改道性結(jié)腸炎臨床特征、診斷與治療研究進展

沈曙光，陳 輝，聶 文，李 影 綜述 趙曉紅 審校

改道性結(jié)腸炎是近年來新提出的一種結(jié)腸功能失調(diào)端黏膜的非特異性炎性反應(yīng)，該病最初在1974年由Basil Morson等提出，1981年經(jīng)Glotzer教授研究后將其稱為改道性結(jié)腸炎，也被稱為廢用性腸炎和曠置性腸炎。相關(guān)前瞻性研究以結(jié)腸造口術(shù)后3～36個月患者為研究對象，均給予內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)改道性結(jié)腸炎的發(fā)病率接近100%。改道性結(jié)腸炎患者并無明顯癥狀和特異性癥狀，少部分患者以便血、黏液排出及腹痛為主要臨床表現(xiàn)。近年來，隨著我國腸道疾病發(fā)病率的升高，而腸道疾病如直腸癌患者需進行腸造口手術(shù)，同時結(jié)合放化療治療，而放化療不利于腸道復(fù)通，致使改道性結(jié)腸炎的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢。該病已成為臨床不可忽視的難題，由于其受手術(shù)耐受性及術(shù)后輔助放化療等客觀因素的影響，若不行還納手術(shù)，需長期攜帶造口，降低患者的生活質(zhì)量；若行造口還納術(shù)，改道性結(jié)腸炎會誘發(fā)嘔吐、腹痛、嚴(yán)重腹瀉等臨床癥狀，部分患者甚至?xí)l(fā)展為慢性腸炎，影響患者的健康。因此，本研究對近年來改道性結(jié)腸炎的診治進行綜述分析，為臨床改道性結(jié)腸炎的診治提供參考。

1 臨床特征

臨床大部分改道性結(jié)腸炎缺乏典型特征，其中以黏液性、漿液性及血性分泌物最為常見，其次是里急后重及腹痛，再次伴嚴(yán)重直腸出血，甚至引發(fā)膿毒癥，嚴(yán)重威脅到患者的生命健康。理論上，若腸道連續(xù)性恢復(fù)正常，改道性結(jié)腸炎的臨床癥狀可有效緩解或消失。有研究指出，在結(jié)腸造口術(shù)后3～36個月患者出現(xiàn)嚴(yán)重的雙側(cè)輸尿管阻塞、敗血癥及便血等癥狀，被確診為改道性結(jié)腸炎，需給予結(jié)腸切除術(shù)治療。Velázquez等研究指出，當(dāng)改道性結(jié)腸炎合并潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病后，出現(xiàn)癥狀的患者會上升至33%～87%。但也有前瞻性研究對300余例患者進行觀察，結(jié)果顯示，僅有6%的改道性結(jié)腸炎患者伴明顯的癥狀，其中需要給予輸血治療的患者僅12例，另外與以往研究中的常見癥狀并不相同，該研究中的常見癥狀并不包括黏液性分泌物。由于上述研究中研究者是在術(shù)后10個月進行的隨訪，可能會對其結(jié)果造成影響。Komorowski提出，術(shù)后恢復(fù)腸道連續(xù)性的時間應(yīng)在3個月內(nèi)。諸多研究均證實術(shù)后患者腸道恢復(fù)連續(xù)性后，由于改道性結(jié)腸炎肌層和固有肌活動性改變可能會引發(fā)腹痛、隱匿性消化不良及便秘等癥狀，但隨著時間的延長上述癥狀均會消失。一項為期25年的研究證實，腸道復(fù)通3個月后，臨床癥狀明顯緩解，復(fù)通5～6年，部分患者出現(xiàn)輕微臨床癥狀，這可能是改道性結(jié)腸炎對腸黏膜產(chǎn)生遲發(fā)性影響。

