陳 希,龐海玉,秦春迪,郭元紅,楊愛明,賴雅敏*
(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.消化內(nèi)科, 2.醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心,北京100730;3.黑龍江省第二醫(yī)院 消化內(nèi)科, 黑龍江 哈爾濱 150010; 4.成都市第五人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 四川 成都 611130)
胃癌(gastric cancer)的全球發(fā)病率及病死率均居所有惡性腫瘤的前列[1]。中國胃癌新發(fā)和死亡病例約占全球的42.6%和45.0%[2]。進展期胃癌的5年生存率(<10%)[3]明顯低于早期胃癌(早癌)(>90%)[4-5]。因此,胃癌的早期診斷極為重要。目前中國早癌整體診斷率不足10%[6]。內(nèi)鏡醫(yī)師對早癌識別能力不足是其重要原因之一,因此推廣早癌內(nèi)鏡診斷教學(xué)意義重大。中國現(xiàn)有的早癌培訓(xùn)以講座、進修為主,存在互動少、學(xué)習(xí)效果缺乏反饋等缺陷。近年來,以學(xué)習(xí)金字塔模型理論(learning pyramid model theory)為基礎(chǔ)的教育理念在醫(yī)學(xué)教學(xué)中獲得廣泛認(rèn)可[7-8]。此理論按學(xué)習(xí)效果高低將學(xué)習(xí)分為主動學(xué)習(xí)和被動學(xué)習(xí),提倡以學(xué)生為中心的實踐、討論、教授他人等效果更高的主動學(xué)習(xí)方式[8]。但該理論是否適用于早癌內(nèi)鏡診斷教學(xué)仍然缺乏研究支持。
本研究設(shè)計了一種以學(xué)習(xí)金字塔模型理論為基礎(chǔ)的半浸入式(semi-immersion teaching training)早癌培訓(xùn)方法。讓學(xué)員在理論培訓(xùn)后,繼續(xù)參與放大胃鏡的檢查全過程,并與老師充分討論、互動等,使其大部分時間半浸入在培訓(xùn)內(nèi)容中。期待此方法能有效提高學(xué)員內(nèi)鏡下識別早癌能力。
本研究隨機選取2019年6月至11月在北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心進修的30名消化內(nèi)鏡檢查醫(yī)師作為培訓(xùn)學(xué)員。所有培訓(xùn)學(xué)員均自愿報名并承諾完成所有培訓(xùn)課程。其既往消化內(nèi)鏡經(jīng)驗,包括既往胃鏡檢查例數(shù)、既往放大胃鏡的檢查例數(shù)、既往早期胃癌知識培訓(xùn)課時數(shù)都被納入研究內(nèi)容。
1.2.1 學(xué)生的分組
1.2.1.1 按既往操作胃鏡例數(shù)分組:<500例=低經(jīng)驗組(low experience in endoscopy,LE)、≥500例=高經(jīng)驗組(high experience in endoscopy,HE)。
1.2.1.2 按既往是否進行過放大胃鏡操作分組:否=無經(jīng)驗組(NM,no experience in magnifying endoscopy)、是=有經(jīng)驗組(HM,have experience in magnifying endoscopy)。
1.2.1.3 按既往是否參加過早期胃癌培訓(xùn)分組:否=無經(jīng)驗組(no experience in early gastric cancer training,NT)、是=有經(jīng)驗組(have experience in early gastric cancer training,HT)。
1.2.2 培訓(xùn)方法:采用的教學(xué)法包含了講座、讀書、床旁培訓(xùn)、翻轉(zhuǎn)課堂(小組討論)和測試共5種教學(xué)活動。所有學(xué)員均首先進行一次時長為60 min的單次課堂理論授課(理論課)。然后再連續(xù)進行為期4周,結(jié)合床旁培訓(xùn)、讀書、翻轉(zhuǎn)課堂多種教學(xué)方式的半浸入式培訓(xùn)。 數(shù)名早期胃癌知識豐富、有長期(5年以上)進行早期胃癌篩查工作經(jīng)歷的醫(yī)師制作課件, 一名10年以上放大內(nèi)鏡操作經(jīng)驗醫(yī)師作為課堂培訓(xùn)及床旁培訓(xùn)講師。培訓(xùn)內(nèi)鏡均選用Olympus GIF-H260Z胃鏡。培訓(xùn)過程均取得培訓(xùn)學(xué)員的知情同意。
1.2.3 測試及觀察指標(biāo):采用不記名問卷方式進行早期胃癌識別能力測試,培訓(xùn)前、理論課后及培訓(xùn)4周后各進行1次。收集測試結(jié)果,分別計算其正確率。
培訓(xùn)前、理論課后和培訓(xùn)4周后測試正確率分別為44.58%±16.39%、48.54%±16.95%和68.75%±12.06%;3組正確率逐漸升高(F=39.542,P<0.001);分別比較時,培訓(xùn)4周后測試正確率高于培訓(xùn)前及理論課后(P<0.001),理論課后測試正確率高于培訓(xùn)前(P<0.05)。
