益氣活血通絡(luò)法治療室性期前收縮驗案1則*

楊明杰，王洋，薛曉雪，雒明池，于春泉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

室性期前收縮（PCVs）又稱室性早搏，是由希氏束分叉以下異位起搏點提前產(chǎn)生的心室激動，是臨床最常見的心律失常類型之一[1]。發(fā)作時，患者可有心悸、胸悶、心跳暫停感、頭暈、疲勞乏力等明顯的不適感[2]。據(jù)統(tǒng)計，中國每年心源性猝死事件達54.4萬例，其中80%以上由惡性心律失常引起[3]。頻發(fā)室性早搏可引發(fā)嚴重的癥狀，對患者生活質(zhì)量造成較大影響，甚至誘發(fā)惡性心律失常[4]。目前西醫(yī)常用的治療方法包括抗心律失常藥物治療和導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療。β受體阻滯劑、普羅帕酮、胺碘酮、美西律等傳統(tǒng)的抗心律失常藥物可減輕患者臨床癥狀，但其在一定程度具有致心律失常的不良反應(yīng)，且長期應(yīng)用可能對患者的肝腎功能造成不同程度的損害；導(dǎo)管射頻消融術(shù)有嚴格的適應(yīng)癥，并且可能再次復(fù)發(fā)[5-6]。中醫(yī)古籍中無相關(guān)病名的記載，通常將其歸屬于“心悸”“怔忡”范疇。中醫(yī)藥治療本病具有悠久的歷史，可根據(jù)其臨床癥狀及舌脈表現(xiàn)，進行辨證施治，取得了良好的治療效果。

于春泉教授精研辨證，用藥靈活，在臨床治療PCVs每獲良效。現(xiàn)舉于教授運用益氣活血通絡(luò)療法治療室性期前收縮驗案1例，本例患者心悸不安癥狀反復(fù)發(fā)作，為尋求中醫(yī)藥治療來于教授門診就診，服中藥半年余，心悸不安、乏力等癥狀明顯緩解，24 h動態(tài)心電圖顯示室性早搏總數(shù)由18 696次降至30次。半年后隨訪，患者訴心悸不安癥狀未再發(fā)作，并停用美西律?，F(xiàn)將這一典型病案進行如下總結(jié)分析。

1 典型病案

患者男性，57歲。2020年8月8日初診，主訴：間斷心悸不安7年余，加重3個月。現(xiàn)病史：患者7年前無明顯誘因間斷出現(xiàn)心悸不安，休息后可緩解，未予系統(tǒng)診治。3個月前因工作勞累后頻發(fā)心悸不安，晨起尤甚，休息后未見明顯緩解。2020年4月27日查24h動態(tài)心電圖顯示：竇性心律，短陣室性心動過速，頻發(fā)多源性室性早搏，T波改變；心搏總數(shù)94745次，平均心率66次/min，最大心率101次/min，最小心率45次/min，室性早搏總數(shù)9 729次，成對室性早搏118對，室性早搏二聯(lián)律7陣，室性早搏三聯(lián)律62陣，室性心動過速6陣，成對室上性早搏2對。后就診于天津市胸科醫(yī)院住院治療，住院期間查心臟彩超示：射血分數(shù)（EF）：65%，左室壁心肌增厚，左室舒張功能減低。予抗血小板聚集、控制心室率、控制血壓等藥物治療，并行射頻消融術(shù)治療。經(jīng)系統(tǒng)診治，患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后數(shù)日因工作勞累后又出現(xiàn)心悸不安癥狀，遂自行服用“美西律150 mg，每日3次”，癥狀稍有緩解。

現(xiàn)癥見：心悸不安，晨起尤甚，善太息，乏力，納呆，寐欠安，入睡困難，需服用助眠藥物輔助睡眠，二便可。舌質(zhì)紫暗，苔白厚膩，脈沉細。既往史：既往高血壓病史20余年，平素口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，每日1次，血壓控制平穩(wěn)。西醫(yī)查體：血壓：140/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。輔助檢查：2020年6月24日24 h動態(tài)心電圖（射頻消融術(shù)后）示：多形性室性早搏，ST-T改變；心搏總數(shù)90596次，平均心率64次/min，最大心率98次/min，最小心率43次/min，最長RR間期2 040 ms，室性早搏總數(shù)18 696次，成對室性早搏8對，室性早搏聯(lián)律10 372次，室上性早搏總數(shù)37次。中醫(yī)診斷：心悸病，氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：心律失常，室性期前收縮，高血壓病3級（高危）。治法：益氣活血，化濕通絡(luò)。處方：黃精20g，茯苓15g，生白術(shù)15g，柴胡10g，當歸 10 g，白芍 15 g，藿香 10 g，佩蘭 10 g，豆蔻15 g，降香 10 g，五靈脂 10 g，延胡索 10 g，丹參 15 g，甘松 15 g，桑寄生 30 g，苦參 15 g，焦麥芽 30 g，酸棗仁10 g，首烏藤10 g。每日1劑，水煎服400 mL，早晚各1次。

