通過敘事醫(yī)療對(duì)一例肥胖合并糖尿病患者的體重管理臨床分析

林秀萍,鄒雅娟（南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院,廣東 深圳 518000）

近年來，隨著我國(guó)居民生活水平的不斷提升，各個(gè)年齡層中肥胖、超重人數(shù)及糖尿病患者都呈逐年上升趨勢(shì)[1]。相關(guān)研究表明糖尿病與肥胖之間存在密切關(guān)聯(lián)性，肥胖不僅可導(dǎo)致出現(xiàn)糖尿病，若體重不能得到良好控制，還會(huì)影響血糖水平控制效果，提前引發(fā)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，因此針對(duì)肥胖合并糖尿病患者應(yīng)重視體重管理[2]。本研究中選擇1例肥胖合并糖尿病患者進(jìn)行臨床研究，對(duì)患者實(shí)施藥物治療聯(lián)合飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，目的在于控制患者體重，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者性別男，年齡57歲，民族漢，2021年1月來南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院健康管理中心就診。經(jīng)初步檢查，患者身高166cm，體重81.5kg，BMI值為29.58kg/m2，屬于肥胖體質(zhì)。動(dòng)脈硬化檢查：血管輕度硬化；內(nèi)臟脂肪檢查196cm2，腹部皮下脂肪270cm2，內(nèi)臟脂肪肥胖；糖尿?。嚎崭寡?0.55mmol/L，糖化血紅蛋白：7.6%；總膽固醇5.30mmol/L，低密度脂蛋白3.9mmol/L，高密度脂蛋白1.38mmol/L；甲狀腺右側(cè)葉多發(fā)混合性結(jié)節(jié)；右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜稍增厚，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及右側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；有肺中葉內(nèi)段炎性肉芽腫；右肺上葉后段多發(fā)小肺大泡。臨床風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估存在糖尿病、高血壓風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 體重管理方案

1.2.1 體重管理目標(biāo) 預(yù)定減肥周期為3-6個(gè)月，減肥目標(biāo)為體重下降≥10%，6個(gè)月內(nèi)減重5kg，控制空腹血糖至7.0mmol/L左右。

1.2.2 體重管理方式 減重方式選擇藥物治療+飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)綜合方式，具體方案：（1）藥物治療主要采取口服瑞舒伐他汀鈣片（規(guī)格為10mg×7片/盒），溫水口服，10mg/次，1次/d；二甲雙胍維格列寧片，900mg，口服，2次/日；卡格列凈片100mg，口服，1次/日。（2）飲食方法采取限能量平衡（代餐）膳食方案。①飲食療法：烹飪以清蒸為主，不吃紅燒、油炸、煎炒、火鍋等，控制食量：主食250-300g，新鮮蔬菜500g以上，牛奶250ml，雞蛋1個(gè)，瘦肉100g，豆制品50-100g。②水果類：少量食用，時(shí)間在兩餐之間，不能餐前或餐后立即吃水果。③湯類：可以吃西紅柿蛋花湯、紫菜蛋花湯、青菜蛋花湯、冬瓜蛋花湯等，不吃骨頭湯、雞湯、鴨湯、魚湯等老火湯。④其他：不建議吃炒飯、炒面等油膩食物，各種粥類、腸粉、糯米雞、粽子、蘿卜糕及包子、饅頭等發(fā)酵過的面食。（3）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。建議患者每日應(yīng)保持一定的運(yùn)動(dòng)量，可根據(jù)實(shí)際情況采取散步、慢跑或其他運(yùn)動(dòng)方式。

1.3 體重效果評(píng)估方法 本文患者減重效果評(píng)估主要指標(biāo)：檢測(cè)患者的血糖指標(biāo)，每間隔10d測(cè)量一次；健康管理周期內(nèi)每間隔10d測(cè)量患者體重情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中所有臨床評(píng)估指標(biāo)、健康管理效果等數(shù)據(jù)均采用Excel表格記錄并使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

通過對(duì)患者實(shí)施6個(gè)月的減肥管理，患者血糖指標(biāo)與管理前比較明顯下降，體重與管理前相比也出現(xiàn)顯著下降，達(dá)到預(yù)期減肥目標(biāo)，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 一例肥胖合并糖尿病患者體重管理不同時(shí)間段效果統(tǒng)計(jì)分析

