兒童潰瘍性結(jié)腸炎運(yùn)用MRI評(píng)分法探索疾病活動(dòng)性的臨床價(jià)值

史 旭，林志旭

（1.泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 影像教研室，福建 362010；2.泉州市婦幼保健院 影像科，福建 362002）

據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，兒童炎癥性腸病患病率逐漸上升，已占炎癥性腸病的1/4左右［1］。潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative Colitis，UC）是一種病因不明的炎癥性腸病，病變特點(diǎn)為結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變。此疾病分為活動(dòng)期和緩解期，其病程發(fā)展過(guò)程中需要反復(fù)評(píng)估疾病的活動(dòng)性和并發(fā)癥，以便制定正確的治療方案［2］。兒童UC的病因可能與多種因素有關(guān)，如遺傳、環(huán)境、腸道菌群和自身免疫功能等，與成人患者相比，兒童UC患者臨床癥狀不典型，疾病行為隨著病程產(chǎn)生變化，通常伴發(fā)生長(zhǎng)障礙［5］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化組達(dá)成專家共識(shí)：診斷兒童UC往往需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、組織病理學(xué)檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析。其中，《兒童炎癥性腸病診斷規(guī)范共識(shí)意見》提出的兒童UC疾病活動(dòng)指數(shù) PUCAI（pediatric ulcerative colitis activity idex）是臨床評(píng)估該疾病活動(dòng)性較普遍的方法［2］。本研究將分析MRE聯(lián)合DWI掃描技術(shù)評(píng)價(jià)兒童UC活動(dòng)性較PUCAI評(píng)價(jià)法的符合率，并探索MRI掃描中活動(dòng)期與緩解期具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影像學(xué)征象。

1 臨床資料與方法

1.1 一般材料

本研究納入18例于2019年10月至2021年9月在泉州市婦幼保健院經(jīng)病理、內(nèi)鏡證實(shí)為潰瘍性結(jié)腸炎的兒童患者。上述病例在入院時(shí)均實(shí)施全腹部MRE與DWI掃描，其中男性8例，女性10例，年齡6-14歲；病程12至24個(gè)月，均值為 （11.36±0.57）月。

本研究所有患者均采用1.5T MRI（GE公司SignaHDe 1.5T超導(dǎo)型臨床醫(yī)用磁共振掃描儀）行全腹部MRE與DWI掃描。掃描橫斷面壓脂T2WI（TR：6667 TE：96）、同反向位 T1WI（TR：190 TE：2）、LAVA（TR：5 TE：2）； 冠狀面 2D-FS-FIESTA （TR：5 TE：2）；DWI（水分子彌散成像），將橫斷面 DWI選取 2個(gè)彌散梯度因子（b值），分別為 0、800s/mm2，生成ADC圖，再行T1WI橫斷面、冠狀面、矢狀面掃描。

1.2 方法

1.2.1 技術(shù)方法

對(duì)所有患者完成檢查前的準(zhǔn)備工作，包括清理腸道、充盈腸管、對(duì)比劑的皮試、肌注山莨菪堿（減少腸道蠕動(dòng)）等工作。檢查時(shí)對(duì)患者注入釓貝葡胺注射液行MRE與DWI序列全腹部掃描。所得圖像采用感興趣區(qū)（region of interest，ROI）技術(shù)勾勒病灶近系膜最厚處 （一般直徑大小設(shè)置在3mm-7mm）。統(tǒng)計(jì)每一腸段的病變特征，對(duì)六個(gè)腸段直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸的影像學(xué)特征性征象進(jìn)行總和，由2名主治職稱以上的醫(yī)師綜合評(píng)判兒童UC的疾病活動(dòng)性，當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)，請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，共同商討決定。

1.2.2 評(píng)價(jià)活動(dòng)性指標(biāo)

經(jīng)查閱中外文獻(xiàn)，暫無(wú)兒童UC影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬定MRE與DWI影像學(xué)評(píng)分內(nèi)容見表1。擬訂評(píng)分表總分之和≤4分為緩解期，＞4分為活動(dòng)期。研究腸段分為直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸6段，每一腸段記1分。每種并發(fā)癥記1分，如中毒性巨結(jié)腸、潰瘍穿孔、肛門周圍病變等。

表1 擬訂評(píng)價(jià)兒童潰瘍性結(jié)腸炎的影像學(xué)指標(biāo)

