艾司氯胺酮靜注在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

高長勝，黃符香，李永樂

1 儋州市人民醫(yī)院麻醉科，海南 儋州 571700；2 廣東省婦幼保健院麻醉科

無痛人工流產(chǎn)術(shù)（簡稱無痛人流術(shù)）作為一種終止妊娠的有效手段已是婦科門診常見的手術(shù)之一。據(jù)報(bào)道，超過半數(shù)的患者在人流術(shù)前存在焦慮、抑郁等負(fù)面情緒［1］。艾司氯胺酮是我國近期新上市藥物，兼具鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用，且作用時間較短，在門診短小手術(shù)中有較明顯的優(yōu)勢［2］。此外，不少研究報(bào)道指出艾司氯胺酮具有快速抗抑郁作用［3］。本研究觀察了艾司氯胺酮在無痛人流術(shù)中的麻醉效果，并探討其對患者術(shù)后抑郁情緒和恢復(fù)情況的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月—2020年12月于儋州市人民醫(yī)院婦科門診就診、擬行無痛人流術(shù)的患者160 例，年齡≥18 歲，孕周6～10 周?；颊呓?jīng)婦科門診診斷符合人工流產(chǎn)指征，自愿要求行無痛人流手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他疾病不適合門診手術(shù)者；②存在艾司氯胺酮用藥禁忌證；③既往有精神類疾病病史；④近期曾服用抗抑郁藥物；⑤無法獨(dú)立完成本研究所需的測試量表。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①更改終止妊娠方式；②更改其他麻醉方案；③術(shù)后轉(zhuǎn)住院留觀。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為艾司氯胺酮組和對照組，每組80 例。對照組中1 例患者術(shù)后轉(zhuǎn)住院留觀剔除研究，共計(jì)159 例患者完成研究。艾司氯胺酮組年齡（26.3±4.6）歲，BMI（22.3±3.0）kg/m2，婚姻狀態(tài)：未婚34例、已婚46例，受教育程度：高中及以下36 例、大學(xué)及以上44 例，工作狀態(tài)：待業(yè)21 例、在崗59 例。對照組年齡（26.5±4.7）歲，BMI（22.7 ± 3.2）kg/m2，婚姻狀態(tài)：未婚28 例、已婚51例，受教育程度：高中及以下33 例、大學(xué)及以上46例，工作狀態(tài)：待業(yè)27例、在崗52例。兩組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究經(jīng)儋州市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 入組患者術(shù)前禁飲4 h、禁食8 h，術(shù)前常規(guī)建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，予以經(jīng)鼻吸氧2～4 L/min。艾司氯胺酮組靜脈注射艾司氯胺酮0.25 mg/kg 后，緩慢靜注丙泊酚2 mg/kg，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚6 mg/（kg·h）維持麻醉。對照組靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg 后，以與艾司氯胺酮組相同劑量的丙泊酚進(jìn)行麻醉。若患者術(shù)中出現(xiàn)明顯體動，給予靜脈快速泵注丙泊酚0.5 mg/kg。若患者術(shù)中出現(xiàn)竇性心動過緩，給予靜脈注射阿托品0.5 mg。所有患者術(shù)后被送至留觀室觀察，由麻醉醫(yī)師評估Alderete評分＞9分時可離院。

