小兒手足口病隨機對照試驗設(shè)計要素的文獻研究*

晉黎，胡思源，酈涵，李璇，郭圣璇

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

手足口?。℉FMD）是由腸道病毒（EV）感染引起的一種兒童常見傳染病，其中以柯薩奇病毒A組16型（CV-A16）和腸道病毒 71型（EV-A71）病毒最為常見。本病好發(fā)于5歲以下兒童，發(fā)病率為37.01/10萬～205.06/10萬，重癥率約為0.5%，病死率在6.46/10萬～51.00/10萬之間。根據(jù)發(fā)生發(fā)展過程，本病分為1期（出疹期）、2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）、3期（心肺功能衰竭前期）、4期（心肺功能衰竭期）、5期（恢復(fù)期）。其中，1期屬于手足口病普通型，部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，多在1周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。2～4期屬于重癥病例重型及危重型，多在發(fā)病1～5 d進展而成[1-2]。

國內(nèi)關(guān)于小兒HFMD的臨床研究文獻較多，但試驗設(shè)計差異較大，其干預(yù)措施、試驗設(shè)計與評價指標，都不盡相同[3-4]，給試驗結(jié)果評估及二次文獻研究帶來了不利影響。為此，本課題組系統(tǒng)檢索了2011—2020年發(fā)表在國內(nèi)外期刊文獻，總結(jié)、提煉設(shè)計與評價要素，以期為小兒手足口病藥物臨床試驗的標準化設(shè)計提供借鑒和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 納入標準 1）研究適應(yīng)癥：手足口?。℉FMD）。2）研究類型：臨床隨機對照試驗（RCT）。3）受試人群：年齡為0.5～14歲兒童。4）干預(yù)措施：口服/靜脈用藥物（中藥/西藥）。5）發(fā)表語種：中文、英語。

1.2 排除標準 1）皰疹性咽峽炎[5]患兒。2）重復(fù)發(fā)表的文獻。3）非臨床隨機對照研究（如動物實驗、綜述、會議文獻、個案報道或單臂臨床試驗等）。4）有試驗設(shè)計明顯錯誤或無法提取獲取有效信息的文獻。

1.3 檢索策略 中文數(shù)據(jù)庫檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed），外文數(shù)據(jù)庫檢索 Pubmed、Cochrane Library、Embase等，檢索時間為2011年1月1日—2020年12月30日。檢索詞：“ 手 足 口 病 ”“Hand foot and mouth disease”“hand-foot-and-mouth disease”“Hand，foot，and mouth disease”“HFMD”“幼兒”“兒童”“ 小 兒 ”“ 嬰 幼 兒”“青少年”“child*”“pediatric”“infant”“adolescent”“隨機”“臨床試驗”“Random*”“clinical trial”“RCT”等。

1.4 文獻篩選、質(zhì)量評價和資料提取

1.4.1 文獻篩選 參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價員手冊制定文獻納入方法：1）將所有文獻導(dǎo)入NoteExpress文獻管理軟件中并查重，剔除重復(fù)文獻；2）閱讀剩余文獻題目和摘要，排除不符合要求的文獻；3）下載相關(guān)文獻全文并閱讀，剔除不符合納入標準的文獻。

1.4.2 質(zhì)量評價 1）改良Jadad量表≥4分的文獻視為高質(zhì)量文獻；2）采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊[6]提供的偏倚評價量表進行質(zhì)量評價，主要包括7 個方面：1）隨機分配方法；2）是否分配隱藏；3）實施盲法；4）評價盲法；5）結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性；6）選擇性報告研究結(jié)果；7）其他偏倚。

1.4.3 資料提取 由兩位研究者分別提取納入文獻的信息并整理到Excel表中，對存在有爭議的文獻由第3位評價者核對。提取內(nèi)容包括作者、題目、試驗、設(shè)計（隨機、盲法、分配隱藏的使用等）、樣本量、診斷標準、納入標準、排除標準、干預(yù)措施、合并用藥、療程、有效性指標及安全性指標（觀察指標、評價時點、評估工具、指標測量方法及定義）、導(dǎo)入期及隨訪等信息。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共搜索文獻1 081篇，中文文獻共搜索 909篇，其中 CNKI 422篇，WanFang 138篇，VIP 204篇，SinoMed 145篇；英文文獻共搜集 172篇，其中 Pubmed 72篇，Cochrane Liberary 57篇，Embase 43篇。篩除重復(fù)文獻316篇；研究者仔細閱讀題目及摘要，剔除研究類型不符合149篇、非藥物研究102篇、綜述類98篇等349篇；剩余的文獻閱讀全文，排除改良Jadad量表評分≤3分301篇，診斷標準不符合79篇，等共402篇，最終納入文獻14篇[7-20]。文獻篩選流程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程Fig.1 Literature screening process