2 診斷研究

改道性結(jié)腸炎的診斷需綜合判斷，主要結(jié)合患者的主訴、臨床癥狀、病史、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)檢查結(jié)果等。腸鏡下以糜爛潰瘍、血管紋理模糊、充血出血性紅斑、黏膜充血水腫、彌散性顆粒、炎性息肉等為主要表現(xiàn)，部分患者可伴黏膜充氣撕裂樣表現(xiàn)，不同患者臨床癥狀的表現(xiàn)并不相同。Burman等研究指出，改道性結(jié)腸炎患者病程1個月時直腸體積約減少35%，其主要原因為結(jié)腸功能失調(diào)，但功能失調(diào)腸段未出現(xiàn)腸蠕動改變和肌萎縮等特征性表現(xiàn)。故改道性結(jié)腸炎的誘發(fā)因素可能不包括結(jié)腸功能失調(diào)。內(nèi)鏡檢查可用于改道性結(jié)腸炎的診斷及預(yù)后評估。Son等研究指出，所有改道性結(jié)腸炎患者接受結(jié)腸切除和造口術(shù)后，接受兩輪檢查后發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡可用于評估改道性結(jié)腸炎。改道性結(jié)腸炎的組織病理學(xué)表現(xiàn)以淋巴濾泡增生、再生增生、隱窩變性、黏液耗竭、隱窩分支、萎縮、黏膜肌層增厚、神經(jīng)細(xì)胞化生、黏膜慢性炎性反應(yīng)、上皮細(xì)胞變性、彌漫性活動性黏膜炎性反應(yīng)伴隱窩膿腫等為主，其中淋巴濾泡增生為較為典型的表現(xiàn)，但上述特征均為非特異性。國外一項研究指出，在38%的改道性結(jié)腸炎患者中檢測到淋巴濾泡增生，但淋巴濾泡增生也可能存在于淋巴瘤及結(jié)腸癌中，因此增加了臨床醫(yī)師診斷改道性結(jié)腸炎的難度。最近又發(fā)現(xiàn)改道性結(jié)腸炎存在淺表性凝血壞死及纖維化等局部缺血的表現(xiàn)。改道性結(jié)腸炎的組織學(xué)特征與克羅恩病相似，不同之處在于改道性結(jié)腸炎不存在念珠菌。

3 治療研究

改道性結(jié)腸炎治療的主要目的以緩解或消除癥狀、提高患者生活質(zhì)量為主。目前，以恢復(fù)結(jié)腸的連續(xù)性和管腔血流的通暢性為公認(rèn)處理原則，其主要治療措施為根據(jù)患者病情給予常規(guī)非手術(shù)治療和手術(shù)治療，促使受影響的腸段恢復(fù)正常，緩解臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。

3.1 藥物治療 目前，改道性結(jié)腸炎的治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、5-氨基水楊酸、短鏈脂肪酸、纖維素溶液灌腸、類固醇灌腸、高滲葡萄糖灌腸等及中醫(yī)藥治療等。

3.1.1 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是臨床最為常用的抗炎和免疫抑制藥，屬于機體內(nèi)重要的一類調(diào)節(jié)分子，可調(diào)節(jié)機體的生長、發(fā)育、代謝及免疫功能，具有多種作用包括抗炎、抗病毒、退熱、抗變態(tài)反應(yīng)等作用，還可預(yù)防病理性免疫反應(yīng)和免疫性炎性反應(yīng)，對任何類型的變態(tài)反應(yīng)性疾病均有效。而改道性結(jié)腸炎的發(fā)生可能與免疫性炎性反應(yīng)相關(guān)。目前治療癥狀性改道性結(jié)腸炎的一線藥物包括糖皮質(zhì)激素，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗筆者認(rèn)為采用足夠劑量的糖皮質(zhì)激素治療急性發(fā)作期的改道性結(jié)腸炎是一個較好的選擇，但由于該藥會出現(xiàn)全身性不良反應(yīng)，故不宜長期使用。由于相關(guān)研究較少，需后期開展相關(guān)研究進一步證實。

3.1.2 5-氨基水楊酸 5-氨基水楊酸在臨床被廣泛應(yīng)用于炎性腸病及結(jié)核病中，其通過抑制NF-KB及清除自由基而發(fā)揮作用，具有耐受性好、抗炎作用強、不良反應(yīng)小等特點。研究發(fā)現(xiàn)，在改道性結(jié)腸炎中采用5-氨基水楊酸灌腸治療，可有效緩解患者臨床癥狀。Caltabiano等通過動物實驗證實，對改道性結(jié)腸炎大鼠進行5-氨基水楊酸灌腸，能夠緩解氧化的DNA損傷，預(yù)防結(jié)腸黏膜損傷。