根據(jù)分組情況分別進行分組效應(yīng)與培訓(xùn)效應(yīng)對測試正確率的影響分析(表2)。按既往胃鏡例數(shù)分組時,培訓(xùn)前及理論課后,高經(jīng)驗組(HE)測試正確率均高于低經(jīng)驗組(LE)(P<0.01),培訓(xùn)4周后兩組測試正確率相當(dāng);隨著培訓(xùn)時間的延長,測試正確率逐漸升高(P<0.001);且分組與培訓(xùn)時間間存在交互作用(P<0.001),理論課后低經(jīng)驗組(LE)正確率提高更快、幅度更大(圖1)。按既往是否進行過放大胃鏡操作或既往是否參加過早期胃癌培訓(xùn)分組時,測試正確率僅隨培訓(xùn)時間的延長逐漸升高(P<0.001)。
表3為3種既往經(jīng)驗的描述數(shù)據(jù)。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn):僅有既往操作胃鏡例數(shù)與培訓(xùn)前、理論課后測試正確率均呈正相關(guān)(r=0.668,P<0.001;r=0.581,P<0.01)(表4)。
消化內(nèi)鏡檢查及活檢是目前早期胃癌(早癌)診斷的最重要手段[6]。早癌的內(nèi)鏡下診斷需要相當(dāng)長的經(jīng)驗積累[9]。我國基層內(nèi)鏡醫(yī)生內(nèi)鏡下識別早癌能力不足、水平參差不齊[10],推行高效規(guī)范的早癌培訓(xùn)具有重要的臨床意義。 有學(xué)者提出多種提高內(nèi)鏡下識別早癌能力的方法[10-11],如互聯(lián)網(wǎng)課程、使用內(nèi)鏡輔助學(xué)習(xí)設(shè)備等,但均存在推廣應(yīng)用的困難。本研究為推廣早癌技術(shù)摸索出一種高效可推廣的教學(xué)模式。
首先,該模式能顯著提高學(xué)員內(nèi)鏡下早癌的正確識別率。從正確率看該教學(xué)模式的成績顯著高于培訓(xùn)前,也高于單次理論課培訓(xùn)。以往早癌培訓(xùn)方法以學(xué)術(shù)講課及進修為主, 其普遍存在的研究缺陷在于:授課與實踐脫節(jié),教學(xué)互動少,學(xué)生積極性難以得到充分調(diào)動;學(xué)習(xí)效果缺乏反饋,不利于教學(xué)改進。本讓培訓(xùn)學(xué)員通過觀摩操作和床邊診斷的方法,可以獲得近似于“手把手教學(xué)”的體驗,獲得識別能力的顯著提高,這與國外研究相一致[12]。
表1 按不同依據(jù)分組后各組正確率Table 1 Correct rate of each group after
表2 各分組效應(yīng)及培訓(xùn)效應(yīng)的分析Table 2 Analysis of grouping effect and training effect
圖1 按既往胃鏡例數(shù)分組后測試正確率比較Fig 1 Comparison of test accuracy after grouping by the number of previous gastroscopes
表3 既往不同經(jīng)驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計描述
表4 不同經(jīng)驗與3次測試正確率的相關(guān)性分析
其次,準(zhǔn)入門檻低,培訓(xùn)學(xué)員的內(nèi)鏡基礎(chǔ)不影響培訓(xùn)結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn),學(xué)員既往的胃鏡例數(shù),是否少量接觸過放大內(nèi)鏡,是否接觸過早癌相關(guān)知識等經(jīng)驗,并不影響培訓(xùn)成績,提示該教學(xué)方法可推廣用于廣大基層內(nèi)鏡醫(yī)生。同時也說明, 具有針對性的培訓(xùn)可以更高效提高學(xué)員的識別早癌能力。
本研究的局限性在于樣本量較小,結(jié)論的外推性有待更大樣本量研究證實。此外研究設(shè)計的遠(yuǎn)期效果不清。隨時間的延長,培訓(xùn)學(xué)員的識別早癌能力能否保持及相關(guān)影響因素尚有待隨訪。
綜上所述,本研究結(jié)果顯示,通過為期4周以學(xué)習(xí)金字塔模型理論為基礎(chǔ)的半浸入式理論加實踐操作培訓(xùn),可以提高內(nèi)鏡醫(yī)生的識別早癌能力。雖然既往胃鏡檢查經(jīng)驗可以影響內(nèi)鏡醫(yī)生的識別早癌能力,但經(jīng)過此種半浸入式培訓(xùn)后,無論既往經(jīng)驗如何,均能在短期內(nèi)達(dá)到相似的早癌識別水平。
本研究認(rèn)為以學(xué)習(xí)金字塔模型理論為基礎(chǔ)的短期半浸入式教學(xué)培訓(xùn)方案有望為內(nèi)鏡醫(yī)生識別早癌能力的提高提供一種簡單快速的培訓(xùn)方式,期待能通過更大樣本的多中心研究來評估此培訓(xùn)方式的近期及遠(yuǎn)期效果。