2020年10月11日2診：患者善太息癥狀消失，仍有心悸不安，晨起尤甚，乏力，雙足畏寒，納呆，寐欠安，入睡困難，需服用助眠西藥輔助睡眠，二便可。舌暗苔白膩，脈沉細。處方：前方去柴胡、當歸、白芍，加炙麻黃 8 g，附子 8 g，細辛 3 g，藿香、佩蘭調(diào)整為15 g，酸棗仁、首烏藤調(diào)整為15 g，以加強溫陽散寒，化濕通絡(luò)之功。附子先煎1 h以減輕毒性，再入余藥同煎。

2020年12月13日3診：患者訴心悸不安癥狀明顯緩解，仍有乏力，雙足畏寒，納可，寐欠安，入睡困難，睡后易醒，醒后難復(fù)眠，二便可。舌暗苔白，邊有齒痕，脈沉細。處方在前方的基礎(chǔ)上將炙麻黃調(diào)整為12 g，附子調(diào)整為15 g，細辛調(diào)整為4 g，豆蔻調(diào)整為10 g，加生龍骨30 g，以進一步加強溫陽散寒通絡(luò)，重鎮(zhèn)安神之功。煎服法同前。

2021年3月14日4診：患者心悸不安癥狀消失，乏力明顯緩解，雙足畏寒減輕，納可，寐可，二便可，舌暗苔白，脈細。2021年3月10日動態(tài)心電圖示：竇性心律，偶發(fā)多形室性早搏，偶成對；心搏總數(shù)96 728次，平均心率69次，最大心率110次/min，最小心率47次/min，最長RR間期1 400 ms，室性早搏總數(shù)30次，成對室性早搏1對，室上性早搏總數(shù)59次，成對室上性早搏6對。繼續(xù)前方鞏固療效。處方：黃精 15 g，茯苓 15 g，生白術(shù) 15 g，藿香 15 g，佩蘭 15 g，豆蔻 10 g，降香 10 g，五靈脂 10 g，延胡索10 g，丹參 15 g，甘松 15 g，桑寄生 30 g，苦參 15 g，炙麻黃 12 g，附子（先煎）15 g，細辛 4 g，焦麥芽 30 g，酸棗仁10 g，首烏藤10 g，生龍骨30 g。煎服法同前。

病例特點：1）患者中年男性，病程較長，經(jīng)久不愈。2）患者行射頻消融術(shù)治療后，心悸不安癥狀再次復(fù)發(fā)，患者主觀不適癥狀明顯，查24 h動態(tài)心電圖結(jié)果顯示室性早搏總數(shù)18 696次，為進一步治療，尋求中醫(yī)診治。中醫(yī)辨證特點：1）該病屬中醫(yī)“心悸病”范疇。患者勞傷心脾，影響脾胃生化之源，導(dǎo)致氣血兩虛，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。2）脾失健運，痰濕內(nèi)生，痰濕郁久而生瘀滯，從而出現(xiàn)痰瘀互結(jié)之象。3）“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之至”，心氣虛日久必損及心陽，出現(xiàn)心陽虧虛，無力推動血液運行，可使血運緩慢甚至停滯，血瘀脈道而不暢。綜上所述，本病乃本虛標實之證。本虛以心氣虛為主，表現(xiàn)為心悸不安，善太息，乏力等癥狀，標實為痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)，可見舌質(zhì)紫暗，苔白厚膩。故以益氣活血通絡(luò)法為主要治則。

患者自2020年8月8日—2021年3月14日共就診13次，平均每月復(fù)診1次，病情之初及病情變化時平均每月復(fù)診2次，期間每日服用美西律次數(shù)逐漸減少。目前患者訴心悸不安癥狀未再發(fā)作，體力較前明顯改善，并已停服美西律。現(xiàn)對13次處方用藥進行歸納分析，發(fā)現(xiàn)用藥多為益氣、活血、化濕、安神類藥物，見圖1。