2.2 納入研究的質(zhì)量評價 納入研究14篇文獻，其總體偏倚風(fēng)險較低，文獻質(zhì)量較高。14篇文獻詳細描述了隨機的產(chǎn)生方法，主要為電腦產(chǎn)生隨機數(shù)字；9篇[8-9，14-15，16-20]（64.29%）研究使用分配隱藏，主要為中心分配；5篇[8-10，13-14]（35.71%）對研究者及患者實施了雙盲設(shè)計，綜合考慮盲法對結(jié)局指標的影響，有2篇[11-12]（14.29%）存在評價者盲法高風(fēng)險；所有研究均未發(fā)現(xiàn)有選擇性報告的風(fēng)險；1篇[13]（7.14%）的研究可能存在其他偏倚。見圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險總結(jié)Fig.2 Summary of bias risk

3 結(jié)果分析

3.1 研究目的明確的研究 明確的研究目的是保證臨床試驗成功的根本。當前納入的文獻研究，均以1期/普通型及2期/重癥重型HFMD病例為目標適應(yīng)癥，前者共9項[7-15]（64．29%），試驗?zāi)康木鶠榭s短整體病程/熱程；后者共5項[16-20]（35．71%），其中2項[18-19]（14．29%）研究目的為縮短熱程，2項[16-17]（14．29%）為降低危重癥發(fā)生率，1項[20]（7．14%）為改善總體療效。

3.2 研究總體設(shè)計 研究總體設(shè)計主要包括隨機、盲法、對照、檢驗類型、樣本量估算及參研中心等內(nèi)容。全部14項研究（100%）均采用隨機設(shè)計，雙盲設(shè)計5項[8-10，13-14]（35．71%），1項[15]（7．14%）僅提及使用盲法；對照藥物選擇中，安慰劑對照5項[8-10，13-14]（35．71%），陽性藥對照7項[7，11-12，15，17-18，20]（50%）；共5 項[12，15，17-18，20]試驗采用三臂試驗設(shè)計；8 項[8-9，12-13，16-19]（57．14%）有樣本量估算；10項[8-10，13-19]（71．43%）為多中心研究。

3.3 受試者的選擇與退出 14項研究均設(shè)計了病例納入標準，主要包括以下幾個方面：1）適應(yīng)癥：全部14項研究均納入符合HFMD診斷的病例。2）年齡：全部研究納入的患兒年齡下限為0．5～1歲，上限為 5～13 歲。3）病程設(shè)定：8 項普通型研究[7-11，12-15]（57．14%）限定病程/熱程時間，其中 24 h內(nèi)者2項[14-15]（14．29%），48 h內(nèi)5項[7-9，11，13]（35．71%），72 h內(nèi)1項[10]（7．14%）；5項重癥重型病例研究，3項[16-17，19]（21．43%）限定神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)者納入。4）入組時體溫限定：5項[7-9，14，18]（35．71%）研究規(guī)定了入組時體溫。4項[7-9，14]（28．57%）為普通型病例研究，2項[8-9]（14．29%）設(shè)定體溫＜39．0℃，1項[7]（7．14%）設(shè)定體溫＞38℃，1項[14]（7．14%）設(shè)定體溫＜38．5℃；1項[18]（7．14%）重癥重型病例研究，設(shè)定體溫＞38．5℃者納入。5）病原體規(guī)定：1項[18]（7．14%）重癥重型研究明確限定納入EV-A71檢查陽性者。6）全部研究均要求簽署知情同意。

14項研究均設(shè)計了明確的病例排除標準，主要包括以下幾個方面：1）全部14項研究均明確要求排除存在基礎(chǔ)性、原發(fā)性、慢性、精神性疾患者及過敏性體質(zhì)或?qū)υ囼炈幬锎嬖谶^敏者，其中1項研究[13]（7．14%）要求排除癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2）影響基線的藥物：6 項研究[7，10，13，16-17，20]（42．86%）要求排除影響藥物療效或作用機制類似的其他治療藥物，如激素（28．57%），丙種球蛋白（14．29%），抗病毒藥物（21．43%）。3）實驗室指標：1項[14]（7．14%）研究要排除血糖增高、轉(zhuǎn)氨酶增高者；1項[19]（7．14%）研究要求排除膽紅素輕度升高，伴血管內(nèi)增高溶血（或尿膽原陽性）者。4）其他：1項研究[10]（7．14%）要求排除繼發(fā)細菌感染者（CRP＞8 mg/L）。

