橫斷疝囊對(duì)直徑>5 cm斜疝疝囊TAPP疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的影響及其相關(guān)因素分析

張焱輝 張 蛟 朱志賢

(靖江市中醫(yī)院普外科，江蘇省靖江市 214500)

腹股溝疝是臨床常見(jiàn)病，發(fā)病人群遍及兒童至老年。腹股溝疝的早期臨床癥狀不明顯，容易被患者及其家屬忽視，導(dǎo)致診斷和治療均較晚。由于病程較長(zhǎng)，疝囊增大后落入陰囊引起不適，此時(shí)大部分患者才就診治療，大大增加了手術(shù)難度[1]。目前，經(jīng)腹腹膜前腹股溝(transabdominal preperitoneal，TAPP)疝修補(bǔ)術(shù)逐漸顯示出微創(chuàng)治療腹股溝疝的優(yōu)勢(shì)，其手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，不易復(fù)發(fā)，接近人體的自然解剖，具有明顯的優(yōu)勢(shì)[2]。TAPP疝修補(bǔ)術(shù)的關(guān)鍵在于囊性包塊的處理。在處理疝囊的過(guò)程中，有的醫(yī)生選擇完全剝離，有的醫(yī)生選擇橫斷疝囊[3]。由于正常成人腹股溝管的長(zhǎng)度為4～5 cm，當(dāng)疝囊直徑>5 cm時(shí)，疝囊已開(kāi)始落入陰囊。因此疝囊直徑>5 cm時(shí)手術(shù)難度較大，<5 cm時(shí)手術(shù)難度較小[4]。疝囊的處理方式?jīng)Q定著手術(shù)的成敗，而且與術(shù)后血清腫的發(fā)生有著密切的關(guān)系[5]。血清腫是腹股溝疝非常常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其是術(shù)后4周內(nèi)腹股溝腫塊的出現(xiàn)，易使外科醫(yī)生誤認(rèn)為患者復(fù)發(fā)，使患者產(chǎn)生焦慮情緒[6]。因此正確診治和預(yù)防血清腫是外科醫(yī)生必須面對(duì)的問(wèn)題。本文主要針對(duì)直徑>5 cm的斜疝疝囊患者采用TAPP疝修補(bǔ)術(shù)橫斷疝囊的手術(shù)方式，分析此術(shù)式對(duì)患者術(shù)后血清腫等影響，同時(shí)采用Logistic回歸模型分析TAPP疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生血清腫的影響因素，旨在為臨床斜疝疝囊的治療和TAPP疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的防治提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院于2019年5月至2020年7月收治的108例男性腹股溝斜疝患者的臨床資料，所有患者均采用TAPP疝修補(bǔ)術(shù)治療。根據(jù)手術(shù)方案分為觀察組(橫斷疝囊，57例)和對(duì)照組(完全剝離疝囊，51例)。對(duì)照組年齡為20～75(42.13±2.06)歲，病程2～50(12.17±2.16)年，疝囊直徑(5.14±0.13)cm；觀察組年齡20～78(43.24±2.08)歲，病程2～48(11.06±2.08)年，疝囊直徑(5.28±0.14)cm。兩組患者年齡、病程、疝囊直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)術(shù)前查體均發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物墜入陰囊；(3)術(shù)前均行CT檢查證實(shí)疝囊直徑>5 cm；(4)均符合單側(cè)腹股溝斜疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(5)全部患者術(shù)前完善輔助檢查，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)腹股溝疝；(2)合并嚴(yán)重感染或惡性腫瘤；(3)心肺功能障礙；(4)資料不完整；(5)合并嚴(yán)重肝腎心腦血管疾?。?6)無(wú)法配合研究。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 采用橫斷疝囊的TAPP疝修補(bǔ)術(shù)治療。采用全身麻醉，留置導(dǎo)尿管，患者取頭低腳高位(15°～30°)，在臍上1 cm做一長(zhǎng)約1 cm橫切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下，插入氣腹針建立氣腹，將10 mm套管由此插入，接氣腹管，壓力控制在12～14 mmHg，在雙側(cè)腹直肌外緣平臍放置第二、第三套管。進(jìn)入腹腔：先確定疝囊位置，在疝囊內(nèi)口周?chē)弈腋浇恢免g性分離輸精管和血管，在疝囊內(nèi)環(huán)口下方約2 cm處橫斷疝囊。注意不要損傷精索和輸精管，精索腹壁化6～8 cm。橫斷后，近端用2-0可吸收線縫合，遠(yuǎn)端曠置。如遠(yuǎn)端疝囊有積液則徹底清理。疝囊處理結(jié)束后，恥骨肌孔完全暴露，用大小為15 cm×9 cm自固定補(bǔ)片覆蓋聯(lián)合肌腱2 cm以上，達(dá)髂前上棘水平，應(yīng)覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)，并將其插入恥骨膀胱間隙，而不是直接覆蓋膀胱。所有患者均確保補(bǔ)片順利放置。放置補(bǔ)片后，用2-0可吸收縫線連續(xù)縫合腹膜。

