漿稀釋法，通過連續(xù)倍比稀釋血漿至自身抗體恰好不可檢出，抗篩細(xì)胞或抗體鑒定細(xì)胞表現(xiàn)為部分陰性的反應(yīng)格局時(shí)，可判定抗體的特異性；若三類抗篩細(xì)胞中某類陰性，則直接進(jìn)行抗體特異性鑒定，參照文獻(xiàn)[2-4]。

1.3.3 抗體分類 抗篩細(xì)胞反應(yīng)格局有陰性與陽性，或抗篩細(xì)胞全陽性經(jīng)稀釋法后某類細(xì)胞有陰性反應(yīng)者，為特異性抗體，由于沒進(jìn)行同種抗體與類同種特異性自身抗體的鑒別，故該特異性抗體歸為疑似同種抗體；抗篩有強(qiáng)弱差異，但無法確定特異性者歸為特異性不明確者；抗篩無強(qiáng)弱差異，經(jīng)稀釋法后抗篩全陰性者歸為僅有溫自身抗體。

1.3.4 配血方案 抗體篩查陰性或抗篩細(xì)胞為某類陰性者，選擇ABO、RhD同型的隨機(jī)獻(xiàn)血者紅細(xì)胞主側(cè)配血相合輸注；抗體篩查細(xì)胞三類全陽性，但凝集強(qiáng)度強(qiáng)弱差異明顯，選擇最小不相合且不強(qiáng)于自身對照者輸注；抗體篩查三類全陽性，且凝集強(qiáng)度一致，經(jīng)稀釋法后仍無強(qiáng)弱之分者，選擇ABO、RhD/C/c/E/e血型相同（或抗原特異性比患者少）主側(cè)配血不強(qiáng)于自身對照者輸注。血液制品的種類由臨床醫(yī)生決定。

1.4 紅細(xì)胞輸注效果與安全性評價(jià) 通過測定輸注紅細(xì)胞后24小時(shí)內(nèi)Hb增長水平來評價(jià)本次輸血的效果，分為有效、部分有效與無效。輸注每U紅細(xì)胞血紅蛋白水平增量不低于5（g/L）×60／患者體重（kg）為輸注有效；血紅蛋白水平增量低于5（g/L）×60／患者體重（kg）但高于輸注前為輸注部分有效；血紅蛋白水平增量低于輸注前為輸注無效[5]。通過判斷輸血過程中或輸血后1-2h內(nèi)是否發(fā)生急性或遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)來評價(jià)本次輸血的安全性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SSPS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 特異性抗體檢出情況 43例患者全部直接抗人球蛋白試驗(yàn)（抗-IgG）陽性，其中28例抗體篩查陽性，14例檢出特異性抗體，其中Rh血型系統(tǒng)占71.43%（10/14），MNSs血型系統(tǒng)占21.43%（3/14），Kidd血型系統(tǒng)占7.14%（1/14）。特異性不確定的有2例，僅有溫自身抗體的12例。見表1。

表1 血清游離抗體檢出分類情況(n)

2.2 紅細(xì)胞輸注效果評估 43例患者中，31例患者共進(jìn)行了77次輸血，其中63次在輸血前后進(jìn)行過Hb的測定，可進(jìn)行輸注效果的評價(jià)。按不同配血方法分為配血相合組、配血最小不相合組與ABO+Rh配合性最小不相合組；按輸注的血液品種分為洗滌組和非洗滌組。結(jié)果不同配血方法與不同血液品種的組別之間，輸血效果沒有差異（P＞0.05）。見表2和表3。

表2 不同配血方法輸血效果[n(%)]

表3 不同血液品種輸血效果[n(%)]

2.3 紅細(xì)胞輸注安全性評價(jià) 經(jīng)查閱病歷，全部患者輸血過程順利，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰背痛、血壓下降、血紅蛋白尿、膽紅素升高等溶血性輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。判斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[6]。

3 討論

臨床上碰到的自身免疫性溶血性貧血約80%為溫抗體型，其治療首選皮質(zhì)激素，若激素治療效果欠佳，可考慮采用免疫抑制劑或行脾切除，由于溶血和配血困難，輸血治療盡可能避免，但若患者血色素過低危及生命時(shí)，輸血治療就是挽救生命的重要手段[7]。由于該類患者體內(nèi)的溫自身抗體可非特異性地結(jié)合自身紅細(xì)胞與外來紅細(xì)胞，可造成血型鑒定正反不符，抗體篩查陽性，交叉配血不相合，干擾輸血前試驗(yàn)。此外，有妊娠史或輸血史的AIHA患者＞20%合并有同種抗體[8]，自身抗體會掩蓋同種抗體，影響同種抗體的檢出，給輸血安全帶來隱患。如何安全快速地為重度貧血的AIHA患者提供挽救生命的血液，是輸血科急需解決的難題。