3.1.3 短鏈脂肪酸 短鏈脂肪酸其代表是丁酸，是結(jié)腸黏膜細(xì)胞的重要能量來源，也是細(xì)菌在結(jié)腸腔內(nèi)糖代謝的副產(chǎn)物，對結(jié)腸進行改道后會導(dǎo)致丁酸缺乏造成黏膜萎縮和炎性反應(yīng)。中性粒細(xì)胞中氧化性組織酸的媒介是活性氧，而短鏈脂肪酸對活性氧產(chǎn)生抑制作用，降低組織損傷。故對改道性結(jié)腸炎患者采用短鏈脂肪酸灌腸可緩解其臨床癥狀。Luceri等指出，對患者采用丁酸灌腸能夠預(yù)防改道性結(jié)腸的萎縮，促使結(jié)腸更加完整和連續(xù)。短鏈脂肪酸灌腸能夠緩解改道性結(jié)腸炎的臨床癥狀及內(nèi)鏡下炎性反應(yīng)表現(xiàn)，但該研究結(jié)果并不能重復(fù)，可能與患者僅接受2周的治療時間和低劑量灌腸相關(guān)。

3.1.4 纖維素溶液灌腸 在機體內(nèi)纖維素可長時間存在且不被消化酶所消化降解，會被結(jié)腸厭氧菌分解為短鏈脂肪酸、二氧化碳、氫氣及甲烷。de Oliveira-Neto等指出，對接受環(huán)狀結(jié)腸造口術(shù)的患者采用纖維素溶液灌腸，能夠改善腸黏膜，降低炎性反應(yīng)水平，故其對結(jié)腸切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備具有一定的功效，能夠促使腸道恢復(fù)功能，降低術(shù)后腹瀉的發(fā)生率。

3.1.5 類固醇灌腸 類固醇是治療改道性結(jié)腸炎的一線藥物，具有明顯的抗炎作用。目前，國內(nèi)的研究主要集中在類固醇治療潰瘍性結(jié)腸炎，尚缺乏類固醇灌腸治療改道性結(jié)腸炎的研究。張喆等提出，類固醇聯(lián)合英夫利昔單抗能夠有效緩解難治性中重度潰瘍性結(jié)腸炎。國外有關(guān)于類固醇灌腸治療改道性結(jié)腸炎的報道，如Jowett和Gobden通過研究指出，類固醇灌腸能夠有效治療改道性結(jié)腸炎。

3.1.6 高滲葡萄糖灌腸 高滲葡萄糖是一種營養(yǎng)補充液，主要是指50%葡萄糖注射液。Tian等采用高滲葡萄糖灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎伴嚴(yán)重便血及回腸袋黏膜出血，通過滲透性脫水及硬化劑，能夠有效緩解黏膜血管纖維化閉塞。另外，葡萄糖灌腸具有價格低、安全性高等優(yōu)勢，且會減少復(fù)發(fā)性出血，間接降低了手術(shù)干預(yù)的潛在風(fēng)險。由此，可推測高滲葡糖糖可用于治療改道性結(jié)腸炎，希望未來有該類研究。

3.1.7 N-乙酰半胱氨酸 N-乙酰半胱氨酸是一種有機物，抗氧化效果極佳，而改道性結(jié)腸炎的結(jié)腸黏膜炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激密切相關(guān)。Martinez等將36只造口術(shù)Wistar大鼠隨機分為3組(各12只)，分別給予25 mg/kg N-乙酰半胱氨酸、100 mg/kg N-乙酰半胱氨酸及鹽水溶液，1個月后將所有大鼠處死，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，給予25 mg/kg N-乙酰半胱氨酸及100 mg/kg N-乙酰半胱氨酸的大鼠DNA氧化損傷明顯較低。故推測N-乙酰半胱氨酸能夠有效減輕DNA氧化損傷和炎性反應(yīng)，其能夠作為改道性結(jié)腸炎治療的一種補充方法。

3.1.8 中醫(yī)藥療法 近年來，隨著中醫(yī)藥的不斷進步，中醫(yī)藥在治療改道性結(jié)腸炎方面積累了豐富的經(jīng)驗。目前，國內(nèi)常采用中藥灌腸療法治療改道性結(jié)腸炎，但該類研究較少，僅限于小兒改道性結(jié)腸炎。后期希望臨床針對改道性結(jié)腸炎的特點采用中醫(yī)藥治療，進一步研究證實其效果。