2 病案分析

2.1 病情分析 動態(tài)心電圖可以24 h連續(xù)監(jiān)測患者心臟在日常生活狀態(tài)下的心率變化情況，能準確地反應(yīng)患者的心電信號，具有操作簡單，記錄信息量更全面等優(yōu)點[7]，因此以患者24 h動態(tài)心電圖的變化情況評估臨床療效?；颊呤状吻巴驮\時訴心悸不安、善太息、乏力、入睡困難等不適癥狀明顯，24 h動態(tài)心電圖顯示室性早搏總數(shù)達一萬余次，并且心率較慢，最小心率低至43次/min，嚴重影響其生活質(zhì)量。經(jīng)中藥治療半年余，患者心悸不安癥狀明顯緩解，體力較前提高，睡眠質(zhì)量明顯改善，24 h動態(tài)心電圖指標亦明顯改善。如室性早搏總數(shù)明顯下降，見圖2。最小心率提升至47次/min，RR間期縮短，見圖3。

圖2 患者室性早搏總數(shù)變化Fig.2 Changes in the total number of patients with ventricular premature beats

圖3 患者最大心率、最小心率、RR間期變化情況Fig.3 The patient’s maximum heart rate，minimum heart rate，and RR interval changes

正常人在安靜狀態(tài)下的心率一般為60～100次/min，RR間期時限在0.6～1.0 s之間，小于0.6 s說明出現(xiàn)了心動過速，大于1.0 s說明出現(xiàn)了心動過緩。2020年5月心率為射頻消融術(shù)后情況，2020年6月為復(fù)發(fā)時的情況，后兩次為中藥治療過程中的變化情況。最大心率由111次/min→98次/min→117次/min→111次/min，最小心率由55次/min→43次/min→55次/min→47次/min，RR 間期1.57 s→2.04 s→1.62 s→1.40 s，其中最小心率由43次/min提高至47次/min，呈現(xiàn)上升趨勢，RR間期由2.04 s降至1.40 s，呈逐漸縮短的趨勢，表明患者心率在逐漸恢復(fù)正常。

患者行射頻消融術(shù)后動態(tài)心電圖顯示室性早搏總數(shù)為22次，后因工作勞累復(fù)發(fā)，室性早搏總數(shù)達18 696次，經(jīng)中藥治療半年余，室性早搏總數(shù)由18 696次→7 335次→30次，患者主觀不適癥狀亦明顯改善。半年后隨訪，患者訴心悸不安等癥狀未復(fù)發(fā)，說明中藥治療本病具有較好的遠期療效。

2.2 中藥用藥特點分析 對患者所有就診處方進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)于教授多用益氣、活血、溫經(jīng)通絡(luò)藥，輔以理氣、化濕、安神藥。其中益氣藥多用：黃精、生白術(shù)；溫經(jīng)通絡(luò)藥：附子；辛溫解表藥：炙麻黃、細辛；活血藥：當歸、降香、五靈脂、延胡索、丹參；利水藥：茯苓；化濕藥：藿香、佩蘭、豆蔻、炒扁豆；安神藥：酸棗仁、首烏藤、龍骨、牡蠣；理氣藥：甘松、柴胡；補血藥：白芍；祛風濕藥：桑寄生；健脾藥：焦麥芽；清熱藥：苦參；利尿通淋藥：地膚子、炒蒺藜；通便藥：大黃。

運用古今醫(yī)案云平臺（個人V1.5版），進一步通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析對核心處方進行挖掘[8]，見圖4。同時分析中藥處方用藥頻次，見圖5。經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)處方核心用藥為：黃精15～20 g，茯苓15 g，生白術(shù)15 g，藿香 10～15 g，佩蘭 10～15 g，豆蔻 10～15 g，降香 10 g，五靈脂 10 g，延胡索 10～15 g，丹參 15～30 g，甘松 15 g，桑寄生 30 g，苦參 15 g，炙麻黃 8～12 g，附子 8～15 g，細辛 3～4 g，焦麥芽 30 g，酸棗仁 10～15 g，首烏藤10～15 g。

圖4 中藥處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析Fig.4 Complex network analysis of Chinese medicine prescription

圖5 中藥處方用藥頻數(shù)分析Fig.5 Analysis the prescriptions of traditional Chinese medicine