1.2.2 對(duì)照組 采用完全剝離疝囊的TAPP疝修補(bǔ)術(shù)治療。進(jìn)入腹腔前的操作同觀察組。進(jìn)入腹腔：將疝囊與內(nèi)環(huán)分離，找到疝囊的位置，完全顯露疝囊周?chē)?、輸精管和精索的解剖結(jié)構(gòu)，精索腹壁化6～8 cm。電凝切除疝囊遠(yuǎn)端，將游離疝囊放回腹腔。疝囊處理結(jié)束后操作同觀察組。

1.2.3 術(shù)后處置 所有患者術(shù)后用鹽袋壓迫腹股溝區(qū)手術(shù)敷料處,壓迫時(shí)間為24 h至1周。用毛巾抬高陰囊,避免陰囊水腫。術(shù)后疼痛患者可采用局部熱敷和紅外線照射。局部熱敷：將熱水中毛巾或舊布拿起并擰干，抖開(kāi)，用手腕掌側(cè)試溫度，以不燙手為度，折疊后敷于患處，敷布上蓋以棉墊，以維持溫度。紅外線照射：患者取適當(dāng)體位，裸露照射部位。檢查照射部位對(duì)溫?zé)岣兄欠裾＃瑢粢浦琳丈洳课簧戏交騻?cè)方，通電3～5 min后，應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者的溫?zé)岣惺欠襁m宜。光浴箱內(nèi)的溫度應(yīng)保持在40～50℃。照射15～30 min/次，1～2次/d，15～20次為1療程。治療結(jié)束時(shí)，將照射部位的汗液擦干。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)和術(shù)后血清腫的發(fā)生情況。采用VAS評(píng)分法對(duì)患者術(shù)前1 d和術(shù)后第1天的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，分值0～10分，重度疼痛計(jì)7～10分，中度疼痛計(jì)4～6分，輕度疼痛計(jì)1～3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析TAPP疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均少/短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，兩組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 術(shù)后血清腫的發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后有1例發(fā)生血清腫，發(fā)生率為1.75%；對(duì)照組有7例發(fā)生血清腫，發(fā)生率為13.73%，兩組術(shù)后血清腫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前1 d VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)前1 d，且觀察組患者術(shù)后第1天的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

2.4 影響TAPP疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生的單因素分析 根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生血清腫將患者分為發(fā)生血清腫組與未發(fā)生血清腫組，單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)片類(lèi)型、術(shù)前合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組患者疝囊處理方式、病程差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響TAPP疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生的單因素分析 [n(%)]

2.5 影響TAPP疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素(疝囊處理方式、病程)納入多因素Logistic回歸模型，以術(shù)后血清腫作為因變量(“未發(fā)生”=0，“發(fā)生”=1)，以疝囊處理方式(“完整剝離”=0 ，“橫斷”=1)、病程(“<5年”=0，“≥5年”=1)作為自變量，建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：病程≥5年是TAPP疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，疝囊處理方式為橫斷疝囊是TAPP疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響TAPP疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

腹股溝疝是一種常見(jiàn)的外科疾病。實(shí)質(zhì)上，其是腹股溝區(qū)的外疝，是腹部?jī)?nèi)臟器官或組織突出身體薄弱部位或腹壁缺損處的一種疾病。人體有幾個(gè)易形成腹股溝疝的薄弱部位，包括腹股溝管、直疝三角等[7]。血清腫是腹腔鏡早期或開(kāi)放性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的并發(fā)癥[8]，術(shù)后早期血清腫很常見(jiàn)，以往報(bào)道的血清腫發(fā)生率為0.5%～78.0%，患者通常表現(xiàn)為患側(cè)疼痛和墜脹[9]。體格檢查顯示站立和平臥時(shí)腹股溝區(qū)有腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，類(lèi)似疝氣復(fù)發(fā)的跡象。此時(shí)，臨床應(yīng)考慮術(shù)后血清腫的發(fā)生[10]。