3.2 手術(shù)治療 改道性結(jié)腸炎發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵在于糞便流出道，最有效可靠的治療方法包括回納造瘺腸管，恢復(fù)腸道連續(xù)性，促使曠置腸管的糞流恢復(fù)正常。Nyabanga等證實，再吻合術(shù)能夠緩解結(jié)腸炎患者的臨床癥狀。Szczepkowski等研究發(fā)現(xiàn)，腸道復(fù)通后3個月，減少腸道炎性反應(yīng)，Ki67陽性率增高(Ki67可用于評估細(xì)胞增殖的標(biāo)志物)。改道段的炎性反應(yīng)提示改道性結(jié)腸炎或炎性腸病等的病因并不相同，故需根據(jù)患者的具體情況對改道段行再吻合。常規(guī)改道性結(jié)腸炎的治療不需要切除結(jié)腸，但若出現(xiàn)肛門失禁、肛周瘺管等時，可選擇結(jié)腸切除術(shù)。Ma等證實，根據(jù)改道性結(jié)腸炎的嚴(yán)重程度給予不同的治療策略，結(jié)果提示對期望關(guān)閉造口患者，為確保重建腸道的連續(xù)性應(yīng)及時給予手術(shù)；若持續(xù)行造口患者存在臨床癥狀，因持續(xù)性肛周敗血癥或肛門括約肌功能差而導(dǎo)致造口無法關(guān)閉者，需采用藥物治療。

3.3 其他療法

3.3.1 自體糞菌移植 糞便微生物菌群移植是將健康供體的糞便移植至患者的結(jié)腸中使其發(fā)揮治療復(fù)發(fā)性梭狀芽孢桿菌感染或克羅恩病等腸道疾病。糞便菌群移植治療改道性結(jié)腸炎是一種可行而有前景的方法。Gundling等采用自體糞菌移植治療改道性結(jié)腸炎，連續(xù)治療4周后，能有效緩解患者臨床癥狀，改善炎性反應(yīng)，效果顯著。說明此療法是一種安全有效的方法。

3.3.2 白細(xì)胞清除術(shù) 成人改道性結(jié)腸炎的發(fā)病機制與免疫因素密切相關(guān)。改道性結(jié)腸炎發(fā)病時，腸黏膜屏障會被巨噬細(xì)胞破壞，介導(dǎo)細(xì)胞免疫，影響患者預(yù)后。改道性結(jié)腸炎活動期T細(xì)胞數(shù)量會增多，有利于炎性反應(yīng)發(fā)展。白細(xì)胞清除術(shù)具有耐受性佳、穩(wěn)定些強、安全性高等優(yōu)點。Watanabe等通過研究證實，慢性難治性改道性結(jié)腸炎采用白細(xì)胞清除術(shù)治療，能夠調(diào)節(jié)改道性結(jié)腸炎患者的免疫功能，從而發(fā)揮療效，且免疫功能恢復(fù)正常后可調(diào)節(jié)營養(yǎng)失調(diào)、細(xì)菌病原體增殖及缺血等問題。

3.3.3 改善飲食及生活方式 改道性結(jié)腸炎的發(fā)病機制包括腸內(nèi)營養(yǎng)匱乏，但目前臨床缺乏采取何種方式改善營養(yǎng)失衡，從而發(fā)揮防治改道性結(jié)腸炎的作用。因此，需根據(jù)改道性結(jié)腸炎患者的具體情況如括約肌功能差、合并嚴(yán)重并發(fā)癥等原因，在不能行手術(shù)治療的情況下，調(diào)節(jié)營養(yǎng)均衡，緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；另外常規(guī)術(shù)前也需改善營養(yǎng)和調(diào)節(jié)生活方式。

綜上所述，臨床針對無手術(shù)指征或無癥狀的改道性結(jié)腸炎可給予糖皮質(zhì)激素、5-氨基水楊酸、短鏈脂肪酸、纖維素溶液灌腸、類固醇灌腸、高滲葡萄糖灌腸等藥物治療。若患者存在嚴(yán)重的腹瀉、結(jié)腸炎等明顯癥狀時，應(yīng)建議患者盡早行外科閉合吻合口術(shù)，恢復(fù)腸道連續(xù)性。本研究對改道性結(jié)腸炎的臨床特征、診治進行綜述，仍需長時間、大樣本的研究證實。