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

借助SPSS25.0軟件分析，所得影像學(xué)計(jì)數(shù)資料使用X2檢驗(yàn)，所得數(shù)據(jù)以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩位醫(yī)師對(duì)兒童UC的MRI征象判定結(jié)果使用Kappa一致性檢驗(yàn)，其中0.21-0.40為一般的一致性，0.41-0.60為中等一致性，0.61-0.80為高度一致性。

2 結(jié)果

2.1 一致性結(jié)果

經(jīng)2名醫(yī)師分析潰瘍性結(jié)腸炎的MRI征象的Kappa值在0.61-0.80范圍內(nèi)，提示對(duì)MRI征象的判定結(jié)果高度一致。

2.2 發(fā)生部位

本研究共收集經(jīng)病理、內(nèi)鏡證實(shí)為潰瘍性結(jié)腸炎18例患者資料，并通過(guò)泉州市婦幼保健院倫理委員會(huì)審核。病理、內(nèi)鏡結(jié)果得出兒童UC發(fā)病部位：1例發(fā)生于全結(jié)腸；8例發(fā)生于乙狀結(jié)腸、直腸；5例發(fā)生于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸；2例發(fā)生于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸；2例僅發(fā)生于降結(jié)腸。

2.3 評(píng)分情況

本研究依據(jù)所得MRI總分＞4分認(rèn)定為潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期，其中有13例患者總分＞4分，其中4＞總分≤8分者11例，總分＞8分者2人。另外5例患者總分≤4分。

2.4 MRI掃描與PUCAI的符合率比較

活動(dòng)性符合率：（a+d）/n*100%=92.86%

陽(yáng)性符合率：a/（a+c）*100%=94.44%

兒童潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)性：MRI與PUCAI結(jié)果對(duì)比（P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單位：例）如表2-3所示。

表2 兒童潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)性

表3 MRI影像征象在活動(dòng)期與緩解期的統(tǒng)計(jì)學(xué)分布

2.5 MRI特征性征象

此例患者女性，12歲，因腹脹、腹痛、腹瀉入院檢查治療，經(jīng)檢查，病變發(fā)生于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。a圖為MRE T2WI壓脂冠狀位：降結(jié)腸箭頭處腸壁呈等或稍高信號(hào)，腸腔稍窄；b圖為DWI序列掃描降結(jié)腸箭頭處彌散受限呈高信號(hào)，腹主動(dòng)脈周邊可見小淋巴結(jié)影；c圖為T1WI增強(qiáng)冠狀位掃描：降結(jié)腸周邊腸系膜血管增生，增強(qiáng)掃描呈梳齒征改變；d圖為T1WI增強(qiáng)橫斷位掃描：降結(jié)腸箭頭處可見腸管壁增厚，增強(qiáng)可見明顯強(qiáng)化（見圖1）。

圖1

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎是一種起病緩慢的結(jié)腸特發(fā)性炎癥病變，病程可為持續(xù)或活動(dòng)期與緩解期交替的慢性過(guò)程［6］。目前兒童潰瘍性結(jié)腸炎的最終治療目標(biāo)為誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，改善患兒生存質(zhì)量，將藥物不良反應(yīng)維持在最低水平［3］。該疾病的組織學(xué)炎癥與細(xì)胞異型增生和結(jié)直腸癌的發(fā)展有關(guān)，可敏感預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展［7］?？紤]組織學(xué)檢查屬于有創(chuàng)性檢查，兒童UC患者如何進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性診斷炎癥發(fā)展情況，是當(dāng)下著重需要考量的問題。

《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識(shí)》指出［2］，PUCAI是兒童炎癥性腸病活動(dòng)性分期的判定標(biāo)準(zhǔn)，在臨床作為兒童UC病情活動(dòng)性判定的常用指標(biāo)使用。 PUCAI＜10分定義為緩解期，PUCAI≥10分定義為活動(dòng)期，其中活動(dòng)期又分為輕、中、重度。臨床相關(guān)研究［8］使用PUCAI作為活動(dòng)性判定標(biāo)準(zhǔn)，以此來(lái)衡量?jī)和瘽冃越Y(jié)腸炎活動(dòng)期與緩解期相關(guān)表達(dá)的差異。本研究使用PUCAI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比MRI影像學(xué)評(píng)分法診斷疾病活動(dòng)性的符合率，得出研究中擬訂的MRI影像評(píng)分法與PUCAI的活動(dòng)性符合率為92.86%。