1.3 指標(biāo)觀察方法 ①麻醉相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中丙泊酚使用量、麻醉蘇醒時間、留觀室停留時間，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者離院時的疼痛情況。②抑郁相關(guān)指標(biāo)：兩組分別于術(shù)前1 d和術(shù)后3 d 采用抑郁自評量表（SDS）評價(jià)患者的情緒狀態(tài)；以SDS 評分≥53 分定義為抑郁，記錄兩組患者術(shù)前1 d 和術(shù)后3 d 的抑郁發(fā)生情況［4］。③術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)：采用恢復(fù)質(zhì)量評分量表（QoR-40 量表）評價(jià)兩組術(shù)后3 d 的整體恢復(fù)質(zhì)量，QoR-40 量表包括身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持、疼痛等5 個維度，總分200 分，評分越高提示恢復(fù)質(zhì)量越好。④不良反應(yīng)：記錄兩組在留觀室期間呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、嗜睡、頭暈等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)判斷正態(tài)性，呈正態(tài)分布以±s表示，結(jié)果比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或兩因素重復(fù)測量方差分析；不呈正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用Mann-WhitneyU檢或Friedman 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 兩組丙泊酚使用量、麻醉蘇醒時間、留觀室停留時間及VAS 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組丙泊酚使用量、麻醉蘇醒時間、留觀室停留時間及VAS比較［±s/M（P25，P75）］

表1 兩組丙泊酚使用量、麻醉蘇醒時間、留觀室停留時間及VAS比較［±s/M（P25，P75）］

注：與對照組比較，P均＞0.05。

組別艾司氯胺酮組對照組n 80 79丙泊酚使用量（mg）218.0±31.7 224.4±33.5麻醉蘇醒時間（min）5.7±2.1 5.9±1.9留觀室停留時間（min）32.5±9.0 34.6±8.3 VAS（分）4.0（3.0，4.5）4.0（3.0，4.0）

2.2 兩組SDS 評分及抑郁發(fā)生情況比較 艾司氯胺酮組術(shù)前1 d和術(shù)后3 d的SDS評分分別為（54.4±8.1）、（46.6±4.7）分，對照組分別為（52.7±8.4）、（50.4 ± 4.3）分；與術(shù)前1 d 比較，兩組術(shù)后3 d 的SDS 評分均降低，且艾司氯胺酮組降低更明顯（P均＜0.05）。艾司氯胺酮組術(shù)前1 d 和術(shù)后3 d 分別存在抑郁42 例（52.5%）、10 例（12.5%），對照組分別為35 例（44.3%）、23 例（29.1%）；與術(shù)前1 d 比較，兩組術(shù)后3 d抑郁發(fā)生率均降低，且艾司氯胺酮組降低更明顯（P均＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后QoR-40 量表總分及各維度評分比較 艾司氯胺酮組術(shù)后QoR-40量表身體舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持評分及總分均高于對照組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后QoR-40量表總分及各維度評分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后QoR-40量表總分及各維度評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別艾司氯胺酮組對照組n 80 79身體舒適度49.6±3.9*46.3±4.8情緒狀態(tài)34.9±3.7*31.9±5.3自理能力22.3±1.4 22.5±1.5心理支持27.9±3.0*23.9±3.9疼痛29.9±2.3 30.0±1.9總分164.5±7.5*154.6±8.2

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組均無呼吸抑制或皮膚瘙癢發(fā)生，艾司氯胺酮組發(fā)生惡心嘔吐3例（3.8%）、頭暈9 例（11.3%）、嗜睡6 例（7.5%），對照組分別為5 例（6.3%）、5 例（6.3%）、7 例（8.9%），兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。

3 討論

相對傳統(tǒng)人流術(shù)而言，無痛人流術(shù)能減少孕婦疼痛，進(jìn)而避免宮頸過度緊張，有利于縮短孕婦手術(shù)時間，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［5］。丙泊酚是目前無痛人流術(shù)中最為常用的麻醉藥物，但由于丙泊酚缺乏鎮(zhèn)痛作用，臨床中常與阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，而阿片類鎮(zhèn)痛藥物較容易引起呼吸抑制［6］。近期研究顯示，無痛人流術(shù)中采用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉誘導(dǎo)2 min 后，孕婦即出現(xiàn)潮氣量、呼吸頻率和每分鐘通氣量下降［7］。而在最近一項(xiàng)關(guān)于“無痛人流標(biāo)準(zhǔn)化流程”的國際共識中，亦強(qiáng)調(diào)需加強(qiáng)對圍手術(shù)期患者呼吸抑制的關(guān)注［8］。