3 討論

肥胖本身就是一種慢性病，而且是多種常見慢性病的溫床。減重對(duì)超重和肥胖2型糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群具有重要意義。向患者強(qiáng)調(diào)管理肥胖對(duì)治療2型糖尿病的重要性。證據(jù)表明[3-4]，對(duì)于所有糖尿病患者來說，并沒有碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪攝入熱量的理想比例。因此，在對(duì)當(dāng)前飲食模式、偏好和代謝目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估的基礎(chǔ)上，增加更多關(guān)于宏量營(yíng)養(yǎng)素分配重要性的討論[5]。

肥胖的人發(fā)生慢性病的危險(xiǎn)性大大增加，還沒有達(dá)到肥胖而僅僅是超重的人患心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病的幾率就會(huì)明顯高于體重正常的人[6]。除以上幾種慢性疾病外，肥胖的人還易患骨關(guān)節(jié)病、脂肪肝、膽石癥、痛風(fēng)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、內(nèi)分泌紊亂等多種疾病，所以體重管理是慢病管理一個(gè)重中之重的部分[6-8]。體重管理的內(nèi)容包含肥胖患者的篩查、診斷、評(píng)估、治療選擇、個(gè)體化處理，它的主要結(jié)果和治療目標(biāo)是通過維持正常體重來預(yù)防和治療肥胖相關(guān)并發(fā)癥，從而改善患者的健康狀況，而并非為了減重本身；治療的關(guān)鍵組成部分是患者超重相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和現(xiàn)有負(fù)擔(dān)的評(píng)估[9-14]。

本文研究對(duì)象體重管理前的體重是81.5kg，身高166cm，體重指數(shù)29.58，腰圍105cm，空腹血糖10.55mmol/L，糖化血紅蛋白7.6%，血壓139/91mmHg，診斷為糖尿病、肥胖?；颊咂綍r(shí)對(duì)自己的健康問題非常重視，但是因工作崗位的特殊性，工作壓力大，睡眠時(shí)間不足，運(yùn)動(dòng)少，并且不得不參加很多應(yīng)酬，飲酒不可避免，作息時(shí)間也紊亂，導(dǎo)致體重近三年逐步增長(zhǎng)，由2018年體重指數(shù)25.68增長(zhǎng)至2021年1月份的29.58，腰圍由86cm增長(zhǎng)至105cm并且血糖控制不穩(wěn)定，服藥經(jīng)常間斷，沒有嚴(yán)格按照醫(yī)囑。

從2021年1月份介入患者生活進(jìn)行體重管理，主要從三個(gè)方面進(jìn)行，第一藥物治療，因患者內(nèi)臟脂肪超標(biāo)嚴(yán)重，達(dá)到196cm2，腹部皮下脂肪270cm2，醫(yī)生根據(jù)患者的情況給予（集采）瑞舒伐他汀鈣片10.0mg，口服，1次/日，進(jìn)行藥物輔助減重，二甲雙胍維格列寧片，900mg，口服，2次/日；卡格列凈片100mg，口服，1次/日，每日督促患者進(jìn)行服藥，并且定期進(jìn)行?？凭驮\，動(dòng)態(tài)觀察。第二是食物療法，主要從食物量和種類進(jìn)行限制及控制，減少攝入，盡量減少外出應(yīng)酬，控制就餐次數(shù)，不飲酒，每日發(fā)布就餐食物圖片進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟進(jìn)及監(jiān)督；第三運(yùn)動(dòng)，因患者長(zhǎng)期處于輕體力，久坐狀態(tài)，一周有三次以上30分鐘以上散步的習(xí)慣，并且屬于內(nèi)臟脂肪肥胖型，為了避免過度增加心臟負(fù)荷，逐步增加散步時(shí)間，從30分鐘增加至50分鐘，從散步過渡至慢跑。通過從1月份干預(yù)到8月份，患者的血糖控制基本達(dá)到較穩(wěn)定的狀態(tài)，空腹血糖由最高7.7mmol/L控制至5.8mmol/L，達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，體重從81.5kg降至73.1kg，成功減重8.4kg，減重效果明顯。

綜上所述，對(duì)于超重或肥胖T2DM患者，強(qiáng)化生活方式干預(yù)可使體重得到長(zhǎng)期控制，代謝指標(biāo)改善。其中，限制熱量飲食是目前公認(rèn)最為有效的飲食減重模式，限制熱量是指保證機(jī)體不發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的情況下，限制每日攝入的總熱量。