2.3 治療特色及經(jīng)驗

2.3.1 益氣通絡(luò)以治本 于教授認為本病發(fā)病的重要機制為氣虛血瘀?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，氣虛則無力推動血行，血行不暢而成血瘀，血瘀阻滯，則脈絡(luò)不通，心失所養(yǎng)。故治療以益氣通絡(luò)為主，兼以活血化瘀。處方中以味甘性平之黃精補氣健脾，茯苓、白術(shù)健脾化濕，培土制水。3味藥合用，共奏益氣健脾之功。脾健則氣血生化有源，運化有序，使氣旺促血行?，F(xiàn)代藥理研究表明黃精具有抗炎、降血脂、保護心肌細胞等作用[9]?；颊咭蝾i椎病住院，停用中藥1個月，后復(fù)診時患者出現(xiàn)雙足不溫等虛寒癥狀，故合用“麻黃附子細辛湯”以溫陽散寒通絡(luò)。其中麻黃辛溫微苦，能解表散寒，宣通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血。附子大辛大熱，走而不守，既入腎經(jīng)，溫振下焦之元陽；又入心經(jīng)，壯君主之陽火，溫通十二經(jīng)脈。細辛性善走散，達表入里，既可助麻黃解表寒，又可助附子祛里寒?，F(xiàn)代藥理研究表明“麻黃附子細辛湯”在一定程度上亦可增強心臟傳導(dǎo)和保護心肌的作用[10]。

2.3.2 活血化瘀治其標 據(jù)《葉氏醫(yī)案存真》記載：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉?！毙牟〗?jīng)久不愈，氣血運行不暢，血滯成瘀[11]。于教授在治療心悸時常使用降香、五靈脂、延胡索、丹參等行氣活血類隊藥。其中降香辛香溫通，可活血化瘀，行氣止痛；五靈脂專入肝經(jīng)血分，功善活血化瘀止痛；延胡索“專治一身上下諸痛”，能行血中之氣滯，氣中之血滯；丹參一味，功同四物，具有活血養(yǎng)血的功效。諸多行氣活血藥共用，以收活血化瘀之效。

2.3.3 化痰祛瘀除悸源 “血不利則為水”“水不利亦可為瘀”[12]，于教授認為“痰瘀互結(jié)”是心悸發(fā)病的重要病機。心悸患者常兼痰瘀癥狀，如胸悶、脘痞、納呆、嘔惡、舌暗、苔白膩等，因此在治療本病時尤注重痰瘀并治，常根據(jù)痰瘀之輕重程度，靈活選方用藥。對于濕濁較輕的患者，臨床中常用藿香、佩蘭芳香化濕，醒脾開胃，并佐以豆蔻化濁散寒。

2.3.4 巧用隊藥止悸癥 于教授臨床緩解心悸癥狀常用組方為“甘槲湯”，由甘松、槲寄生兩味藥組成，平素常用桑寄生代替槲寄生，再加一味苦參[13]。甘松理氣開郁醒脾，桑寄生養(yǎng)血補肝腎，苦參味苦性寒，可清心火?，F(xiàn)代藥理研究表明，甘松、桑寄生、苦參均具有抗心律失常的作用[14-15]。

2.3.5 養(yǎng)心安神助康復(fù) “心者，君主之官，神明出焉”，人的精神、意識、思維活動等來源于心?！靶牟孛}，脈舍神”“心脈”乃“心神”的物質(zhì)基礎(chǔ)。心悸患者因氣虛血少，氣血運行不暢，心神失養(yǎng)而出現(xiàn)心煩、失眠、多夢等癥狀，再則“胃不和則臥不安”，因此于教授臨床上常將健脾藥焦麥芽與安神藥酸棗仁、首烏藤相結(jié)合，發(fā)揮和胃養(yǎng)心安神定悸之功效，并根據(jù)患者睡眠狀況，酌情使用龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神之品，助疾病早日康復(fù)。

3 小結(jié)

室性期前收縮是臨床常見疾病，傳統(tǒng)西藥及手術(shù)治療可取得一定的成效，但西藥毒副作用和遠期療效仍是臨床需面對的問題之一。手術(shù)治療如射頻消融術(shù)由于其適應(yīng)癥嚴格而受到限制。中醫(yī)藥治療窒性期前收縮的毒副作用相對較低，且遠期療效可靠，在一定程度上可改善患者的生存質(zhì)量[16]。同時中醫(yī)理論強調(diào)以整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)，通過調(diào)整人體的氣血陰陽，協(xié)調(diào)機體功能，從而使人體達到相對平衡的狀態(tài)。

病案中患者行射頻消融術(shù)后由于勞累導(dǎo)致心悸癥狀復(fù)發(fā)，嚴重影響生活質(zhì)量。通過運用益氣活血通絡(luò)法治療半年時間，心悸癥狀基本消失，室性早搏總數(shù)亦明顯減少。后經(jīng)隨訪，患者訴心悸癥狀未再發(fā)作，并且自覺體力較前改善。現(xiàn)將這一典型病案治療經(jīng)驗進行總結(jié)，為中醫(yī)藥治療室性期前收縮提供客觀的參考依據(jù)。