艾司氯胺酮為NMDA 受體抑制劑，是目前臨床中惟一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的麻醉藥物，且可對抗麻醉藥物的呼吸抑制作用［7］。在本研究中，對照組并未出現(xiàn)明顯呼吸抑制，主要原因是本研究在麻醉誘導(dǎo)前即給予孕婦較充足的時間經(jīng)鼻吸氧，提高了孕婦體內(nèi)氧儲備，從而有效避免了呼吸抑制的發(fā)生。除此以外，兩組丙泊酚使用量、麻醉蘇醒時間、留觀室停留時間、VAS及其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無明顯差異，提示兩種方法的麻醉效果和安全性相當(dāng)，艾司氯胺酮可作為阿片類藥物的有效替代應(yīng)用于無痛人流術(shù)。

考慮人工流產(chǎn)患者抑郁的發(fā)生與多項(xiàng)因素相關(guān)，本研究納入的兩組患者婚姻狀態(tài)、受教育程度、工作狀態(tài)等方面比較均無明顯差異［9］。盡管有研究顯示，無痛人流術(shù)有利于減輕婦女心理負(fù)面壓力，降低焦慮、抑郁水平［10］。但本研究結(jié)果仍顯示，人流手術(shù)前患者存在較高的抑郁發(fā)生率，且在對照組中仍有將近1/3 的患者在術(shù)后仍存在抑郁情緒。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前1 d比較，兩組術(shù)后3 d的SDS評分及抑郁發(fā)生率均降低，且艾司氯胺酮組降低更明顯；提示艾司氯胺酮可以有效緩解無痛人流患者術(shù)后短期的抑郁情緒，降低抑郁癥發(fā)生率。

既往研究顯示，艾司氯胺酮的抗抑郁作用可能與其阻斷NMDA 受體，并通過一系列信號通路傳導(dǎo)，最終增加神經(jīng)營養(yǎng)因子釋放，改善神經(jīng)可塑性及增加突觸形成有關(guān)［11］。WANG 等［12］研究顯示，麻醉1 h 后應(yīng)用艾司氯胺酮0.25、0.5 mg/kg 均可明顯減輕宮頸癌患者術(shù)后1、3 d的抑郁情緒，且效果優(yōu)于同等劑量氯胺酮。LIU 等［13］研究顯示，在麻醉誘導(dǎo)后接受0.125 mg/kg 艾司氯胺酮的乳腺癌患者術(shù)后抑郁評分更低。本研究結(jié)果顯示，0.25 mg/kg 艾司氯胺酮不但可在無痛人流術(shù)中發(fā)揮相似的抗抑郁效果，而且還可提高患者術(shù)后在身體舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持等方面的恢復(fù)質(zhì)量；提示改善抑郁情緒更有利于患者在無痛人流術(shù)后的快速康復(fù)。

此外，部分研究指出艾司氯胺酮的抗抑郁作用不但起效快速，而且具有較長的作用時間，這可能與艾司氯胺酮代謝產(chǎn)物中的去甲基氯胺酮可通過激活A(yù)MPA 受體繼續(xù)發(fā)揮抗抑郁作用有關(guān)［14］。本研究術(shù)后4 周隨訪丟失的病例較多，故未能觀察艾司氯胺酮的長期抗抑郁效果。研究指出，艾司氯胺酮可降低麻醉中其他藥物的使用量，縮短麻醉蘇醒時間［14］。但本研究為確保術(shù)中麻醉效果，均采用相同的丙泊酚誘導(dǎo)和維持劑量，推測這是導(dǎo)致兩組在麻醉蘇醒時間、留觀室停留時間無明顯差異的相關(guān)因素。因此，艾司氯胺酮在此類短小手術(shù)中對其他麻醉藥物的“節(jié)省效應(yīng)”還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，無痛人流術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮的麻醉效果較好，且有助于減輕患者術(shù)后短期內(nèi)的抑郁情緒、提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。