TAPP疝修補(bǔ)術(shù)具有視野清晰、手術(shù)空間大、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為微創(chuàng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的典型代表和治療腹股溝疝的重要手術(shù)方法[11]。由于腹股溝管手術(shù)空間小，不易顯露，而疝囊與精索的接觸面較大，完全剝離疝囊容易意外損傷精索和死亡冠，導(dǎo)致大出血，另外其觸碰疼痛三角引起的術(shù)后疼痛發(fā)生率也明顯高于橫斷疝囊[3]。TAPP疝修補(bǔ)術(shù)的主要并發(fā)癥有術(shù)后疼痛、感覺(jué)異常、血清腫、陰囊積液和血腫等[12]。患者大多數(shù)的感覺(jué)異常被認(rèn)為是在分離疝囊、電凝止血或用吻合器固定補(bǔ)片時(shí)刺激股神經(jīng)股支、股外側(cè)皮神經(jīng)或股中間皮神經(jīng)造成的[13]。術(shù)后血清腫的發(fā)生也與術(shù)中血管損傷密切相關(guān)[14]。在疝囊內(nèi)環(huán)開(kāi)口處橫斷，避免了將整個(gè)疝囊從精索剝離的手術(shù)操作，其僅在內(nèi)環(huán)口剝離部分疝囊，大大降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，避免了剝離疝囊過(guò)程中損傷精索血管或提睪肌小血管造成滲血從而引發(fā)血腫，避免了對(duì)腹股溝管神經(jīng)的刺激，大大降低了術(shù)后血清腫和感覺(jué)異常的發(fā)生率[15]。理論上，所有疝囊應(yīng)盡可能完全剝離，因?yàn)闅埩舻哪冶跁?huì)增加術(shù)后血清腫的發(fā)生。然而對(duì)于一些疝囊大而病程長(zhǎng)的斜疝，疝囊與精索粘連緊密，橫斷疝囊更具優(yōu)勢(shì)。只要遠(yuǎn)端開(kāi)放，近端完全脫離精索，也可完成精索腹壁化[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量及術(shù)后血清腫的發(fā)生率少/低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示橫斷疝囊的手術(shù)方式對(duì)于>5 cm斜疝疝囊患者的治療是安全且有效的。分析原因：對(duì)于大疝囊患者，疝囊與精索、血管之間的接觸面較大且粘連緊密。完全剝離需要?jiǎng)冸x精索和血管。這會(huì)增加手術(shù)難度，增加手術(shù)創(chuàng)傷，難以避免觸及血管，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[17]。疝囊反復(fù)進(jìn)出腹股溝管，與周?chē)M織長(zhǎng)時(shí)間摩擦?xí)鹬車(chē)M織水腫和血管脆弱，完全剝離時(shí)需要觸碰這些水腫組織，也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于斜疝疝囊進(jìn)入腹股溝管后被精索內(nèi)的筋膜和提睪肌包裹，降入陰囊后因被蓋組織粘連，在腹腔鏡下無(wú)法將大的疝囊完全剝離，強(qiáng)行剝離也會(huì)增加血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)[18]。為避免手術(shù)對(duì)精索的過(guò)度損傷，降低術(shù)后血清腫的發(fā)生率，在TAPP疝修補(bǔ)術(shù)中可對(duì)疝囊進(jìn)行橫斷[19]。本研究中，觀察組患者術(shù)后第1天的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示橫斷疝囊的手術(shù)方式可有效緩解患者的術(shù)后疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)腹股溝疝術(shù)后患者可出現(xiàn)慢性疼痛，且疼痛持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)、患者自身機(jī)體反應(yīng)等因素均會(huì)引發(fā)慢性疼痛。疼痛是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)常見(jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)之一。術(shù)中因疝囊與周?chē)M織粘連，手術(shù)難以避免損傷股溝及髂腹下神經(jīng)、周?chē)M織血管等，是引起疼痛的主要原因。本研究中，觀察組患者術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，考慮與橫斷疝囊對(duì)上述血管、神經(jīng)的損傷更小存在一定的關(guān)系。鑒于橫斷疝囊的優(yōu)勢(shì)，推測(cè)其不但可以緩解術(shù)后急性疼痛，而且有助于減輕術(shù)后慢性疼痛[20]。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，疝囊處理方式、病程是TAPP疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的影響因素(均P<0.05)，其中病程≥5年是危險(xiǎn)因素，橫斷疝囊是保護(hù)因素，在病程較長(zhǎng)的患者中，大部分疝囊較大，與精索粘連緊密，術(shù)中強(qiáng)行剝離可引起大出血，增加手術(shù)創(chuàng)傷，是術(shù)后滲液的主要原因。因此，對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者，選擇橫斷疝囊可以有效地減少創(chuàng)傷，盡可能減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，以改善預(yù)后[21-22]。

綜上所述，橫斷疝囊的手術(shù)處理方式可有效降低TAPP疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的發(fā)生率，對(duì)>5 cm斜疝疝囊患者的治療是安全且有效的。病程≥5年是TAPP疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，疝囊處理方式為橫斷疝囊是TAPP疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生的保護(hù)因素，臨床上應(yīng)結(jié)合患者的病程采取安全有效的手術(shù)處理方式。