王笑等（2015）［9］提出 CT 造影掃描診斷緩解期炎癥性腸病容易出現(xiàn)假陰性，考慮主要原因?yàn)椴糠志徑馄诨颊吣c壁未見明顯增厚。本研究中5例處于緩解期的患者有4例腸壁厚度均大于5mm，考慮腸管壁增厚可能與病程長(zhǎng)短有關(guān)。選用MRI掃描不僅可以掃查潰瘍性結(jié)腸炎的病變范圍，亦可對(duì)病情活動(dòng)性進(jìn)行評(píng)估［10］。MRI在炎癥性腸病中年齡較小或者兒童患者的病情長(zhǎng)期隨訪中起到尤為重要的作用［11］。

本研究擬訂的影像征象評(píng)分表中T1WI增強(qiáng)序列、DWI腸壁信號(hào)、ADC信號(hào)這三項(xiàng)在活動(dòng)期與緩解期對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以作為重要的活動(dòng)性評(píng)判指標(biāo)。 Savoye-Collet等（2012）［12］提出腸粘膜強(qiáng)化、DWI高信號(hào)對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的診斷準(zhǔn)確率 100%；王敏等（2012）［11］提出 DWI 序列在評(píng)估潰瘍性結(jié)腸炎的敏感性高，約92.7%，且對(duì)UC的病變范圍的評(píng)估比較可靠。 莊曉曌等（2019）［6］提出的ADC值在鑒別活動(dòng)期與緩解期的ROC曲線下面積為0.748，提示ADC值在疾病分期診斷中體現(xiàn)出的巨大價(jià)值。以上資料均佐證本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論。另外，相關(guān)報(bào)道亦提出MRI在潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)性鑒別中的運(yùn)用。Joanna（2021）［13］提出體素內(nèi)非相干運(yùn)動(dòng)（IVIM）中灌注分?jǐn)?shù)可以區(qū)分潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期與緩解期。Ordas等（2012）［15］運(yùn)用多期對(duì)比增強(qiáng)（DCE-MRI）的腸壁信號(hào)強(qiáng)度與腰大肌信號(hào)強(qiáng)度比值在潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)性鑒別中意義較大，達(dá)峰時(shí)間也為活動(dòng)性的診斷提供一定的診斷價(jià)值。王敏和白人駒（2012）［14］提出平衡穩(wěn)態(tài)自動(dòng)進(jìn)動(dòng)序列可觀察疾病腸管壁全貌，單次繼發(fā)快速自旋回波序列結(jié)合T2WI脂肪抑制序列可用于鑒別潰瘍性結(jié)腸炎的活動(dòng)性，并分析了活動(dòng)期與緩解期腸壁粘膜下層的信號(hào)，活動(dòng)期為粘膜下層的組織水腫，緩解期為腸壁的脂質(zhì)沉積。本研究亦使用平衡穩(wěn)態(tài)自動(dòng)進(jìn)動(dòng)序列，對(duì)兒童UC的發(fā)病腸段有更直觀的全貌分析，同時(shí)在緩解期患者的粘膜下層T2WI脂肪抑制序列亦呈低信號(hào)，與王敏提出的觀點(diǎn)相同。

本研究使用MRE聯(lián)合DWI掃描，考慮兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育特殊時(shí)期，MRI軟組織分辨率高，對(duì)兒童患者無(wú)X線輻射，隨診復(fù)查時(shí)可重復(fù)性較強(qiáng)，對(duì)腸外病變（如梳齒征、淋巴結(jié)增大等）的診斷準(zhǔn)確率較高。綜上因素推論，MRE聯(lián)合DWI掃描可作為兒童潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)病情評(píng)估的較優(yōu)選擇。

本研究的局限性：因兒童潰瘍性結(jié)腸炎收集的病例數(shù)量不多，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)存在偏差，仍需要繼續(xù)擴(kuò)充樣本，進(jìn)行多中心的研究；因兒童UC暫無(wú)統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本研究MRE與DWI評(píng)分表是根據(jù)查閱的中外文獻(xiàn)，由課題組成員共同篩選、商討擬訂，只能作為兒童UC疾病活動(dòng)性的探究，還需進(jìn)一步優(yōu)化評(píng)分表里的細(xì)則。