3.4 干預(yù)措施 納入研究干預(yù)措施包括4項[8-9，11，14]（28．57%）中藥/中成藥口服（抗病毒合劑，金蓮清熱泡騰片，金振口服液、中藥湯劑），均針對普通型病例；5項[7，15-17，19]（35．71%）中藥注射液（喜炎平注射液、熱毒寧注射液），其中3項[16-17，19]（21．43%）針對重癥重型病例，2項[7，15]（14．29%）是普通型病例；4項[10，12-13，18]（28．57%）抗病毒藥（利巴韋林、干擾素），1項[18]（7．14%）為重癥重型病例研究，3項[10，12-13]（21．43%）為普通型病例研究；1項[20]（7．14%）免疫抑制藥物（丙種球蛋白），為重癥重型病例。

3.5 療程 納入的14項研究試驗療程均在3～10 d。普通型試驗，療程以3～7 d為主，其中療程3 d[7]、5 d[14]、3～7 d[15]、5～7 d[10]、5～8 d[12]、6 d[11]各 1 項（7．14%），療程7 d共3項[8-9，13]（21．43%）；重癥重型研究，療程以7～10 d為主，5 d 1項[16]（7．14%），7 d 1項[18]（7．14%），7～10 d 3項[16-17，19]（21．43%）。

3.6 導(dǎo)入期與隨訪 設(shè)立導(dǎo)入期的目的一般有2個，一則清洗既往治療用藥，二則收集或穩(wěn)定基線數(shù)據(jù)。14項研究均沒有設(shè)計導(dǎo)入期。14項研究中，6項[8-9，15-17，19]（42．86%）設(shè)計了3～15 d的隨訪期。其中，普通型病例研究共 3 項（21．43%），分別為 3 d[9，15]及10 d[8]；重癥重型病例研究共3項[16-17，19]（21．43%），其中5 d[19]1項（7．14%），15 d 2項[16-17]（14．29%）。

3.7 有效性評價 全部14項研究均設(shè)1～2項主要療效指標，主要圍繞發(fā)熱、皮疹/皰疹、重癥/危重癥病例發(fā)生率設(shè)立。其中，8項[8-9，11-15，18]（57．14%）圍繞發(fā)熱設(shè)立主要療效指標，2項[7，9]（14．29%）圍繞皮疹/潰瘍消退設(shè)立主要指標，2項[11，20]（14．29%）以疾病總體療效為主要指標，3項[16-17，19]（21．43%）以危重癥病例發(fā)生率為主要指標。

12項[7-9，11-15，16-19]（85．71%）試驗設(shè)立發(fā)熱相關(guān)評價指標，分別為完全退熱時間 11 項[8-9，12-15，16-19]（78．57%）、退熱起效時間1項[11]（7．14%）、退熱人數(shù)1項[7]（7．14%），其中8項[8-9，11-15，18]（57．14%）以完全退熱時間作為主要評價指標。其次，14項試驗中，有10項[7-9，11-15，18-19]（71．43%）觀察了皮疹/口腔皰疹消退情況，皮疹/皰疹完全消退時間8項[8-9，11-15，18]（57．14%），皮疹消退比例/人數(shù)2項[7，19]（14.29%），皮疹開始消退時間1項[14]（7.14%），1項[19]（7.14%）以皮疹消退時間作為試驗主要評價指標。最后，4項[14，16-17，19]（28.57%）試驗觀察了轉(zhuǎn)重癥/危重癥發(fā)生率，普通型病例1項[14]（7.14%），重癥重型3項[16-17，19]（21.43%），后者中有2項[16-17]（14.29%）以此為主要評價指標。次要指標的選擇，多選擇腸道病毒載體量/轉(zhuǎn)陰率[7，13-14，17]（4項，28.57%），住院時間[8，16-17]（3項，21.43%），單項癥狀[9，11，13-14，19]（4項，28.57%），中醫(yī)證候積分/療效[14]（1項，7.14%）等指標。重癥重型病例研究中，病死率[16-17]（2項，14.29%）及某特異性實驗室指標，例如神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）、T細胞亞群水平等[20]（1項，7.14%），也可以作為次要指標之一。

3.8 安全性評價 14項研究中，13項[7-10，14-20]（92.86%）對不良事件/不良反應(yīng)進行了詳細描述，1項[11]（7.14%）未提及；5項[7，10，13-14，18]（35.71%）設(shè)計了實驗室檢查指標，如肝腎功能、血常規(guī)指標；5項[10，13-14，16，18]（35.71%）設(shè)計了生命體征檢查；1項[14]（7.14%）設(shè)計了心電圖檢查。

3.9 試驗結(jié)果的分析 納入的14項研究中，其中有12項[8-15，16，18-20]（85.71%）獲得了陽性結(jié)果。其中普通型病例8項，抗病毒合劑，金蓮清熱泡騰片，金振口服液、中藥湯劑、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、利巴韋林、干擾素聯(lián)合利巴韋林、干擾素霧化各1項。重型病例研究結(jié)果陽性者共4項，喜炎平注射液2、熱毒寧1項、干擾素1項。以上結(jié)果可能會為陽性對照藥的選擇提供參考。