本研究對28例抗篩陽性的患者進(jìn)行了抗體特異性鑒定，結(jié)果鑒定出14例特異性不規(guī)則抗體，集中分布在Rh系統(tǒng)、MNSs系統(tǒng)和Kidd血型系統(tǒng)，其中Rh血型系統(tǒng)占絕大部分。雖然本文沒有進(jìn)一步對該14例特異性抗體進(jìn)行同種抗體與類同種特異性自身抗體的鑒別，但據(jù)大多數(shù)研究顯示，無論是同種抗體還是類同種特異性自身抗體，其特異性都以Rh系統(tǒng)占絕大多數(shù)，少量分布在MNSs系統(tǒng)和Kidd血型系統(tǒng)，本文的結(jié)論與之相類似[4,9-10]。近年來，輸血界專家就AIHA患者的輸血安全問題發(fā)表共識，提出應(yīng)采用吸收放散法、血清稀釋法等來排除自身抗體干擾，檢出被掩蓋的同種抗體，并避開輸入特異性抗體相應(yīng)抗原陽性的紅細(xì)胞。但吸收放散法耗時(shí)長，對于極度貧血的AIHA患者難以獲得足量的紅細(xì)胞用于自身吸收實(shí)驗(yàn)，且容易導(dǎo)致類同種自身抗體的漏檢；稀釋法簡單快速但只適用于同種抗體效價(jià)高于自身抗體的患者，各有其局限性[2]。向東[10]等認(rèn)為80.5%的AIHA患者無或僅有少量的游離自身抗體，不足以掩蓋明顯的同種抗體，可不作處理，直接進(jìn)行交叉配血；存在較強(qiáng)自身抗體的，選擇Rh系統(tǒng)五個(gè)抗原同型輸注便有很高的安全性，若進(jìn)一步考慮MNSs和Kidd系統(tǒng)，則安全性更高。Issitt[11]的研究發(fā)現(xiàn)，類同種特異性自身抗體雖能與相應(yīng)抗原陽性或陰性的紅細(xì)胞都能反應(yīng)，但與相應(yīng)抗原陽性的紅細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)于陰性的紅細(xì)胞。但也有學(xué)者研究顯示，給血清中含有類同種特異性自身抗體的患者輸注“最小不相容”紅細(xì)胞，沒發(fā)生急性或遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)[9]?；谏鲜鼋Y(jié)論，本研究采用血清學(xué)“盲配”的辦法，通過凝集強(qiáng)度的差異以期能避開同種抗體和類同種特異性自身抗體相對應(yīng)的抗原，達(dá)到快速而安全的配血。對抗篩陰性或僅有游離同種抗體的患者，采用主側(cè)配血全相合法；對有游離自身抗體，抗篩3類細(xì)胞全陽性的患者，凝集強(qiáng)度差異明顯者，采用最小不相合的配血法；凝集強(qiáng)度沒差異者，采用ABO+Rh同型配血法。結(jié)果顯示，針對不同抗篩情況的三種配血方法，其輸血效果沒統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可見，這種配血方案擺脫了吸收放散處理同種抗體干擾的復(fù)雜性，節(jié)省了時(shí)間，還有一定的安全性。一直以來，業(yè)界普遍認(rèn)為洗滌紅細(xì)胞對AIHA患者安全性更高，洗滌紅細(xì)胞去除了大量的補(bǔ)體，能減少補(bǔ)體的輸入避免加重溶血[12]，但洗滌紅細(xì)胞的制備運(yùn)輸都需要時(shí)間，無疑延誤了患者的救治。2018年的《內(nèi)科輸血行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》明確刪除了AIHA作為洗滌紅細(xì)胞的適應(yīng)證，僅適用于過敏、IgA缺乏癥、肝腎功能不全與高鉀血癥者[13-14]。本研究顯示，洗滌紅細(xì)胞與非洗滌紅細(xì)胞其輸注效果、安全性沒有差異，懸浮紅細(xì)胞為輸血科常規(guī)庫存更容易獲得，應(yīng)作為搶救危重AIHA患者的首選。

綜上所述，溫抗體型AIHA患者其同種抗體或類同種特異性自身抗體以Rh系統(tǒng)為主，在自身抗體干擾的情況下，抗篩陽性有強(qiáng)弱差異者選用最小不相合或強(qiáng)弱差異不明顯者選用ABO+Rh同型輸注，具有一定的安全性，能為AIHA患者及時(shí)有效輸血提供保障，緊急情況選用懸浮紅細(xì)胞，更能為AIHA患者的救治爭取時(shí)間。