4 討論

本研究系統(tǒng)檢索了 CNKI、WanFang、VIP、SinoMed，Pubmed、Cochrane Library、Embase 等國內(nèi)外主要醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫從2011至2020年間小兒HMFD臨床隨機對照試驗文獻，采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊，應(yīng)用改良Jadad量表評分評估，最終納入了14篇高質(zhì)量文獻。

歸納小兒HMFD藥物臨床試驗設(shè)計要點，主要包括：1）HFMD主要的適應(yīng)癥定位，以1期/普通型或2期/重癥重型為主。其臨床試驗?zāi)康囊钥s短熱程為主。2期/重癥重型適應(yīng)癥，也可以減少危重癥發(fā)生。2）臨床設(shè)計一般應(yīng)采用隨機、雙盲、安慰劑平行對照、優(yōu)效性檢驗、多中心研究的設(shè)計方法。3）西醫(yī)診斷與分期分型建議參照最新版指南，國家衛(wèi)生健康委員會《手足口病診療指南（2018年版）》。4）納入標準中，應(yīng)對年齡（一般將0.5～5歲的HFMD患兒作為受試人群）、病程（以第1期/普通型為適應(yīng)癥者，一般限定入選病程在24～48 h及以內(nèi)）以及神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀出現(xiàn)時間進行限定。5）排除標準中，首先應(yīng)排除需要與HFMD相鑒別的疾病以及其他器質(zhì)性、基礎(chǔ)性、慢性疾病者；其次應(yīng)注意除外入組前使用過對有效性評價有較大影響藥物的患者。6）導(dǎo)入期設(shè)置：HFMD普通型自然病程短，重癥重型病情嚴重，一般不設(shè)置導(dǎo)入期。7）療程設(shè)置：第2期/重癥重型適應(yīng)癥，一般設(shè)計7～10 d的治療觀察期；第1期/普通型病例一般設(shè)計5～7 d的療程。8）隨訪期：若評價完全退熱時間或臨床痊愈時間，建議設(shè)計至少1 d的隨訪；重癥重型病例，為隨訪神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，一般設(shè)計至少2周的隨訪期。9）主要評價指標選擇中，定位于第1期/普通型適應(yīng)癥的試驗，可采用完全退熱時間/比例或臨床痊愈時間/比例；定位于第2期/重癥重型適應(yīng)癥的臨床試驗，可采用轉(zhuǎn)危重癥率、完全退熱時間。上述結(jié)果涵蓋了兒童手足口病臨床研究設(shè)計的基本要素，具有一定的借鑒價值。

在文獻質(zhì)量評價中，課題組先用改良Jadad量表評價研究質(zhì)量，一方面可以在海量篩選的過程中，將質(zhì)量量化，快速篩選出符合質(zhì)量要求的文獻，縮短前期工作的時間。另一方面，指南的制定需要高質(zhì)量的研究支撐與指導(dǎo)，可以通過量化粗略的分別出較高質(zhì)量的文獻。在入選后，通過目前公認的Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具，對所有文獻的設(shè)計細節(jié)進行評價，以評估其偏倚的風(fēng)險。兩者的結(jié)合，一方面加快了研究進度，快速篩除低質(zhì)量文獻，另一方面又細致的對入選文獻進行了多方位評價，滿足了指南制定的需求。

另外，納入的14篇文獻中，共有6篇文獻采用雙盲設(shè)計?？紤]到HFMD的有效性評價指標多為完全退熱時間、皮疹消退時間、轉(zhuǎn)重癥率等為客觀指標，故在進行偏倚風(fēng)險分析時，將其歸屬于低風(fēng)險，但本文仍建議采用雙盲試驗設(shè)計。其次，HFMD是以癥狀命名的疾病，同時也是一類腸道病毒性傳染病，病原學(xué)檢測對于疾病診斷、預(yù)后判斷和療效評價，均具有重要價值。綜合考慮病原學(xué)檢測的方法學(xué)局限性及其在本病有效性評價中的價值[21]，故仍建議以熱程/病程和重癥危重癥發(fā)病比例作為主要評價指標，將病毒學(xué)指標作為次要指標。此外，需要注意的是，HFMD病例的退熱時間和皮疹/口腔皰疹消退時間應(yīng)該是平行的。但部分HFMD病例可能存在復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍病史，口腔皰疹破潰后易于形成潰瘍，愈合時間延后（潰瘍病程7～10 d甚至更長[22]），會影響皮疹/皰疹完全消退時間的評價。若以縮短病程為目的，可考慮以皮疹/皰疹消退/開始消退時間（不起新疹）為主要評價指標，而不用皮疹/皰疹完全消退時間。